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Definitionen der Herzinsuffizienz
Pathophysiologisch:Unfähigkeit des Herzensdie Peripherie zu versorgen
Klinisch:typische Symptome
Voraussetzung:Nachweis der myokardialenFunktionsstörung
1. Symptome der Herzinsuffizienz
2. Objektivierte kardialeFunktionsstörung
3. Ansprechen aufHerzinsuffizienztherapie
Voraussetzung: 2 von 3 erfüllt
WHO (1995) ESC (2001)
Klinische Definition• New York Heart Association (NYHA-) Klassifikation:
I Herzkrankheit ohne Beschwerden bei normaler körperlicher BelastungII Belastungsinsuffizienz, Beschwerden bei stärkerer körperlicher BelastungIII Beginnende Ruheinsuffizienz, Beschwerden bei leichter körperlicher
Belastung, in Ruhe meist beschwerdefreiIV manifeste Ruheinsuffizienz, Beschwerden in Ruhe
• Akut/chronisch• Rechts-/Linksherzinsuffizienz• Systolische/diastolische Dysfunktion
Herzinsuffizienz
• häufigste internistische Erkrankungca. 15 Millionen weltweit 1995
• 40 - 55 J. < 1 %
• 65 - 75 J. 2 - 5 %
• > 80 J. ~ 10 %
Erikson, J Intern Med 1995; 237: 135-141Marsin et al., Curr Opinion Cardiol 1996; 11: 221 - 226
Survival in Heart Failure, NHL and Colon Ca
0
20
40
60
80
100
Placebo in CHFEnalapril in CHFNHL (low malignant)Colon Carcinoma
Years
Pro
babi
lity
of S
urvi
val(
%)
1 2 3 4 5 60
Long-term trends in the incidence of and survival withheart failure
Levy et al, N Engl J Med 2002;347:1397-402
Temporal trends in age-adjusted survival after the onset of heart failure among men (Panel A) and women (Panel B). Values were adjusted for age (<55, 55 to 64, 65 to 74, 75 to 84 and ≥85 years). Estimates are shown for subjects who were 65 to 74 years of age.
1950-19691970-19791980-19891990-1999
A Men 1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.0
0 2 4 6 8 10
Years
Prob
abili
tyof
su r
viv a
l
Quality of Life in Heart Failure
-100
-80
-60
-40
-20
0
20
Stewart et al., J Am Med Assoc 1989; 262: 907-913
Hyp
erte
nsio
n
Dia
bete
s
Arth
ritis
Chr
onic
lung
dise
ae
Ang
ina
Hea
rtFa
ilure
Cha
nge
in
Qua
lity
of L
ife
Better thannormal
Worse thannormal
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
MyokardinsuffizienzKardiale Erkrankungohne primäreMyokardinsuffizienz
Perikarder-krankungen Vitum
Druckbe-lastung
Volumbe-lastung
linkerVentrikel
systolisch diastolisch
rechterVentrikel
ExtrakardialeErkrankungenu.a.
Lungen-embolie
ArterielleHypertonie
„high outputfailure“
regional, global Relaxation ↓, Compliance ↓
Böhm, Klinische Kardiologie; 5. Auflage, Springer Verlag
Differentialdiagnostik der Ursachen des heterogenen Syndroms Herzinsuffizienz
Hypertrophy
wall stress ↓
Damage
wall stress ↑
→ → →
Growth Signals
CompleteRemodeling
wall stress ↑↑Dilatation
Heart Failure as a Progressive Disease
Time (years)
Ejec
tion
Frac
tion
60%
20%
Index Event
SecondaryDamage
CompensatoryMechanisms
Asymptomatic Symptomatic
D.L. Mann, 1998
Ätiologie der Herzinsuffizienz
Chronische Herzinsuffizienz
Arterielle Hypertonie Koronare Herzkrankheit%
0
25
50
75
Framingham-Studie
Men Bornin 1913
SOLVD-Therapiestudie
Publikation 1971 1987 1991
Hypertonie
KoronareHerzerkrankung
Exazerbation durch
• Ischämie
• Vitien
• Hochdruck
• Rhythmusstörungen
• extrakardial: Anämie, Hyperthyreose
Ätiologie der Herzinsuffizienz
HerzinsuffizienzAnpassungsmechanismen
Frank-Starling-Mechanismus
Tachykardie
Ventrikuläre Dilatation und Hypertrophie
Neurohumorale Aktivierung
Intact Human Myocardial Preparations
Schwinger, Böhm, Koch et al. Circ Res 1994;74:959-969
1.5
2.0
2.5
3.0
3.5
4.0
0 8 10 152 4 6 20
NonfailingNYHA IV
Dev
elop
edte
nsio
n(m
N)
Preload (mN)
HerzinsuffizienzFunktionelle Veränderung
