de geheimen van het verouderde brein. · • vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8% • vaker...
Post on 11-Jul-2020
4 Views
Preview:
TRANSCRIPT
3-2-2017
1
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Snappercursus Schiermonnikoog
Februari 2017
Froukje Woudstra, Internist
ouderengeneeskunde
Frailty/kwetsbaarheid
Delier
Advanced care
planning
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Het zorgnetwerk van ons allemaal
J.polder, RIVM
Naar leeftijd
Percentage in totaal
RIVM
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Resterende levensverwachting (CBS)
Het zorgnetwerk van ons allemaal
3-2-2017
2
Het zorgnetwerk van ons allemaal Het zorgnetwerk van ons allemaal
Veranderingen Verhouding ouderen / beroepsbevolking
Toenemend aantal ouderen met (functionele) beperkingen, ziekten
Toenemende afhankelijkheid van informele en professionele zorg.
Minder geld voor gezondheidszorg
Effectiviteit en efficiency
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Fit Frail
Heterogeniteit
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• De meeste ouderen zijn druk en actief.
• Tijdens ouder worden ontstaat minder goed kunnen aanpassen aan
veranderingen.
• Geleidelijk proces.
• Aanvankelijk alleen zichtbaar bij extreme veranderingen.
• Later toename luxerende factoren.
Algemeen
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Afname fysiologische vermogens van een aantal orgaansystemen tegelijk.
• Grote variatie in bedoeling met frailty
• Kwetsbare ouderen zijn gevoeliger voor nadelige effecten van ziekte en
voor schadelijke effecten van medisch handelen.
• Kwetsbare ouderen hebben een verhoogd risico op complicaties zoals
delier, ondervoeding en immobiliteit.
• Bij 30-60 % na deze complicaties blijvend functieverlies.
Frailty/kwetsbaarheid
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Beloop van functioneren ouderen
Buurman e.a. NTVG 2015
3-2-2017
3
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Tussen 22 en 47% van de ouderen ervaart functieverlies in het ziekenhuis.
• Aard van de geriatrische problemen.
• Aard van de acute ziekte en medicatie.
• Revalidatie en herstel na ziekenhuisopname.
• Niet modificeerbare factoren.
• Zorg tijdens ziekenhuisopname.
Functieverlies in het ziekenhuis
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Gemiddeld lopen opgenomen patiënten 4-7 minuten per dag.
• Bedrust is desastreus voor ouderen.
• Gezonde ouderen die 10 dagen op bed werden gelegd en goede voeding
kregen, verloren 10-15% van hun spiermassa
Zorg tijdens ziekenhuisopname
Zisberg e.a J Am Geriatr Soc. 2011
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Spiermassa verminderd 3-5% per jaar
• Op 80 jaar is spiermassa met 45 % gedaald
• Krachtsverlies tussen 50 en 70 jaar is 15% per 10 jaar
• Krachtsverlies >70 jaar is tot 30% per 10 jaar.
Spiermassa en krachtsverlies
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Baat bewegingsprogramma’s
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Nationaal programma ouderenzorg
• VMS bundel kwetsbare ouderen
• Richtlijn CGA, NVKG
• Toenemende mate onderzoeken bij “frail elderly”
• TAVI
• Dialyse
• Colonchirurgie
• Heupfracturen
Toenemende aandacht voor kwetsbare
ouderen.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Fried criteria
• Frailty index van Rockwood e.a.
• Allerlei initiatieven van huisartsen: Easycare (beter oud, regio Nijmegen).
Samen oud: vanuit UMCG, Oost Groningen. Emmen
• Groningen Frailty indicator
• VMS (ziekenhuizen)
• KATZ
• Loopsnelheid
• Handknijpkracht
Diverse methoden vaststellen
kwetsbaarheid
3-2-2017
4
Het zorgnetwerk van ons allemaal
De Fried criteria. 3 of meer = frailty
Fried e.a. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Rockwood criteria
Het zorgnetwerk van ons allemaal
GFI => 4 is kwetsbaar
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Afgenomen bij alle opgenomen patiënten van 70 jaar en ouder.
• Doel: herkennen van patiënten met verhoogd risico op: delier, vallen,
ondervoeding en fysieke beperkingen. Dit om verder functieverlies tijdens
de opname te voorkomen met gerichte interventies.
