delirium en withdrawal bij kinderen zorgaanbod...m aq curley et al( 2015) protocolized sedation...
Post on 19-Jul-2020
1 Views
Preview:
TRANSCRIPT
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1
Delirium en withdrawal
bij kinderen
Preventie en aanpak op IZP
Annick de Jaeger
2 2 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
3 3 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
4 4 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
DELIRIUM
Neurocognitieve verstoring te wijten aan
somatische aandoening of medicatie ( DSM-5)
kan optreden na trauma, bij pijn en angst, bij
bepaalde medicatie, ontwaken uit anesthesie …
Hyperactie en hypo-actieve vormen
Kortdurend en fluctuerend over de dag
Moeilijk te herkennen bij jonge kinderen
Bij > 20 % alle pediatrische patiënten, > 50 % PICU
5 5 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
DELIRIUM
Intermittent gewijzigd bewustzijn
Verlies van focus/aandacht- hallucinaties-angst
Desorientatie, gestoorde of vertraagde spraak
Gewijzigde percepties/hallucinaties
Hyperactief
agitatie, excitatie, oncontroleerbare bewegingen, gericht
catheters/draden uittrekken
Hypoactief
niet praten, apathie, lethargie
6 6 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Delirium
P-CAM-ICU
CAP-D
SOS-PD
Extreme gevallen: kinderpsychiatrische dagnose
voorzichtig antipsychotica
Vb haldoperidol, risperdone( cave extrapyramidaal sy)
7 7 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
8 8 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
9 9 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Morfine…
10 10 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
De roes waarin Kamiel zich nu al bijna 3 weken bevindt bouwen ze met millimeters af.
Wakker zijn, betekent onrust. Gisteren nam hij nacht voor dag. Vannacht werd het onrustig
zijn beperkt tot een goed uur. Ik vraag me af hoe hard het afkicken zal zijn bij volledig
wakker worden… De dosis methadon die hij nu al krijgt is een voorbereiding op volledige
ontwenning. Het kan zelfs goed zijn dat methadon met ons meegaat naar huis. Bij korte
sedatie valt ontwenning best mee. Kamiel werd heel diep verdoofd. Zeker toen hij aan
ECMO lag was hij compleet van de wereld. Dat moest omdat hij in geen geval mocht
bewegen.
Morfine is een sterk verslavend middel dat in geen enkel land ter wereld in de handel mag
worden gebracht en gebruikt. Het veroorzaakt zowel lichamelijke (= gewenning) als
geestelijke afhankelijkheid (= verslaving). Morfine is ingedroogd sap van de papaver en
bevat de opiaten morfine en codeïne. Morfine en codeïne worden medisch toegepast als
sterke pijnstiller.
Morfine en andere opiaten brengen een gelukzalige toestand (= euforie) teweeg, waardoor
zowel geestelijke als lichamelijke pijnen niet of nauwelijks worden gevoeld. Heroïne wordt
via chemische weg uit morfine bereid.
Als men het middel eenmaal heeft gebruikt is het zeer moeilijk om er weer vanaf te komen.
In Kamiel geval is er gelukkig geen sprake van geestelijke verslaving. Wel zijn er zeer
ernstige onthoudingsverschijnselen zoals pijnlijke spieren, spierkrampen, griep-achtige
verschijnselen, … De verpleegster spreekt ook van langdurig wakker zijn, zweten en
ongedurig zijn.
Dat staat Kamiel de komende tijd te wachten.
11 11 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Iatrogeen WITHDRAWAL Syndroom
Bij 16 tot 35 % van de geventileerde kinderen treedt
gewenning op voor sedativa= verminderen van klinisch
effect over de tijd
Klinisch syndroom die ontstaat wanneer er een plotse daling
is van de spiegel van sedativa nadat tolerantie en
gewenning is ontstaan
IWS bij 20-60 % geventileerde kinderen tijdens weaning
opiaten
12 12 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Iatrogeen withdrawal syndrome
Ista E, Critical Care Medicine, 2008
13 13 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Opiaat gewenning/tolerantie
Pediatrics. May 2010; 125(5): e1208–e1225.