Kalziumhomöostase
ß-adrenerge Stimulation
kontraktile Proteine
ß-AR
Synaptic Cleft
ACs 1
m-CH
ATP cAMP
Protein Kinase A
Noradrenaline
CytosolCa
2+ Ca2+
SarcoplasmaticReticulum
SarcoplasmaticReticulum
Ca2+-ATPase Ca
2+-ATPase
ß γ ß γ
Signal Transduction in Cardiac Myocytes
β-Adrenozeptoren am menschlichen HerzenB
max
(fmol
/mg
Pro
tein
3 H
-CG
P 1
2177
geb
unde
n)
DilatativeKardiomyo-
pathie
0
10
20
30
40
50
DuctusBotalliapertus
Mitral-stenose
Mitral-insuffizienz
Kombi-niertes
Mitralvitium
Fallot Tetralogie
KongenitaleMyopathie
nicht insuffi-zientes
Herz
NYHA IV NYHA II-III
Herztransplantation Mitralklappenersatz
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Herz 2002;27:75-91
Regulation der Kontraktilität durch endogene Mechanismen und die neuroendokrine Aktivierung
Kraft-Frequenz Beziehung(Bowditch)
Längen-Spannung Beziehung(Frank-Starling)
Kontraktilität
β-adrenerge Stimulation
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus Zytokine RAAS
Progression
TerminalesMyokardversagen
HerzinsuffizienzStrukturelle Veränderungen
Myozyten- Phänotypisierungen
GrösseFormStrukturFunktion
- ZelltodApoptoseNekrose
Extrazellulärmatrix- Kollagenabbau
Förderung der Gefügedilatation- Kollagenakkumulation (Fibrose)
reparative Fibrosereaktive Fibrose
- Phänotypshift
Aktivierung neurohumoraler Faktoren- Sympathisches Nervensystem- Renin-Angiotensin-Aldosteron-System- Endothelin-System- NO
Aktivierung der Zytokinexpression- TNF-alpha- IL-1ß- IL-6
Radikalbildung (oxidativer Stress)
Apoptosis in the Failing Human Heart
0
10
3000
4000
5000
20
Propidium Iodide
Deoxyuridine Triphosphate2000
Control Ischemic IdiopathicCM DCM
Deoxyuridine Triphosphate LabelingN
umbe
rof L
abel
edM
yocy
teN
ucle
i/ 1
0 N
ucle
i6
Olivetti et al., N Engl J Med 1997; 336: 1131-1141
Apoptosis in Cardiac Myocytes
Kajstura et al., J Mol Cell Cardiol 1997;29:859-870
0
4000
8000
12000dU
TPla
bele
dm
yocy
tes/
106
Control Ang II Ang II +losartan
*
*
* p<0.0001
Reduktion der LV-Apoptosedurch ß-Blocker
Sabbah et al., J Am Coll Cardiol 36: 1698-1705, 2000
Wacher Hund
Herzinsuffizienzdurch koronareMikroembolisation
0
0.5
1.0
4.0
5.0
6.0
Placebo Metoprolol(50 mg/Tag)
Infarkt-nahe Bereiche(Anzahl apoptotischerKerne/1000 Myozyten)
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
Placebo Metoprolol(50 mg/Tag)
Infarkt-ferne Bereiche(Anzahl apoptotischerKerne/1000 Myozyten)
Paradigmenwechsel der Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Jahr
vor 1970
bis 1985
bis 1996
seit 1997
PathophysiologieModell
Apoptose, Fibrose
Pumpversagen
Salz und WasserRetention
Primärdefekt
Ödem
Verringerte Kontraktionskraft
Evaluation Noradrenalin, Angiotensin ll, Vasopressin
Wachstumshormone, hohe
Zytokinkonzentration
NeurohumoraleAktivierung
TherapeutischeKonsequenz
NaCl-Reduktion, Diuretika
Digitalis und andere positiv inotrope
Substanzen
ACE - Hemmer und ß -Blocker + Diuretika und
Digitalis
Carvedilol, Bisoprolol, ACE- Hemmer, AT1 -
Rezeptor Antagonisten, Inhibitoren der Apoptose
(?)
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus Zytokine RAAS
Kraft-Frequenz Beziehung (Bowditch)
Längen-Spannungs Beziehung(Frank-Starling)
Kontraktilität
ß-adrenerge Stimulation
Herzfrequenz Vorlast
Nachlast
Systolische Funktion
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus Zytokine RAAS
Kraft-Frequenz Beziehung (Bowditch)
Längen-Spannungs Beziehung(Frank-Starling)
Kontraktilität
ß-adrenerge Stimulation
Vorlast
Nachlast
Systolische Funktion
Eine Steigerung der Herzfrequenz erhöht die Inotropie. Ursache: vermutlich Akkumulation von intrazellulärem Calcium.