• Per item worden vragen gesteld door de verpleegkundige.
• Voor ondervoeding MUST of SNAQ afnemen.
• Functiebeperking: KATZ ADL 6
VMS kwetsbare ouderen
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Vallen
• Ziekenhuis en verpleeghuisopname
• Sterfte
• Ontstaan nieuwe beperkingen
• Betere voorspeller van sterfte dan leefijd (?)
• Hoger risico op bijwerkingen bij oncologische behandelingen.
• Hoger risico op post operatieve complicaties.
• Hoger risico op dementie.
Bij kwetsbaarheid toegenomen risico op:
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Behandelplan
• Multidisciplinaire aanpak
• Denk aan: aangepast stadiëringsondezoek bij oncologie en eventueel
aangepaste doseringen chemotherapie.
• Meer alertheid op post operatief delier
• Valpreventie
• Preventieve acties:
• Verbetering voedingstoestand
• Vroegtijdig mobiliseren.
• Geriatrische consultatie
• Betere keuzes
Nut van diagnose kwetsbaarheid
3-2-2017
5
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Verschillende definities.
• Staat niet gelijk aan multimorbiditeit.
• Is niet gelijk aan hoge leeftijd.
• Vóórkomen neemt wel toe met de leeftijd.
Dus:Frailty/ Kwetsbaarheid
NTVG 2009
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Ouderen verschillen onderling sterk.
• Geen monocausaal medisch model bij kwetsbare ouderen.
• Vermindering van lichaamsgewicht, spierkracht, mobiliteit, cognitie, sociale
actieradius en stemming op hoge leeftijd zijn alarmsymptomen.
• Behandel kwetsbare ouderen multidisciplinair en waar mogelijk individuele
aanpassing van de relevante ziektegerichte richtlijnen.
• Er is niet 1 oorzaak voor het ontstaan van frailty.
• Grote verschillen in klinisch syndroom.
• De huidige ziekenhuiszorg is hoog specialistisch en op technologie gericht
en past slecht bij kwetsbare ouderen.
• Intuïtie/klinische blik blijft belangrijk!
Leerpunten
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Groot deel van de ouderen is niet kwetsbaar !
Jan Terlouw 86 jaar
Paus Franciscus 80 jaar
Bernard Haitink 87 jaar
Ellen Vogel 89 jaar
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Delier letterlijk: de weg kwijt
Het zorgnetwerk van ons allemaal
DSM V criteria voor een delier
• 1. Aandacht en oriëntatie probleem. Bewustzijnsstoornis (DSM IV)
• 2. In korte tijd ontstaan (uren tot dagen) en fluctuerend
• 3. Verandering in cognitieve domeinen (geheugen, orientatie, taal, waarneming) die niet door iets anders is te verklaren
• 4. De stoornis is niet het gevolg van bijv. een coma.
• 5. Het is altijd een gevolg van een lichamelijke ziekte, een middel/medicament of juist onttrekking daarvan of een combinatie van meerdere oorzaken.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Mogelijke bijkomende kenmerken: stoornissen in
psychomotoriek (hypo-actief, hyperactief, verkorte
slaapduur, emotionele verschijnselen zoals angst,
depressieve kenmerken, euforie
3-2-2017
6
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Prevalentie/incidentie
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Acute opnames ouderen op de afdeling interne geneeskunde occurance
rate 29%
• Heupfractuur bij ouderen, incidentie 37%
Nederlands onderzoek 2007
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Risicofactoren
Bewijslast voor:
Leeftijd > 65 jaar (continue variabele) Met name leeftijd >80 jaar.
Cognitieve stoornissen / dementie
(heup)Fractuur bij opname
Visusstoornissen
Ernst van de ziekte (continue variabele)
Infectie
Fixatie (!)
Onzeker: comorbiditeit (>3), gehoorsstoornissen,
polyfarmacie (>3), mannelijk geslacht, depressie,
immobilisatie
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Kwetsbaarheid
en uitlokkende factoren
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Symptomen niet altijd even goed herkenbaar.
• Verschil tussen hypo-actief/ ‘stil’ delier en geagiteerd delier.
• Expliciet vragen naar desoriëntatie.
• Expliciet vragen naar hallucinaties (vinden mensen niet raar!)
• Observaties van verpleegkundigen. (rapportage nachtdienst!)
