de la théorie a kolivras, n cogels, d moens, s tas · european guideline on chronic pruritus acta...
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Le pruritDe la théorie...
A Kolivras, N Cogels, D Moens, S Tas
Introduction
Motif de consultation fréquent mais double problème:
• Pour le patient: retentissement sur la vie sociale
• Pour le médecin: car parfois signe d’appel pour des pathologies
nombres de nature et de gravité variablesnombres de nature et de gravité variables
Prise en charge du prurit
Anamnèse et
Origine déterminée
Affection cutanée
Affection systémique
PruritAnamnèse et
examen clinique
Origine non-déterminée
Prise de sangExamens
complémentairesOrigine
déterminée
Affection cutanée
Affection systémique
Origine psychogène
Evaluation d’un prurit
Cause dermatologique ou
maladie systémique sous jacente ?
1.Anamnèse1.Anamnèse
2.Examen Clinique
3.Examens complémentaires
Anamnèse
1. Décrire le prurit
2. Antécédents personnels et familiaux2. Antécédents personnels et familiaux
3. Mode de vie
Décrire le prurit: questions à poser Message
Localisé ou généralisé? Aspect localisé contre une origine systémique
Unilatéral ou bilatéral ? Unilatéral:
1.Absence lésions cutanées: origine neurogène
2.Présence lésions cutanées: affection cutanée
Apparition rapide et aigue (depuis quelques jours) ou
chronique et progressive?
Apparition rapide et aigue contre une origine systémique
Continu ou intermittent? Cyclique? Saisonnier ? Particulièrement utile dans origine allergique
Interfère avec activités, hobbies? Particulièrement utile dans origine allergique
Facteurs exacerbants? Exercice: urticaire cholinergique
Pression, frottements, modifications température: urticaire
physique, mastocytosephysique, mastocytose
Prédominance nocturne?
1. Absence manifestations systémiques
2. Avec manifestations systémiques: Fièvre, frissons,
transpiration
1.Gale
2.Lymphome Hodgkin (prurit peut précéder lymphome 5
ans!)
Prurit induit par refroidissement après douche/bain ou après
contact avec eau
1. Polycythemie essentielle
2. Prurit aquagénique: syndrome myélodysplasique,
syndrome myéloprolifératif
Prurit interfère avec le sommeil? Prurit psychogène rarement interfère avec sommeil
Nature prurit? Décharge électrique, hyperesthésie, paresthésie: origine
neurologique
Discours délirant: origine psychiatrique
Prise de médicaments Origine médicamenteuse
Antécédents patient
1. Antécédents personnels
• Prise de médicaments
• Produits locaux utilisés
• Allergies
• Atopie: eczéma atopique, asthme, rhinite et conjonctivite allergiques
• Eczéma de contact allergique• Eczéma de contact allergique
• Antécédents médicaux: Affection thyroïdienne, hépatique, rénale, hématologique
2. Antécédents familiaux
• Atopie
• Affections cutanées à susceptibilité familiale: psoriasis
• Affections héréditaires et génodermatoses
Mode de vie
• Profession
• Hobbies
• Sexualité
• Habitudes hygiène et bains• Habitudes hygiène et bains
• Animaux
• Voyages
• Rituels religieux
Rechercher un contexte de contagiosité
• Devant tout prurit demander si l’entourage du malade présente les
mêmes symptômes
• Orientant vers une cause infectieuse
• Prurit du partenaire : gale
• Pédiculoses et oxyuroses se propageant dans les collectivités
Examen clinique
1. Dermatologique
a. Examiner peau, ongles, scalp, muqueuses
b. Décrire lésions primaires et secondairesb. Décrire lésions primaires et secondaires
c. Rechercher des signes de carence martiale: chute
de cheveux, pâleur
2. Général: T°, ganglions, foie, rate
Examen clinique
Examen clinique Message
1. Lésions cutanées primaires Affection cutanée (voir tableau)
2. Lésions cutanées secondaires
Excoriations
Lichenification
Ulcération
Impetiginisation
Grattage
Grattage chronique
Grattage, origine psychogène? Pathomimie?