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus Zytokine RAAS
Kraft-Frequenz Beziehung (Bowditch)
Längen-Spannungs Beziehung(Frank-Starling)
Kontraktilität
ß-adrenerge Stimulation
Nachlast
Systolische Funktion
Vorlast: Abschätzung durch Messung des enddiastolischen Druckes/Volumens
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus Zytokine RAAS
Kraft-Frequenz Beziehung (Bowditch)
Längen-Spannungs Beziehung(Frank-Starling)
Kontraktilität
ß-adrenerge Stimulation
Nachlast
Systolische Funktion
Kontraktilität: Abschätzung durch Messung der Ejektionsfraktion
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus Zytokine RAAS
Kraft-Frequenz Beziehung (Bowditch)
Längen-Spannungs Beziehung(Frank-Starling)
Kontraktilität
ß-adrenerge Stimulation
Systolische Funktion
Nachlast: Abschätzung durch systolischen oder mittleren Aortendruck
Kontraktionsstörung
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus-aktivierung
Renin-Angiotensin-System
Katecholamin-refraktäritätArrhythmien
CytokineNO
Vasopressin
KardiodepressionApoptose
Ödeme, Durst
Nachlast ↑“Remodeling”, Fibrose
ApoptoseNa/H2O Retention
Terminales Myokardversagen
Kompensationsmechanismen bei Herzinsuffizienz
Pathophysiologie der Herzinsuffizienz
Herzinsuffizienz
MyokardinsuffizienzKardiale Erkrankungohne primäreMyokardinsuffizienz
Perikarder-krankungen Vitum
Druckbe-lastung
Volumbe-lastung
linkerVentrikel
systolisch diastolisch
rechterVentrikel
ExtrakardialeErkrankungenu.a.
Lungen-embolie
ArterielleHypertonie
„high outputfailure“
regional, global Relaxation ↓, Compliance ↓
Böhm, Klinische Kardiologie; 5. Auflage, Springer Verlag
Differentialdiagnostik der Ursachen des heterogenen Syndroms Herzinsuffizienz
• Basisdiagnostik
• Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG
• Nachweisdiagnostik
• kardiale Funktionsstörung
• Folgen
• Ausschlussdiagnostik
• Abklärung: Luftnot, Ödeme, Erschöpfbarkeit
Diagnostik –Herzinsuffizienz
Symptome und Untersuchungsbefunde bei Herzinsuffizienz
Dyspnoe
Nächtlicher Husten
Abgeschlagenheit
Leistungsminderung
Ödeme
Nykturie
Tachykardie
Angina
Rasselgeräusche
Dritter Herzton
Herzgeräusch (MI)
Pleuraergüsse
Aszites
Hepatomegalie
Halsvenenstauung
Basisdiagnostik –EKG
Rhythmus
Q-Wellen, R-Verlust, Repolarisationsstörungen
Linksventrikuläre Hypertrophie
Niedervoltage
Schenkelblock
• Basisdiagnostik
• Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG
• Nachweisdiagnostik
• kardiale Funktionsstörung
• Folgen
• Ausschlussdiagnostik
• Abklärung: Luftnot, Ödeme, Erschöpfbarkeit
Diagnostik –Herzinsuffizienz
• Herz-Thorax-Quotient (HTQ > 0.5)
Problem Sensitivität - ZwerchfelltiefstandSpezifität - Zwerchfellhochstand
• Stauung • Kerley B-Linien• Ergüsse• Infiltrate• Lungenödem• Grösse/Ausdehnung Herzhöhlen
Nachweisdiagnostik –Röntgen-Thorax
Ursache < Folgen
Hypertrophie, Vorhof-Größe, Doppler• Relaxationsstörung• Compliancestörung
Nachweisdiagnostik –Echokardiographie
Funktionsstörung
systolisch
diastolisch
Verkürzungsfraktion, enddiastolischer Druck, regionale Kontraktilität
Diastole Systole
Diastole Systole
Dimensionen HerzhöhlenVitienPulmonalarterieller Druck
Nachweisdiagnostik –Herzkatheteruntersuchung
Linksherzkatheter (Druckwerte, LVEDP)
Lävokardiographie (EF, regionale WBS, MI)
Selektive Koronarangiographie (KHK)
Rechtsherzkatheter (Druckwerte, HZV, Shunt,
Widerstände)
• Radionuklidventrikulographie
• Computertomographie
• Magnetresonanztomographie
Spezial- und Reserve-untersuchungen
• Basisdiagnostik
• Anamnese, körperliche Untersuchung, EKG