• DOS score
• CAM/ CAM ICU
• Bevestig als arts de diagnose delier dmv
DSM criteria.
Herkenning in de praktijk
Het zorgnetwerk van ons allemaal
DOS scorelijst
3-2-2017
7
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Differentiaal diagnose bij delier.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Suggesties uit de zaal.
Onderzoek naar onderliggende oorzaken.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Op interne afdeling vaak de reden van opname, bijvoorbeeld infectie.
• Bij nieuw delier tijdens opname:
• Nieuwe infectie
• Elektrolytstoornissen.
• Dehydratie
• Uitlokkende medicatie
• Onttrekking van alcohol/ medicatie of drugs.
• Blaasretentie
• Obstipatie
• Wisseling van kamer/ onrust op kamer
• Etc.
Onderzoek naar de onderliggende oorzaak.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Middelen met sterk anticholinerge werking zoals oxybutinine en amitriptyline
• Pijnstillers: morfinepreparaten. Tramadol! (denk ook aan zaldiar)
• Dopamine agonisten.
• Benzodiazepines
• Corticosteroïden (met name bij eerste gebruik/hoge dosering)
• Digoxine
Uitlokkende medicatie
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• 1. behandelen van en zoeken naar onderliggende oorzaak!
• 2. optimaliseren van communicatie met patiënten en naaste en
optimaliseren van oriëntatie
• 3. zorgen voor een gepaste veilige zorgomgeving
Behandeling delier= basiszorg
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Delier is in principe reversibel
• Zoek naar behandelbare oorzaken.
• Niet alle oorzaken zijn behandelbaar.
• Soms zijn er redenen om niet alle behandelbare oorzaken te behandelen.
• Behandeling van meerdere ‘kleine’ oorzaken kan een delier doen opklaren.
Behandeling onderliggende oorzaak
3-2-2017
8
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Oriëntatiebevordering. Goede verlichting. Duidelijke bewegwijzering. Klok,
kalender.
• Bril op/ gehoorapparaat in (met batterijen).
• Rustige/ kalme benadering. Herhaalde uitleg.
• Een of twee persoonskamer.
• Rooming in bespreken.
• Zorgen voor een goed dag/nachtritme. Zo mogelijk overdag activeren!
• Zorgen voor voldoende eten en drinken.
• Etc
• JAMA Internal Medicine. 2 februari 2015
• Meta-analyse 4267 patiënten, 14 studies
• In interventiegroep 53% minder delier en 62% minder valincidenten.
Verpleegkundige maatregelen
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Regelmatig/ dagelijkse visite door arts.
• Aandacht voor diurese en defecatie.
• Beschermende maatregelen afspreken (optiscan/ matras op de vloer)
• Snel mobiliseren.
• Fysiotherapeut laten beoordelen of een patiënt veilig mobiliseert.
• Vermijden van onnodige infusen, catheters en drains.
• Vermijden van fixeren.
• Medicatie review. Zitten er medicamenten bij die gestopt dienen te worden?
• Duidelijke communicatie met naasten/ familie.
• Laagdrempelig consult diëtist.
Niet medicamenteuze behandeling
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Symptomatische medicamenteuze
behandeling
• Medicamenteuze behandeling alleen als niet medicamenteuze
interventies niet werkzaam zijn of bij agitatie en psychotische
symptomen
• Haloperidol (Haldol) 2 dd 1 mg., zo nodig op te hogen tot 2 dd 2 mgr
• + Temazepam 10 mg om 22 uur
• Bij hevige onrust Haloperidol 2,5 mgr. i.m. of Oxazepam 10 mgr. per os. of
Lorazepam 1 mgr. i.m of i.v
• Herhaal medicatie als er na één uur geen effect is opgetreden
• In principe geen evidence voor preventieve behandeling met antipsychotica.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Patiënten met M. Parkinson
• Bekend met parkinson plus syndromen, zoals Lewy body dementie/ PSP
• Patiënten met vasculair parkinsonisme
• Eerdere extra piramidale bijwerkingen op haloperidol.
Contra indicaties haloperidol
Haldol
Toevoeging lorazepam
Voorbeeld stroomschema medicatie bij niet-complex delier
Richtlijn delier NVKG 2014
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Bij patiënten met M. Parkinson (of zelf behandelen in overleg met
neuroloog). Eerste keus is dan atypische antipsychotica als clozapine of
olanzapine. Aanpassen anti parkinson medicatie.
