del’a ita l ’av c lessignesd’alerte. boumedine.pdf · introduction-etat des lieux: vécu ,...
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DE���L’��A�I�T���A��L’���A�V�C
LES���SIGNES�����D�’�ALERTE
3�ème CONGRES���MEDECINE���VASCULAIREMars��2010����������������
S.�Boumedine
Médecine��Interne��� C�H�U��Beni�Messous
INTRODUCTION
- Etat des lieux: Vécu , Perçu - Cause fréquente de dépression / patients et
entourage.
- Fléau / individuel et santé publique. - 3ème cause de mort � 9 % DC monde !- 1ère cause handicap acquis*- 2ème cause démence*
* cost and socioeconomic implications
Encyclopédie pratique de Médecine 5 – 0800, 1998, 5 p.
( Suite)
- 15 % à 20 % de décès M 1.
- 75 % survivants + séquelles.
- Prévalence annuelle: 4 à 6/1 000 tous âges confondus.
- Affection coûteuse 2 à 4 % du coût total desdépenses de santé dans le monde*.
* HAS / Service des bonnes pratiques professionnelles / mai 2009
EPIDEMIOLOGIE
- AVCI: 85 %- AVCH 15 %- Après 50 ans (75 % après 65 ans).- Hommes > Femmes- HTA X 3 risque d’AVC- 1 AVC / 2 sur terrain hypertendu
- Principaux FDR: - HTA, ( X 4) - Diabète ( X 2 à 4)- Tabac ( X 2 à 4)- Dyslipidémie, obésité ?- Facteurs génétiques ?
- AIT Episode bref de dysfonction neurologique,par ischémie focale cérébrale ou rétinienne.
- ± Trouble vigilance
- Symptômes cliniques < 1 heure. - syndrome de menace pour le cerveau- Haut risque d'aggravation - ‘’ ‘’ Récidive..
� - AVC par absence d' infarctus cérébral
à l'imagerie.
DEMARCHE SIMPLE
- Affirmer le Dic
- Préciser nature (AVCI ou AVCH)
- Localisation et étendue
- Déterminer étiologie
- Donc tout AIT doit être rapidement exploré.
- Urgence car � annonce un AVC dans un délai imprévisible
DIFFICULTE DU DIAGNOSTIC
- Caractère rétrospectif- Diversité des symptômes- Diagnostics différentiels nombreux.
Donc !
- Qualité du diagnostic va dépendre de:
- Interrogatoire approfondi du patient, témoins épisode. - Importance des
- Symptômes eux-mêmes - Circonstances de survenue.++- Chronologie ++
D ’ OU VIENT LA DIFFICULTE DIAG ?
1 - Peu d’importance accordée à certains troubles éphémères
- Vertiges- Diplopie- Déficit moteur- Déficit sensitif
� Ne consultent pas après AIT
� Ne relatent pas l’évènement au médecin
2 - Polymorphisme des S. F.
QUAND Y PENSER ?
- Examen clinique habituellement pauvre
- Cependant: - Souffle cervical- Trouble rythme.- FRCV orientera le diagnostic
- Donc se ‘’rabattre’’ sur…anamnèse:- Circonstances de survenue- Evolution des symptômes
- Ne pas oublier - Déficit Nx en foyer- Installation brutale- Durée brève (qq ‘ à 1 h) - Régression complète
PEUT IL S’AGIR D’UN AUTRE DIAGNOSTIC ?
- Malgré polymorphisme clinique,
- Mode d’installation +++
- Durée de l’AIT +++
� Différence avec autre pathologie* Aura migraineuse +++ (progressive)* Epilepsie (partielle, M surtout S; 2 à 3’)* Hypoglycémie (déséquilibre)* Anxiété, hystérie, simulation....
- NB: Tableau AVC � 20 % A V C
A I T : QUELLE SIGNIFICATION ?
- Exprime réduction transitoire DSC ou TE ( CI ou VB).
- Carotidien > V.B. (20 %) > médullaire.
- Timing AIT / AVC ?
- Evolution * � Risque AVC max 8 j� 20 % AVC après AIT (1 mois)� 50 % ‘’ ‘’ ‘’ (1 an )� 23 % récidive AIT (5 ans)
*�C�Lucas,�D�Deplanque,�F�Lucas�et�C�Gautier.�Accident�ischémique�transitoire.Encycl Méd Chir (Elsevier,�Paris),�Encyclopédie�Pratique�de�Médecine,�5�0810,�1998,�4�p
TERRITOIRE ARTERIEL EN CAUSE ?
- Carotidien ou VB ?
- Territoire en cause = interrogatoire + clinique (90 %).
- Important car pronostic et TRT � Mais …
- Pas toujours possible de trancher entre atteinte - Carotide et - Vertébrobasilaire
TERRITOIRE CAROTIDIEN
- Cécité monoculaire + + + (Art oph.)
- Hémiparésie B / F + Parfois état confusionnel- Sylvien superficiel (aphasie fréquente:
hémisphère dominant)
- Hémiparésie proportionnelle:- Sylvien profond
TERRITOIRE CAROTIDIEN
-Hémiparésie crurale + Tbles urinaires:- ACA
- Anosognosie:- Sylvien superficiel non dominant.
- Asomatognosie ou astéréognosie - QQS hémisphère
EN CAS DE CÉCITÉ MONOCULAIRE TRANSITOIRE
Discuter- Amaurose liée à HTA maligne - Glaucome aigu - HIC- thrombose VCR - Névrite optique rétrobulbaire - Décollement rétinien.