• Nachweisdiagnostik
• kardiale Funktionsstörung
• Folgen
• Ausschlussdiagnostik
• Abklärung: Luftnot, Ödeme, Erschöpfbarkeit
Diagnostik –Herzinsuffizienz
NT-proBNP
•Klinischer Nutzen NT-proBNP
•Frühe Erkennung der asymptomatischen, linksventrikulären Dysfunktion (LVD)
• Hoher, negativer prädiktiver Wert = hohe SensitivitätPrimärdiagnose bei niedergelassenen Ärzten
• Gute Korrelation mit fortschreitender ErkrankungDiagnoseunterstützung/Prognose beim Kardiologen/KH
• Potential zum Therapie-Monitoring
– Parameter für die chronische Herzinsuffizienz
NT-proBNP
„Breathing Not Properly“-StudieMaisel et al. NEJM 2002
n=1586 Patienten mit akuter Dyspnoe in Notaufnahme
HEART FAILUREPathophysiology of heart failure due to left-ventricular systolic dysfunction
Injury to myocytes and extracellular matrix
Ventricular remodeling
Electrical VentrilatoryVascular MuscleRenal Haematological
and other effects
Syndrome of heart failure
Neurohumoral imbalance, increased cytokine expression, immune and inflammatorychanges, altered fibrinolysis
Apoptosis, altered geneexpression, energystarvation, oxidative stress
McMurray JJV, Pfeffer MA. Lancet 2005;365:1877- 1889
Therapie-Optionen bei Herzinsuffizienz
Kausal (KHK, Vitium, Perikarderkrankung,
extrakardiale Erkrankungen etc.)
Medikamentös
Biventrikulärer Schrittmacher, ICD
Operativ (insbes. bei terminaler Herzinsuffizienz)
Begleittherapie (Sport, Gewicht, Ernährung etc.)
Experimentell (Stammzellen etc.)
StatineASSACE-Hemmer
Statineß-BlockerASSACE-HemmerARB
Statineß-BlockerASSACE-HemmerARB
Statineß-BlockerASSACE-HemmerARBAldo-AntaDiuretikaICD/CRTDigitalisAmiodaronAntikoagulantien
AsymptomatischeKHK
AsymptomatischeKHK
Myokard-Infarkt
Myokard-Infarkt
LinksventrikuläreDysfunktion
LinksventrikuläreDysfunktion
SchwereHerzinsuffizienz
SchwereHerzinsuffizienzPrognose
Herzinsuffizienzbehandlung
Lebensstiländerung + Blutdruckkontrolle
Risikofaktoren minimieren (Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie, Adipositas)
ACE-Hemmer oder AT1-Antagonisten
+ Beta-Blocker
+ Diuretika
+ Aldosteron-Antagonisten
+ Herzglykoside
Trinkmengen- und Kochsalzrestriktion
Kardiale Resynchronisationstherapie
Revaskularisation (kausale Therapie)
+ positiv inotrope Substanzen
+ Nitrate/ Dihydralazin
Ventrikelrekonstruktion (Dor)
VAD, Herztransplantation
Stadium AHohes Risiko
Keine strukturelle Herzerkrankung
Keine Symptome
Stadium BStrukturelle Herzerkrankung
Keine Symptome
Stadium CStrukturelle Herzerkrankung
Herzinsuffizienz-symptomatik
Stadium DTerminale Herzinsuffizienz
Therapie-refraktäre Symptomatik
Stadieneinteilung derStadieneinteilung derHerzinsuff.nachHerzinsuff.nach ACC/AHAACC/AHAHunt HA et al. Circulation 2001
Kontraktionsstörung
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus-aktivierung RAAS
- Katecholaminrefraktärität
- Arrhythmien
- Cytokine- NO- Vasopressin
- Kardiodepression- Apoptose- Ödeme, Durst
- Nachlast ↑- “Remodeling”- Apoptose- Na/H2O Retention
Terminales Myokardversagen
Medikamentöse Therapie
Kontraktionsstörung
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus-aktivierung RAAS
- Katecholaminrefraktärität
- Arrhythmien
- Cytokine- NO- Vasopressin
- Kardiodepression- Apoptose- Ödeme, Durst
- Nachlast ↑- “Remodeling”- Apoptose- Na/H2O Retention
Terminales Myokardversagen
Herzglykoside
Medikamentöse Therapie
Digitalis Investigation Group (DIG)
The Digitalis Investigation Group, N Engl J Med 336 (1997): 525-533
Placebo Digoxin
MortalitätMortalität aufgrundVerschlechterung d.