• Bij patiënten bekend met Lewy body dementie.
• Bij patiënten met een complex delier.
• Eventueel preventief bij geplande opname/ behandeling (bijvoorbeeld bij
oncologie patiënten) bij patiënten met een verhoogd risico of eerder
doorgemaakt delier.
• In alle gevallen waarin u twijfelt.
Wanneer consult geriater of internist
ouderengeneeskunde?
3-2-2017
9
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Gevolgen delier
• Gecompliceerde opname
• Valgevaar
• Verlengde opname duur: 2 a 5 dg.
• Ontslagbestemming?
• Schaamte/angst
• PTSS: post traumatisch stress stoornis
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Prognose
• Vaker verpleeghuisopname 33% versus 11%
• Vaker dementie na 4 jr. 62% versus 8%
• Vaker overleden na bijna 2 jr 38% versus 27,5%
• JAMA 2010 gecorrigeerd voor leeftijd, co-morbidideit, ernst vd ziekte, wel of
niet al dementie.
• Vergeet niet het delier te vermelden in de ontslagbrief naar de huisarts en
toe te voegen aan de voorgeschiedenis.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Aanrader: KNMG online cursus kwetsbare ouderen.
• Hierbij veel aandacht voor:
• Kwetsbaarheid
• Delier
• Polyfarmacie
Vragen?
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Extra dia’s
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Vraag 16
• Kwetsbare oudere patiënten met polyfarmacie hebben een beperkte
levensverwachting.
• Welk gegeven uit de anamnese van de patiënt speelt bij hen meer dan bij
andere patiënten een rol bij het voorschrijven van een nieuw
geneesmiddel?
• a. Behandeldoel
• b. Geneesmiddelallergie
• c. Intoxicaties
• d. Therapietrouw
Vragen kennistoets
Het zorgnetwerk van ons allemaal
A. Behandeldoel
3-2-2017
10
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Bij oudere patiënten die veel verschillende medicijnen gebruiken komen
interacties regelmatig en op diverse niveaus voor.
• Welke combinatie van medicatie geeft interactie op receptor-niveau?
• a. Acenocoumarol en miconazol
• b. Lithium en NSAID’s
• c. Metoclopramide en levodopa/carbidopa
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Acenocoumarol wordt voornamelijk gemetaboliseerd door CYP2C9
• De werking van vitamine K-antagonisten kan daarnaast worden versterkt
door o.a. capecitabine, 5-fluoro-uracil, heparine, LMWH, cefalosporinen van
de derde generatie en cefamandol, thyroïdhormonen, allopurinol, danazol,
disulfiram, anabole/androgene steroïden, remmers van CYP2C9 (zoals
amiodaron, azoolantimycotica (miconazol vermijden, ook
uitwendig/oromucosaal gebruik),
• B. Gebruik NSAID’s vermindert de renale klaring van lithium. Verhoogde
kans op intoxicaties.
• C. Metoclopramide is dopamine antagonist. Werking levodopa vermindert.
A. Acenocoumarol en miconazol
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Een vrouw van 85 jaar woont zelfstandig en onderneemt al haar hele leven
veel. Dit doet ze ook nu nog, ondanks dat ze snel vermoeid is en met
rollator maar langzaam vooruit komt. Ze eet goed en valt niet af.
• Zij is
• a. Vitaal
• b. Niet kwetsbaar
• c. Matig kwetsbaar
• d. Erg kwetsbaar
•
Het zorgnetwerk van ons allemaal
C. Matig kwetsbaar
• Met deze gegevens slechts twee Fried criteria, dus antwoord B niet
kwetsbaar zou ook kunnen.
• Geen gegevens over kracht, maar langzaam vooruit komen met rollator en
snel vermoeid...
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Een heer van 85 ziet er uit als een 75 jarige; hij heeft verder alleen een
milde diabetes mellitus, hoort minder goed en heef en geruis in zijn linker
oor. Zijn bloeddruk is 155/85.
•
• Welke evidence based bloeddruk behandeling streeft u na?