VERTEBRO – BASILAIRE
- SC plus complexes, X 2 ou à bascule
- Atteintes TC, Cervelet, L. occipital, L. temporal:
� Vertiges, équilibre, Sd. Cérebelleux.� Diplopie� Troubles déglutition� HLH� Parfois Sd. Alterne.� Chutes itératives sans perte
connaissance.
;;
BILAN EN URGENCE(�Première�intention)
� IRM : TC et cervelet: ischémie, lacunes ou, à défaut,
� TDM cérébral (sans PDC).
� Bilan : ECG, Doppler carot., et bilan biologique (NFS, VS, Plq, GAJ, créat, TP, TCA, TC, lipidique plus
tard).Acute�Stroke�ManagementEdward�C�Jauch,�MD,�MS,�FAHA,�FACEP,�Associate�Professor,�Division�of�Emergency�Medicine�and�Department�of�Neurosciences,Medical�University�of�South�Carolina.�������Jun�2009
TDM (SPC)
Avancées techno: Nouveaux scan multibaretteélimine des affections non neurovasculaires
� Ischémie- Normale- Hypodensité: signe précoce d’infarctus - Effacement noyau lenticulaire, ruban insulaire- ‘’ ‘’ sillons corticaux- Perte différentiation SG / SB- A. sylvienne spontanément visible
� Hémorragie- Hyperdensité spontanée:
- hémorragie cérébrale- sous durale- sous arachnoïdienne
I R M
�Ischémie:- IRM standard: simple Hyposignal en T 1
( Hypersignal T2: œdème périlésion)
- IRM diffusion: +++ surtout si + ARM, Dic d’ishémie en qq ‘.- IRM perfusion: estimation du DSC (perfusion).- ARM: morphologie des structures vasculaires
�Hémorragie:
- H. récent: S. iso-intense en T1 - H. tardif: couronne d’hypersignal T1 et T2
intense (hémosidérine)
THROMBOSE��DU��S�L�S (�n�=�3)�
Association��LS�:�2�fois;���avec�CO�:�1�foisNotion�de�Thromb.�associée�à�Hte�incidence�de�thrombophiliehéréditaire.� Gold�standard:�IRM :�Sinus�thrombosé:�hyperdense
‘’Delta�sign�‘’Cliché�avec�PC
SI A I T +IMAGERIE NON DISPONIBLE
� Débuter au plus vite traitement antiagrégant :
aspirine : 50 à 300 mg/j + Dipyridamol *(en l'absence de contre-indications ) ou Clopidogrel car
- Rapport bénéfice/risque favorable (seulement 10 % AVC sont liés à un
saignement cérébral).
Profess�Study�Group.�Aspirin�and�extended�release�dipyridamole versus����clopidogrel for�recurrent�stroke.�N�Engl J�Med�2008;�359�(12):�1238�1251
SI IMAGERIE DISPONIBLE
- IRM (séquence de diffusion) à défaut :
- TDM cérébral sans P C.
Alternative
- Angio-RM couplée à l’IRM ou
- Angioscanner spiralé couplé au scanner cérébral.
H A S Mai 2009
� Plus tard:
bilan étiologique plus approfondi +++
. Examens orientés: Hémostase, homocystéine, Doppler TC, EE, ETO, Holter, coronaro….
Clinical Guidelines�for�Acute�Stroke�ManagementNational�Stroke�Foundation 2007
ETIOLOGIES
- 80 % des cas, l'origine athéromateuse et majoritairement carotidienne.
- 15 % cardiopathies et TR emboligènes ( ACFA+++)- Causes plus rares HTA, HoTA- Anémie sévère, - Hyperplaquettose - Troubles de la coagulation, - SAPL, LMC, Waldenstroëm, Polyglobulie, Drépano.- Horton, Takayashu, Artérites infectieuses, Syphilis, - Traumatiques, anévrisme disséquant de l'aorte.- Pathologies oculaires (uvéite).- Eclampsie.
POUR A V C Discuter les diagnostics différentiels suivants
Affections neurologiques
- Migraine avec aura, - Crise épileptique focale : - Tumeurs cérébrales,- Malformations vasculaires cérébrales, - Hématome sous-dural, - hémorragie cérébrale, - Sclérose en plaques, - Ictus amnésique- Myasthénie, - Paralysie périodique, narcolepsie.
PRISE EN CHARGE AVC
- Mesures générales (position, fièvre, glycémie, DHA, œdème, abord veineux, nursing,
infections. *
- TRT trouble du rythme- TRT thrombo-embolie.- Thrombolyse veineuse ou artérielle* *- + Sonothrombolyse (US transcraniens continus) * *- Technique du lasso
* Transient Ischemic AttackJoshua N Goldstein, MD, PhD, FAAEM, Assistant Professor, Harvard Medical School; Attending Physician, Department of EmergencyMedicine, Massachusetts General Hospital Updated: Nov 17, 2009
* * Ninds 1995
IDEAL *
- Sensibiliser population à risque Vx.
- Traitement étiologique si possible
� troubles du rythme +++� HTA, diabète, tabac, CO� SAS, dyslipidémie …..
- Chirurgie carotidienne: sténose > 70 %- TRT préventif AIT = comme après AVC.
*HAS Mai 2009
RECOMMANDATIONS
Penser à AIT même chez sujet jeune.
� Meilleure connaissance des 5 signes d’ alerte faiblesse, trouble de la vision, de la parole ou compréhension, céphalées, vertiges et
trouble équilibre).
- Sensibiliser, former corps médical
- TRT préventif est à prendre à vie ! FAST�Face�Arm�Speech�Time�(message�dérivé�de�l’échelle�préhospitalière�de�Cincinnati)
-
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