Vertraagt de prikkelgeleiding Reactiveert de prikkelgeleiding
Opiaten Langdurige opiaten
14 14 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Tolerantie/gewenning ?
Downregulatie van opiaatreceptoren waardoor de
pijnprikkelgeleiding weer toeneemt
Internalisatie receptorcomplexen , minder recycleren dan
afbreken
verlagen drempel, verhogen duur van de prikkel, verhogen
neurotransmitterloslating >> pijnprikkel
Verschillende receptoren ( > verschillende effecten>
verschillende snelheid in verloop van tolerantie
> NMDA receptor activatie > anti-opioid effect
Mogelijke rol van NMDA receptor antagonisten > versterken
van opioid effect, mogelijke blokkage van tolerantiemechanisme
Genetisch polymorfisme
Potentialiserend effect van andere geneesmiddelen zoals
benzodiazepines
15 15 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Langdurige opiaten
Prolonged opioid exposure
Pediatrics. May 2010; 125(5): e1208–e1225.
16 16 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Bijwerkingen en IWS
klasse Hemodynamische
bijwerkingen
Respiratoire
bijwerkingen
withdrawal
Benzodiazepines
hypotensie Respiratoire
depressie
++ IWS
Opiaten
Morfine
fentanyl
Histaminerelease
hypotensie
Respiratoire
depressie
++ IWS
Barbituraat Hypotensie
Daling contractiliteit
Respiratoire
depressie
++ IWS
propofol Hypotensie
Daling contractiliteit
Cave PRIS
Respiratoire
depressie
Na langdurige infusie,
irritabliliteit en agitatie
> ontwaakdelirium
ketamine Endogene catecholamine
release
Geen respiratoire
depressie
Delirium na langdurig
gebruik, geen data bij
kinderen
Alfa agonisten
Clonidine
dexmedetomedine
Bradycardie
hypotensie
Geen respiratoire
depressie
Rebound hypertensie
en withdrawal
Trage afbouw
Naar NJ Vet ( 2016) Sedation in critically ill children with respiratory failure,
Front.Pediatr. 4: 89
17 17 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Preventie van delirium en withdrawal
algemeen
Adequate aanpak van pijn en angst
!! Sedatieprotocols
Comfortzorg
Aandacht voor psychologische aspecten
Rustgevende kindvriendelijke omgeving
Geen overprikkeling, coachen ouders
Voorbereiding chirurgie/anesthesie
Premedicatie?
18 18 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Comfort care
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 19
Intensive care for children of the future
20 20 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Gevalideerde Meetinstrumenten
Target
WAT < 3
SOS < 4
21 21 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Survey of sedation and analgesia practice among
canadian pediatric critical care physicians, Guerra
et al, Pediatr Crit Care Med 2016; 17:823-830
17 PICU’s- 138 intensivisten
Scores worden gebruikt ( 84% Scores > comfort B, FLACC
MAAR Gebrek aan gestandaardiseerde aanpak, zeer
wisselend gebruik van analgetica en sedativa, weinig
screening naar withdrawal, delier
Geen protocols ter promotie van rust en slaap
22 22 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Recent onderzoek
ESPNIC guidelines- 2016
Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal
and delirium assessment in critically ill infants and children: an
ESPNIC position statement for healthcare professionals
PICU-Sophia kinderziekenhuis Rotterdam
http://www.restorenetwork.org/ 2016
…
23 23 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Weanen van analgosedatie
KM Best et al ( 2016) patterns of sedation weaning in critically ill children
recovering from respiratory failure, Ped Crit Care Med 2016; 17, 1: 19-29.