•
• a. RR streefwaarde 120/75 volgens de Sprint studie
• b. RR streefwaard 130/80 volgens de ACCORD studie
• c. RR streefwaarde 140/80 volgens de NHANES studie
• d. RR streefwaarde 145/80 volgens de HYVET studie
•
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• ACCORD: Conclusions
• In patients with type 2 diabetes at high risk for cardiovascular events,
targeting a systolic blood pressure of less than 120 mm Hg, as compared
with less than 140 mm Hg, did not reduce the rate of a composite outcome
of fatal and nonfatal major cardiovascular events. (ClinicalTrials.gov
number, NCT00000620.)
• A en B vallen dus af
• HYVET: 80+The angiotensin-converting–enzyme inhibitor perindopril (2 or 4
mg), or matching placebo, was added if necessary to achieve the target
blood pressure of 150/80 mm Hg. The primary end point was fatal or
nonfatal stroke. a 39% reduction in the rate of death from stroke (95% CI, 1
to 62; P=0.05), a 21% reduction in the rate of death from any cause (95%
CI, 4 to 35; P=0.02), a 23% reduction in the rate of death from
cardiovascular causes (95% CI, −1 to 40; P=0.06), and a 64% reduction in
the rate of heart failure (95% CI, 42 to 78; P<0.001). Fewer serious adverse
events were reported in the active-treatment group (358, vs. 448 in the
placebo group; P=0.001).
D HYVET
3-2-2017
11
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Bij multimorbiditeit is de effectiviteit van sommige medicamenten
verminderd.
• Welk geneesmiddel geeft geen reductie van mortaliteit bij aanwezigheid van
cardiovasculaire comorbiditeit (hartfalen, boezemfibrilleren, ischemisch
hartlijden en eerdere thormbo-embolische processen):
• a. Betablokker
• b. Calcium antagonist
• c. Metformine
• d. RAAS blokker
•
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Stoornis van globale corticale functie (EEG veranderingen met vertraging)
• Acetylcholine
• Somatostatine, endorfines,serotonine, noradrenaline, GABA veranderingen
in liquor
• Cytokines
Pathogenese
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Medicatie en ouder worden 3
• Evenwicht en risico op vallen: betrokken zijn visus, proprioceptie, spieren.
Complex systeem. Invloed hebben: middelen met sederende of
orthostatische effecten, beïnvloeding extrapiramidale systeem.
• Cerebrale functies. Verminderde reserve door afname van het aantal
neuronen en receptoren. Mn cholinerge transmissie.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Centrale rol voor acetylcholine
• Acetylcholine. Belangrijk neurotransmitter in perifeer en centraal
zenuwstelsel.
• Functie: opwinding en aandacht. Werkt op het autonome zenuwstelsel.
• Bij M. Alzheimer: aangetoond significant minder Ach in nucleus caudatus en
de cortex.
• Anticholinesterase zorgt voor een vermindering van beschikbaar
acetylcholine, door competatieve binding aan de receptor.
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Normale situatie
3-2-2017
12
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Verminderd aanbod Ach bij M. Alzheimer
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Anticholinerge medicatie blokkeert de receptor voor acetylcholine
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Slaperigheid
• Droge mond
• Droge ogen
• Obstipatie
• Visusstoornissen (wazig zien)
• Urineretentie
• Verwardheid
Anticholinerge effecten/bijwerkingen van
medicatie
Het zorgnetwerk van ons allemaal
Sterk anticholinerge medicatie: de
belangrijksten
• Antihistaminica: promethazine
• Antiparkinson middelen: biperideen
• Antipsychotica: clozapine, olanzapine
• Antispasmodica: atropine, oxybutinine
• TCA’s: amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline
• Anti epileptica: carbamazepine
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• Opiaten
• Metoprolol
• Digoxine
• Nifedipine
• Isosorbide
• Triamtereen
• Furosemide
• Diltiazem
• Captopril
• Haloperidol
• Enz.
Zwakker anticholinerg effect: de
belangrijksten om te onthouden
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• 10.9% van de opgenomen ouderen wordt binnen 1 maand ongepland
heropgenomen.
• Ouderen met dyspnoe hoogste risico heropname
• Bij heropname verhoogd mortaliteitsrisico
• Kwetsbare ouderen verdienen extra aandacht bij transitie uit het ziekenhuis
• Interventieonderzoek met preventieve maatregelen is gewenst.
Heropnames bij ouderen
3-2-2017
13
Het zorgnetwerk van ons allemaal
• NHANES: groep gedefinieerd als > 60 jaar
top related