Herzinsuffizienz
Tod oder Hospitalisierungaufgrund Verschlechterung
der Herzinsuffizienz
Monate
0
10
20
30
40
50
0 8 16 24 32 40 48
p=0.80
(%)
0
4
8
12
16
20
0 8 16 24 32 40 48
p=0.06
(%)
0
10
20
30
40
50
0 8 16 24 32 40 48
p<0.001
(%)
Digitalis Investigation Group (DIG)
Placebo Digoxin
MortalitätMortalität aufgrundVerschlechterung d.
Herzinsuffizienz
Tod oder Hospitalisierungaufgrund Verschlechterung
der Herzinsuffizienz
Monate
0
10
20
30
40
50
0 8 16 24 32 40 48
p=0.80
(%)
0
4
8
12
16
20
0 8 16 24 32 40 48
p=0.06
(%)
0
10
20
30
40
50
0 8 16 24 32 40 48
p<0.001
(%)
Symptomatische Therapie!
Serum Digoxin und Mortalität bei Herzinsuffizienz
Rathore et al, JAMA 289 (2003): 871-878
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 ≥2.0
Crude Mortality RateRisk-Adjusted Mortality Rate
Mortality Rate
Digoxin Gruppe
Placebo Gruppe
Serum Digoxin Konzentration (ng/ml)
Mor
talit
yR
ate
(%)
therapeutic range
Kontraktionsstörung
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus-aktivierung RAAS
- Katecholaminrefraktärität
- Arrhythmien
- Cytokine- NO- Vasopressin
- Kardiodepression- Apoptose- Ödeme, Durst
- Nachlast ↑- “Remodeling”- Apoptose- Na/H2O Retention
Terminales Myokardversagen
Diuretika
Medikamentöse Therapie
Diuretika
SchleifendiuretikaFurosemidTorasemidPiretanid
ThiazideHydrochlorothiazidXipamid
Aldosteron-Rezeptor-AntagonistenSpironolactonEplerenon
Diuretika
SchleifendiuretikaFurosemidTorasemidPiretanid
ThiazideHydrochlorothiazidXipamid
Aldosteron-Rezeptor-AntagonistenSpironolactonEplerenon
SymptomatischeTherapie!
Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz- Studienlage zur Prognoseverbesserung -
NYHA II–III
NYHA IV
NYHA I
Post-MILV Dysfunktion
SOLVD Prevention / Treatment (Enalapril)
CONSENSUS(Enalapril)
US Carvedilol / MERIT HF / CIBIS(Carvedilol / Metoprolol / Bisoprolol)
COPERNICUS(Carvedilol)
RALES(Spironolacton)
CHARM (Candesartan)
ValHeFT(Valsartan)
AIRE / SAVE / TRACE (Ramipril/Captopril/
Trandolapril)
VALIANT (Valsartan)
CAPRICORN (Carvedilol)
EPHESUS (Eplerenon)
ACE-I
ARB
β-Blocker
Aldost-Anta
Kontraktionsstörung
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus-aktivierung RAAS
- Katecholaminrefraktärität
- Arrhythmien
- Cytokine- NO- Vasopressin
- Kardiodepression- Apoptose- Ödeme, Durst
- Nachlast ↑- “Remodeling”- Apoptose- Na/H2O Retention
Terminales Myokardversagen
ACE-HemmstoffeAT1-
Antagonisten
Medikamentöse Therapie
Renin-Angiotensin-System –Zelluläre Mechanismen
-
Angiotensinogen
Angiotensin I
Angiotensin II
AT1 AT2
Renin-inhibitor
AT1-Rezeptorblocker
Bradykinin
Peptide
Chymase
-
- -ACE-Hemmer
Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz- Studienlage zur Prognoseverbesserung -
NYHA II–III
NYHA IV
NYHA I
Post-MILV Dysfunktion
SOLVD Prevention / Treatment (Enalapril)
CONSENSUS(Enalapril)
US Carvedilol / MERIT HF / CIBIS(Carvedilol / Metoprolol / Bisoprolol)
COPERNICUS(Carvedilol)
RALES(Spironolacton)
CHARM (Candesartan)
ValHeFT(Valsartan)
AIRE / SAVE / TRACE (Ramipril/Captopril/
Trandolapril)
VALIANT (Valsartan)
CAPRICORN (Carvedilol)
EPHESUS (Eplerenon)
ACE-I
ARB
β-Blocker
Aldost-Anta
Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz- Studienlage zur Prognoseverbesserung -
NYHA II–III
NYHA IV
NYHA I
Post-MILV Dysfunktion
SOLVD Prevention / Treatment (Enalapril)
CONSENSUS(Enalapril)
US Carvedilol / MERIT HF / CIBIS(Carvedilol / Metoprolol / Bisoprolol)
COPERNICUS(Carvedilol)
RALES(Spironolacton)
CHARM (Candesartan)
ValHeFT(Valsartan)
AIRE / SAVE / TRACE (Ramipril/Captopril/
Trandolapril)
VALIANT (Valsartan)
CAPRICORN (Carvedilol)
EPHESUS (Eplerenon)
ACE-I
ARB
β-Blocker
Aldost-Anta
Kontraktionsstörung
Neuroendokrine Aktivierung
Sympathikus-aktivierung RAAS
- Katecholaminrefraktärität
- Arrhythmien
- Cytokine- NO- Vasopressin
- Kardiodepression- Apoptose- Ödeme, Durst
- Nachlast ↑- “Remodeling”- Apoptose- Na/H2O Retention
Terminales Myokardversagen