SurinfectionImpetiginisation Surinfection
Disposition linéaire Prurigo: piqures arthropodes (regroupés 2-3)
Ulcérations: Pathomimie
Localisation prurigo (papules excoriées) Dos supérieur: pédiculose cuir chevelu
Disséminée: pédiculose vêtements
Pubis: pédiculose inguinale (morpions)
Avant bras et jambes: atopie
Excoriations grattage
Excoriations et ulcérations
Lichenification
Lichenification avec excoriations grattage
Ulcération (pathomimie)
Impetiginisation
Etiologies du prurit
1. Dermatoses prurigineuses
2. Origine systémique
3. Origine médicamenteuse 3. Origine médicamenteuse
4. Origine neurogène
5. Origine psychogène
Dermatoses prurigineuses
DERMATOSES INFLAMMATOIRES
FREQUENTES
• Psoriasis
• Dermatite atopique
• Eczéma de contact
INFECTIONS ET INFESTATIONS
• Mycoses
• Folliculite
GENODERMATOSES
• Maladie de Darier
• Hailey-Hailey
• Ichtyoses
PATHOLOGIES BULLEUSES
• Pemphigoidebulleuse
• Dermatite
DERMATOSES DE LA GROSSESSE
• Dermatosepolymorphegrossese• Eczéma de contact
• Eczémadishydrosique
• Eczéma séborrhéique
• Urticaire
• Prurigo nodulaire
• Mastocytose
• Lichen plan
• Lucites
• Folliculite
• Impétigo
• Varicelle
• Pédiculose
• Gale
• Piqûre d’insecte
• Larva Migrans
• Ichtyoses • Dermatiteherpétiforme
grossese
• Pemphigoïde de la grossesse
• Eczéma atopique de la grossesse
• Cholestasegravidique
Psoriasis
Psoriasis
Eczéma atopique
Dermatite atopique
Eczéma séborrhéique
Eczéma dishydrosique
Urticaire et angioedème
Prurigo
Lichen plan
Lucite polymorphe
Tinea corporis
Folliculite
Impétigo
Varicelle
Gale
Gale
Signe du deltaplane
Gale
• 4-6 semaines après infestation
• Lésions cutanées
• Spécifiques: sillons, vésicules perlées
• Non spécifiques: excoriations et grattage, eczématisation, prurigo
• Ne pas chercher signes pathognomiques chez sujet propre
• Anamnèse : 3 questions
1. Prédominance nocturne
2. Tête épargnée
3. Contexte familial
Pediculose
Larva migrans
Ichthyoses
Pemphigoïde bulleuse
Dermatite herpétiforme
Eruption polymorphe grossesse
Pemphigoïde bulleuse grossesse
Prurit et médecine interne
Troubles endocriniens et métaboliques
• IRC
• Maladies hépatiques avec ou sans choléstase
• Carence en fer
• Dysthyroidies
Hyper PTH
Maladies Infectieuses
HIV
Hépatites virales
Parasitoses
Hémopathies
Lymphome hodgkinin
Mycosis fungoides• Hyper PTH
• Calcémie � ou �
• Diabète
Mycosis fungoides
LLC
Gammapathie monoclonale (MM et MGUS)
Maladie de Vaquez
Thrombocythèmie essentielle
Néoplasies
Tumeurs solides col utérus, prostate, colon
Médicaments
Attention: prurit induit par contact avec l’eau ! Polycythemie essentielle
Lymphome Hodgkin
Mastocytose
Syndrome hyperéosinophilique
Hemochromatose
Sarcoidose (douches chaudes)
Aquagenique:Aquagenique:
Syndrome myélodysplasique: thrombocythèmie essentielle
Syndrome myéloprolifératif
Urticaire
Induit par froid
Cholinergique (eau chaude)
Aquagénique
Prurit aquagénique du patient âgé (xérose cutanée)
Médicaments associés avec un prurit
Par cholestase Par dégranulation mastocytes Mécanisme inconnu
Oestrogènes
Captopril
Erythromycine
Allopurinol
Stéroïdes anabolisants
Contraceptifs oraux
Opiacés
Codéine
Morphine et dérivés
Antipaludéens
Aspirine