46 % Hogere dosis
Langere duur
tolerantiecriteria
+ Chloral en
barbituraten
24 24 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Risicofactoren IWS( WAT 1 > 3)
Jonge leeftijd < 6 maanden
Vooraf cognitief of mentaal probleem
Langdurige infusie AS > 3-5 dagen, > 10 dagen
Objectiveren van tolerantie
Weaning start dosis > 2 X dosis D2
Hoge cumulatieve dosis
Morfine > 20 mg/kg
Benzo > 10 mg/kg
> 3 verschillende sedativa
Weaning gestart bij persisterende pijn
Verpleegkundige workload!
Naar K M Best( 2016), Patient, Process and System predictors of iatrogenic
withdrawal syndrome in critically ill children, CCM ( ahead of printing)
25 25 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
System factors: nurses expertise, training, nurse workload…
26 26 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Withdrawal preventie
Lage startdoseringen
Comfortabele wekbare sedatie
Sedatie/weaningprotocol volgens effect
Target Scores SOW <4, WAT-1<3
Herken risicofactoren, risicogroepen
Monitor cumulatieve dosering van opiaten en benzodiazepine
27 27 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Withdrawal preventie
Medicatie cycling ? Geen evidentie bij kinderen
Dagelijkse sedatiestop ? Geen bijkomend voordeel ten
opzichte van PCNC alleen- geen long term outcome
voordeel
28 28 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Opiaat en benzosparende medicatie
Alfa agonisten
Clonidine
Dexmedetomidine
NMDA antagonisten
Ketalar ?
29 29 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Substitutie met langwerkende agonisten
Vervangen met agonist
lange T ½,
goede PO bio-beschikbaarheid
weinig bijwerkingen.
Opiaten:
Methadon
Kort werkende benzodiazepines
Lang werkende benzodiazepines: Lorazepam
30 30 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Substitutie met langwerkende agonisten
Geen evidentie/consensus Dosis? Gebaseerd op gewicht of op equivalentie cumulatieve dosis Geen prospectieve data “methadon conversiedosis” Neiging tot onderdosering
Methadon: Grote PK variaties bij kinderen
QT verlenging ?
Start met kleinst mogelijke dosis na 5 dagen continue AS naargelang WAT-1 , SOWS
Methadone 0,03- 0,05 mg/kg per dosis Lorazepam 0,05 mg/kg per dosis
Zo snel mogelijk PO
Substitutieschemas weanen in overleg met klinisch apotheker ( Steineck, 2014, PCCM)
31 31 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Acute behandeling IWS bij geventileerd
kind
Opiaatbolus
Lorazepam
Chloral Hydrate
Diprivanbolus ?
Comfort!
Brupenorphine( opioides agoniste), gabapentine ( anticonvulsant) en memantine(NMDA receptor antagonist): geen evidentie bij kinderen
32 32 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Streef naar WAT-1<3, SOWS<4 Duur AS afbouwschema substitutietherapie opmerkingen
< 1 dag -50%/u - -
2-4 d -20%/8u Bij positieve score
1 dosis/12u
5-9 d -10%/24 u Bij positieve score
1 dosis/8u
Aanpassen dosis
en interval tot
negatieve score > 10 d -10%/24 u Bij positieve score
1 dosis/6u
Titratie en trage afbouw substitutiemedicatie
•Bij positieve score: 1) verkorten interval-2) verhogen dosis
•AS 5-9 d > afbouwschema per 3 dagen
•AS > 10 d> afbouwschema per 10 dagen
•1 product per keer afbouwen of alternerend schema
33 33 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Substitutieschema’s op de afdeling
pediatrie- Thuis?