β-Blocker
Medikamentöse Therapie
Cohn et al. N Engl J Med 1984;311:819
Monate
Übe
rlebe
n
0 10 20 30 40 50 600.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
PN <400 pg/ml
PN 400-800 pg/mlPN >800 pg/ml
Noradrenalin& Überleben
Pharmakotherapie bei Herzinsuffizienz- Studienlage zur Prognoseverbesserung -
NYHA II–III
NYHA IV
NYHA I
Post-MILV Dysfunktion
SOLVD Prevention / Treatment (Enalapril)
CONSENSUS(Enalapril)
US Carvedilol / MERIT HF / CIBIS(Carvedilol / Metoprolol / Bisoprolol)
COPERNICUS(Carvedilol)
RALES(Spironolacton)
CHARM (Candesartan)
ValHeFT(Valsartan)
AIRE / SAVE / TRACE (Ramipril/Captopril/
Trandolapril)
VALIANT (Valsartan)
CAPRICORN (Carvedilol)
EPHESUS (Eplerenon)
ACE-I
ARB
β-Blocker
Aldost-Anta
Her
zfre
quen
z(.m
in-1 )
Metoprolol
Carvedilol
Time (years)
70
75
80
0 1 2 3 4 565
85
** ** *
* P < 0.05, ** P < 0.01
Herzfrequenzreduktion unterBetablockertherapie bei Herzinsuffizienz
Lebenserwartung & Herzfrequenz
Levine et al., J Am Coll Cardiol 1997; 30:1104-06
1000
500
300
100
50
20
5 10 15 20 25 30
Man
Whale
Horse
Elephant Lion
DogCat
Giraffe
Monkey
Tiger
Marmot
Rat
MouseHamster
Hea
rtR
ate
(Bea
ts /m
in)
Life Expectancy (Years)35 40 80 100
Increased heart rate as a risk factor for cardiovascular disease
Singh BN. Eur Heart J 2003;5(Supplement G):G3-G9
The incidence of mortality from various causes over a mean period of 11.8 years of follow- upas a functionof heart rate at entry to the Göteborg Primary Prevention Trial. The study population refers to the number
of patients within a range of heart rates at entry. Adapted from Wilhelmsen et al. 14
Inci
denc
e(%
)Study population
961 2277 2120 1202 576 319
16
12
8
4
0
≤ 59 60-69 70-79 80-89 90-99 ≥ 100
Total mortalityCoronary heart diseaseOther deathsCancerStroke
Heart rate (beats/min)
Granger et al., Lancet 2005;366:2005
CHARM-Programm: 7599 Patienten, LVEF <40%, NYHA II-IV, Candesartan vs. Placebo
Gute Compliance: Einnahme von >80% der StudienmedikationGesamtmortalität Krankenhausaufnahme
Compliance und Prognose
Symptomatisch Prognostisch
NYHA I ACE-Iß-Blocker post MI
NYHA II Diuretika beiFlüssigkeitsretention
ACE-I / ARBß-Blocker
Aldo-Anta post MI
NYHA IIIDiuretika ↑
+ Digitalis+ Nitrate / Dihydralazin
ACE-IARB
ß-Blocker Aldo-Anta
NYHA IVDiuretika / Digitalis
++ Nitrate / Dihydralazin++ inotrope Substanzen
Diuretika ↓
ACE-IARB
ß-Blocker Aldo-Anta
ESC 2005
Medikamentöse Therapie derchronischen Herzinsuffizienz
Merit-HF
Todesursachen bei Herzinsuffizienz
NYHA II
CHF12%
SCD64%
Other24%
NYHA III
CHF26%
SCD59%
Other15%
NYHA IV
CHF56%
SCD33%
Other11%
Sudden Cardiac Death
Implantierbarer Defibrillator (ICD)
MADIT II-Studie:n=1232 Pat. mit Z. n. Myokardinfarkt, EF < 30%ICD vs. konventionelle Herzinsuffizienztherapie
Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial, Moss AJ, N Engl J Med. 2002;346:877-883
IndicationIndication forfor ICDICD--primaryprimary preventionprevention--
Primary prevention:
• CAD/Myocardial infarction• DCM• Heart failure and reduced leftventricular ejection
fraction ≤ 35% irrespective of underlying heartdisease
Secondary prevention:
• survived sudden cardiac death• Ventricular tachycardia
– Haemodynamically instable, syncope– Haemodynamic stable
Indication for ICD-secondary prevention-
Hereditary diseases:
• HOCM• ARVD• Long QT-Syndrome• Short QT-Syndrome• Brugada-Syndrome- Idiopathic ventricular tachykardia
Indication for ICD-hereditary disease-
Linksschenkelblock
Sinusknoten
AV-Knoten
linker TAWARASchenkel
HIS-Bündel
posteriorerFaszikel
anteriorerFaszikel
rechter TAWARASchenkel
60%
70%
80%
90%
100%
0 60 120 180 240 300 360Tage
Kum
ulat
ives
Übe
rlebe
n
QRS Dauer(msec)
<90
90-120
120-170
170-220
>220
QRS-Breite bei Herzinsuffizienz
- Prognostischer Faktor für Mortalität -
3654 Patienten mit DCM und chronischer Herzinsuffizienz
Gottipaty V, Krelis S, Lu F, et al. JACC 1999;33(2) :145 [Abstr847-4].