AINS
Quinidine
Statines
InterféronsContraceptifs oraux
Triméthoprim
Phénothiazines
Interférons
Sulfamidés hypoglycémiants
IEC
Sartans
Prurit neurogène et dysesthésies
• Arthropathies compressives
• Notalgie paresthésique
• Prurit brachioradial
• Post-herpétique • Post-herpétique
• Polynévrites, multinévrites
Prurit sénile
• Deux composantes: xérose et neurologique
• Desquamation et absence érythème
• Exclure pathologie sous-jacente • Exclure pathologie sous-jacente
• Ne pas confondre avec prurit psychogène
Prurit psychogène: 10 critères SFD
• 3 critères obligatoires
o Prurit sine materia localisé ou généralisé
o De plus de 6 semaines
o Sans cause somatique décelée
• 3 critères optionnels sur 7
o Relation chronologique entre prurit et évènements avec retentissement psychologiqueo Relation chronologique entre prurit et évènements avec retentissement psychologique
o Variations d’intensité avec le stress
o Variations nycthémérales
o Prédominance pendant les périodes de repos ou d’inactivité
o Trouble psychique associé
o Amélioration par des psychotropes
o Amélioration par une psychothérapie
Prurit psychogène
• Délire de parasitose
• Excoriations neurotiques
• Acné excorié
• Prurigo nodularis – lichen simplex chronicus
• Dépression (10% patients souffrant de prurit chronique développent maladies • Dépression (10% patients souffrant de prurit chronique développent maladies dépressives)
• Trouble obsessionnel compulsif
• Schizophrénie
• Pathomimie
Prise de sang
o NFS
o VS, CRP
o Urée, créatinine, Na, K
o TGO, TGP, GT, Phospatases Alcalines, Bilirubine directe et indirecte
o Glycémie à jeun, hémoglobine glycosylée
o Ca, P, PTH, vit D
o Fer sérique, ferritine
o TSH, T4, anti-TPO
o Anticorps anti-nucléaires et complement
o IgE et RAST
o Electrophorèse (completer par immunoélectrophorèse) des protéines
o Sérologie VIH
o Sérologie VHA, VHB, VHC
Compléter si nécessaire
• Biopsie cutanée
• Microscopie optique
• Lésions cutanées
• > 70 ans + hypereosinophilie
• Immunofluorescence directe: Dermatite herpétiforme, maladie bulleuse, lupus
• Eczéma atopique: prick tests
• Eczéma de contact: patch tests
Compléter si nécessaire
• Eosinophilie, prurigo
• Recherche parasites dans selles
• Sérologies parasitaires (Schistosoma, Stronguloides, Ascaris, Filiaires, Taenia)
• Cirrhose biliaire primitive: anticorps anti-mitochondries• Cirrhose biliaire primitive: anticorps anti-mitochondries
• Dermatite herpétiforme: anticorps anti-transglutaminase
• Mastocytose: tryptases sériques (et biopsie moelle osseuse pour mastocytose de l’adulte)
• Marqueurs tumoraux
• Prurit aquagénique: recherche mutation JAK2
Traitement du prurit
• Prurit est un symptôme et non pas une maladie
• Etiologies multifactorielles
• Manque d’essais cliniques contrôlés randomisés
Chaque patient doit être considéré de manière individuelle
European Guideline on Chronic Pruritus
Acta Derm Venereol 2012; 92: 563-581.
Chronic Pruritus: N Engl J Med 2013, 368, 1625-34
… à la pratique
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Rappels théoriquesRappels théoriques
Prise en charge et traitements
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