Communicatie afdeling > communicatie huisarts
Afbouw schema’s opgesteld in samenspraak klinisch
apotheker
Opvolging tot volledige weaning
Systematisch gebruik WAT-1 of SOWS/ 6 u
Opvolging effect door pijnteam of kinderintensivist
Bij ontslag naar huis
Infobrochure , telefoonnummers acuut pijnteam, HA
Opvolging PICU poli
M Cunliffe et al ( 2004) Pediatric Anesthesia
34 34 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Take home…
Gebrek aan evidence based standaarden
Nog een weg te gaan qua optimalisatie structuur, nodige
expertise
De meest logische aanpak is momenteel PREVENTIE
Patient Centered Nurse Controlled “CNCN” sedatie is
allicht de beste preventie
Vermijden en bestrijden van Withdrawal en delirium begint met
tijdige identificatie, optimale communicatie tussen verschillende
zorgverleners
Anticiperen bij de risicogroep
Paradigma shift ?
Belang van niet medicamenteuze aanpak- lagere doseringen
Nood aan meer studies
35 35 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Litteratuur
MA Baarslag et al ( 2016), Pharmacological sedation management in the pediatric intensive care unit,
Journal of pharmacy and pharmacology, (ahead of printing)
J Harris et al( 2016), Clinical recommendations for pain, sedation, withdrawal and delirium assessment
in critically ill infants and children: an ESPNIC position statement for healthcare professionals, Intensive
Care Med. 2016; 42: 972–986.
KM Best et al ( 2016) patterns of sedation weaning in critically ill children recovering from respiratory
failure, Ped Crit Care Med 2016; 17, 1: 19-29.
KM Best et al (2016) Patient Process and system predictors of iatrogenic withdrawal syndrome in
critically ill children, Crit Care Med 2016 ( ahead of printing)
A Luetz et al( 2016) validity of delirium assesment toolsfor critically ill children, Crit Care Med; 40, 11:
2060-2069
M AQ Curley et al( 2015) Protocolized sedation versus usual care in pediatric patients mechanically
ventilated for acute respiratory failure, a randomized clinical trial, JAMA; 313(4): 379-389.
NJ Vet et al ( 2016) Sedation in critically ill children with respiratory failure, Front Pediatr, 4: 89.
NJ Vets et al( 2016), A randomized controlled trial of daily sedation interruption in critically ill children,
Intensive Care Med; 42, 2: 233-44
KJS Anand et al ( 2010) Tolerance and withdrawal from prolonged opioid use in critically ill children,
Pediatrics; 125, 5 e1208- e1225
E Ista et al ( 2008) Withdrawal symptoms in critically ill children after long term administration of
sedatives and/or analgetics: a first evaluation, Crit Care Med; 36, 8: 2427-2432.
36 36 © 2008 Universitair Ziekenhuis Gent
Definitions IASP
Non-pain-related distress
Distress is an organism’s response to aversive internal and external stimuli and may include discomfort,
anxiety and fear [25]
Optimal sedation A state in which the patient is somnolent, responsive to the environment but untroubled by it,
and with no excessive movements [13]
Iatrogenic withdrawal syndrome
A clinical syndrome that manifests after stopping or reversing a drug after prolonged exposure to that drug [3,
4]
Tolerance A decrease in a drug’s effect or the need to increase the dose to achieve the same effect [3, 4]
Physiological dependence The requirement for continued administration of a sedative or analgesic to prevent
signs of withdrawal syndrome
Delirium
A neurocognitive disorder due to a somatic illness or its treatment [61]
DSM-5 criteria:
A. Disturbance in attention (i.e. reduced ability to direct, focus, sustain and shift attention) and awareness
(reduced orientation to the environment)
B. The disturbance develops over a short period of time (usually hours to a few days), represents an acute
change from baseline attention and aware-
ness, and tends to fluctuate in severity during the course of a day
C. An additional disturbance in cognition (e.g. memory deficit, disorientation, language, visuospatial ability or
perception)
D. The disturbances in Criteria A and C are not better explained by a pre-existing, established or evolving
neurocognitive disorder and do not occur in
the context of a severely reduced level of arousal such as coma
E. There is evidence from the history, physical examination or laboratory findings that the disturbance is a
direct physiological consequence of another
medical condition, substance intoxication
top related