Curry CW, et al. Mechanical dyssynchrony in dilated cardiomyopathy with intraventricular conduction delay as depicted by 3D tagged magnetic resonance imaging. Circ. 2000;101:e2.
Normal Dilatative Kardiomyopathie
Länger
Kürzer
Entspannt
SEPTUMSEPTUMBASISBASIS
APEXAPEX
Mechanische Dyssynchronie
Effekte der CRT: 6 Minuten Gehstrecke
basal
P=0,033P=0,004P=0,032
1Monat
3Monate
6Monate
CRTN=121
KontrolleN=116
250
300
350
Met
er
MIRACLE TRIAL
Effects of cardiac resynchronization therapy on disease progressionin chronic heart failure
Donal E et al. Eur Heart J 2006;27:1018- 1025
Graphical representation of the progressive decrease in LV dimensions from baselineto the 12-month of follow-up after CRT device implantation in the MUSTIC trial.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Baseline Month 6 Month 9 Month 12
Dia
met
ers
(mm
)
LVEDD (mm) LVESD (mm)
Resynchronisationstherapie bei Herzinsuffizienz
COMPANION-Studie:(Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Chronic Heart Failure)n=1634 Pat. mit EF < 35%, NYHA III/IV, QRS > 120msOptimale medikamentöse Therapie vs. CRT vs. CRT-D
N Engl J Med. 2004;350:2140-2150
Medikamentöse Therapie
Biventrikulärer SM (HR 0.76 (CI 0.58- 1.01))
Biventrikulärer SM + ICD (HR 0.64 (CI 0.48- 0.86))
Dea
thfr
omal
l cau
se
Indication for CRT
ESC Guidelines regarding CRT;
• NYHA III-IV despite OMT• LVEF < 35%• LVEDD > 55 mm• QRS > 120 ms
Stammzellen bei kardiovaskulären Erkrankungen
ArteriogeneseAngiogenese
Myokardregeneration
Herzinfarkt
MyokardregenerationMyokard von Patienten mit Herzinfarkt, n=13
Beltrami et al., NEJM, 2001; 344: 1750
A,B: InfarktrandC,D: entferntes Myokard
Proliferierende Myozyten
Färbung gegen α-actin (rot)KI-67 (grün/blau)
Myokardregeneration
Müller Circulation 2002
Myokardbiopsien von 13 männlichen Patienten mit weiblichem Spenderherz
Fluoreszenz - in situ -Hybridisierung für X- und Y-Chromosom
Clusters of primitive and early committed c-kit positive cellswithin the heart
Green: c-kitRed: alpha sarcomeric actin
Beltrami et al., Cell 114:763-776
high nucleus/cytoplasma quotient!
Sources for cellular repairEmbyronal stem cells
Bone marrow derived cells
Skeletal myoblasts
Native cardiac stem cells
Hematopoietic stem cells
Mesenchymal stem cells
Endothelial progenitor cells
0
2
4
6
8
10
EF below median< 49 %Baseline LVEF
by QLVA
EF above median> 49 %
mean ±SEM
Abs
olut
e ch
ange
in g
loba
l LVE
F (∆
%)
2.5 7.5 3.7
p = 0.002 p = 0.81
4.0
Placebo BMC Placebo BMC
Schächinger et al. N Engl J Med 2006;355:1210-1221
Stammzellen nach Myokardinfarkt -REPAIR-AMI: Verbesserung der globalen Ejektionsfraktion nach 4 Mon.
Evidenzbasierte Therapie der chronischen Herzinsuffizienz
Realität Ziel
Digitalis 80 % 20 %
Diuretika 90 % 90 %
ACE-Hemmer 30 - 40 % 95 %
ß-Blocker 5 - 25 % 80 %
Wichtige Ursachen der akuten Herzinsuffizenzund des kardiogenen Schocks
Akuter Myokardinfarkt
Akute Insuffizienzvitien (Papillarmuskelabriss, Endokarditis,
Aortendissektion, Prothesendysfunktion)
Ventrikelseptumdefekt
Ventrikelruptur
Perikardtamponade
Myokarditis
Kardiomyopathien
Stenose- und Insuffizienzvitien
Pericarditis constrictiva
Tachykardie, Bradykardie
Letalität des kardiogenen Schocks: 50-70%
Zeichen derakuten Herzinsuffizenz/des kardiogenen Schocks
Anzeichen akute Herzinsuffizienz/kardiogener Schock:
• allgemeine Schockanzeichen • Schmerzen im Brustkorb • Atemnot • Zyanose• gestaute Halsvenen • aufrechte Haltung • rasselndes Atemgeräusch • Übelkeit – Erbrechen
Achtung - der Puls kann langsam, schnell oder unregelmäßig sein
EKG - Veränderungen
Basistherapie der akuten Herzinsuffizenz/des kardiogenen Schocks
Allgemeine Maßnahmen• Oberkörper aufrecht - keine Schocklage • Sauerstoffgabe • Beruhigung • Kleidung öffnen • Überwachung von Puls, RR, EKG • venöser Zugang
Medikamente • Schleifendiuretika (z.B. 40-80mg Furosemid i.v.) • Vorlastsenkung (z.B. Nitrate)
(CAVE: Blutdruck, Aortenstenose)• Therapie von bradykarden/tachykarden Herzrhythmusstörungen• Inotropika, Katecholamine
Kausale Therapie, Differential-Therapie, IABP
Intraaortale Ballongegenpulsation
Systemische Nachlast ↓, diastolische Koronarperfusion ↑, myokardialer O2-Bedarf ↓, Organperfusion ↑
• Herzinsuffizienz• Herzinfarkt• Atherosklerose • Restenose
Adulte Stammzellen bei kardiovaskulären Erkrankungen
• Myokardregeneration• Verbesserung der
Endothelfunktion• Plaqueprävention
und -regression• Restenoseprävention
Stammzellen
ZukunftsvisionStammzelltherapie
Inter- und intraventrikuläreAsynchronie
• Vorzeitige Kontraktion und Füllung des rechten Ventrikels
Sinus-knoten
AV-Knoten
Leitungsblock
• RV-LV-Interaktion ↑• LV-Füllung ↓• Abnorme Septumbewegung
• Verspätete Kontraktion der Lateralwand• Asynerges Kontraktionsmuster des
linken Ventrikels• Pumpeffizienz ↓
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure: Executive summary (update 2005)
The task force for the diagnosis and treatment of chronic heart failure of the european society of cardiology
Swedberg et al, Eur Heart J 2005;26:1115-1140
Pharmacological therapy of symptomatic CHF that is equally systolic left ventricular dysfunction. The algorithm should primarily be viewed as an example of how decisions on therapy can be made depending
on the progression of heart failure severity. A patient in NYHA class II can be followed with proposals of decision-making steps. Individual adjustments must be taken into consideration.
For survival / morbidity For symptoms
NYHA IContinue ACE inhibitorARB if ACE inhibitor intolerant, aldosterone antagonist if post-MIbeta-blocker if post-MI
Reduce / stop diuretic
NYHA IIACE- inhibitor as first-line treatmentARB if ACE inhibitor intolerantbeta-blockeraldosterone antagonist if post-MI
+/- diuretic depending onfluid retention
NYHA III
ACE inhibitor plus ARB ARB alone if ACE intolerantbeta-blockeraldosterone antagonist
+ diuretics + digitalisif still symptomatic
NYHA IVACE inhibitor/ARBbeta-blockeraldosterone antagonist
+ diuretics + digitalis+ consider temporaryinotropic support
Tabrizi, F. et al. Eur Heart J 2007 28:2449-2455
Estimated survival after admission for heart failure patients with or without left bundle branch block where left ventricular ejection fraction was available
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 1 2 3 4 5
No LBBBLBBB
Years
Cum
ulat
ive
surv
ival
1.0
0.8
0.6
0.4
0.2
0.00 1 2 3 4 5
No LBBBLBBB
Cum
ulat
ive
surv
ival
BA
4637751225181826482648No LBBB127247369494679679LBBB
No. of patients
Years
4637751225181826482648No LBBB127247369494679679LBBB
No. of patients
Influence of left bundle branch block on long-term mortalityin a population with heart failure
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