delirium o sindrome confusional agudo dr. miguel sassano
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DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
Dr. Miguel Sassano
DELIRIUM O SINDROME CONFUSIONAL AGUDO
El deliruim o sindrome confusional agudo es una de las manifestaciones más comunes de enfermedad aguda o toxicidad por drogas en los ancianos.
Se caracteriza por alteración del nivel y contenido de la conciencia con dificultad para mantener la atención y se asocia a trastornos perceptivos, de orientación, de lenguaje, del ciclo sueño- vigilia y de la actividad motora del organismo, con comienzo brusco y evolución fluctuante.
OTRAS DENOMINACIONES QUE HA RECIBIDO EL DELIRIUM
Manía delirante aguda Demencia reversible Insanía reversible Insuficiencia cerebral aguda Sindrome cerebral orgánico agudo Psicosis tóxico-infecciosa Psicosis sintomática Excitación psicomotriz
DEFINICION SEGUN LA ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA – DSM IV
Obnubilación de la conciencia con imposibilidad de focalizar, sostener o cambiar la atención.
Alteraciones cognitivas (déficit de memoria, desorientación, trastornos del lenguaje) o desarrollo de disturbios perceptuales no atribuibles a una demencia preexistente o en curso.
Los trastornos se desarrollan en un corto período de tiempo, con tendencia a la fluctuación a lo largo del día.
Existen evidencias a través de la historia clínica, examen físico o laboratorio, que el cuadro clínico se debe a una condición médica general o intoxicación (medicamentos u otros tóxicos) o por combinación de distintas etiologías.
DEFINICION SEGUN LA OMS – CIE 101-Alteración de la conciencia y la atención (de obnubilación al coma; reducida capacidad para dirigir, focalizar, sostener o cambiar la atención).
2-Alteración global del area cognitiva (distorciones perceptuales, ilusiones, alucinaciones (generalmente visuales), imposibilidad de pensamiento abstracto y comprensión, afección de la memoria reciente pero no la pasada, desorientación temporoespacial).
3-Alteraciones psicomotoras (hiper o hipoactividad, cambios impredecibles, verborragia o apatía, reacciones de miedo).
4-Desórdenes del ciclo sueño- vigilia (insomnio, inversión del ciclo, somnolencia diurna, empeoramiento de los síntomas por la noche).
5-Disturbios emocionales (depresión, ansiedad, temor, irritabilidad, euforia, apatía).
PREVALENCIA
En la comunidad 1% en > 60 años. Admisiones hospitalarias 10 - 20 %. Durante la internación 15 - 30%. Postoperatorio general 10%.
Cirugía de cataratas 1- 3%. Cirugía cardíaca a cielo abierto 30%. Cirugía ortopédica global 25%. Cirugía de cadera 30 - 60%
Pacientes hospitalizados con cancer 25%Pacientes hospitalizados con HIV 30- 40%En pacientes institucionalizados (≥ 75 a.) 60%en algún momento de su estadía
FISIOPATOLOGIA (todavía no aclarada)Teorías propuestas:
* Alteraciones del mecanismo oxidativo cerebral* Hipofunción del sistema colinérgico SARA
Proyecciones Talámicas mediales
* Acción de citoquinas y factor de necrosis tumoral ( TNF) * Alteración en la relación triptofano- fenilalanina. Hallazgos de laboratorio:
* Disminución de los niveles de Beta endorfinas y somatostatina en LCR.* Disminución de triptofano plasmático en el delirium postoperatorio.
SUBTIPOS DE DELIRIUM HIPERACTIVO (Hiperalerta o Agitante)
·Alucinaciones ( en especial visuales) ·Ilusiones
·Agitación ·Desorientación ·Excitación psicomotriz
Diagnóstico diferencial: esquizofrenia, demencia,
alteración psicótica.
HIPOACTIVO ( Hipoalerta o Letárgico)
·Confusión moderada ·Desorientación ·Sedación
·Apatía ·Tendencia a la somnolencia
Diagnóstico diferencial: depresión, demencia.
MIXTO
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOS CON EL DESARROLLO
DE DELIRIUMCARACTERISTICAS DEL PACIENTE
Ancianos hospitalizados
Múltiples comorbilidades
Paciente terminal
Polimedicación
Deprivación sensorial (visión, audición)
Deprivación del sueño
Edad avanzada
Discapacidad
FACTORES DE RIESGO RELACIONADOSCON EL DESARROLLO DE DELIRIUM
CONDICIONES MEDICAS
Demencia Enf. de Parkinson
Postquirúrgicos (cardíaco, HIV
cadera, transplante) Diálisis
Quemaduras Fracturas en la admisión
Abstinencia alcohólica Fiebre
o por drogas Bolo fecal
Desnutrición Globo vesical
Enf. hepática crónica
ESTADIO PRODROMICOSe presenta en alto porcentaje de los pacientes (81% reporte de Morse y Litin) pudiendo durar de unas horas a un día. Síntomas:
Trastornos del sueño (sueños vívidos o insomnio).Inquietud e irritabilidad.Dificultad en la concentración y pensamiento lógico. Atención aumentada para imágenes y sonidos.Cansancio y fatigabilidad.Decaimiento general.Ansiedad.En ocasiones alteraciones perceptuales (ilusiones, alucinaciones)
CAUSAS DE DELIRIUM
Sistema nervioso centralCerebrovascular: ACV, AIT, hematoma subdural o extra- dural, trombosis venosa, hemorragia subaracnoidea, hipotensión ortostática, encefalopatía hipertensiva, aneurisma.Tumor cerebral: primario (astrocitoma, meningioma), metástasis, melanoma.Traumatismo: concución, contución, hemorragia, hidroce- falia comunicante, embolia grasa.Epilepsia: ictal, postictal.Autoinmunes: LES, AR, arteritis temporal.
CAUSAS DE DELIRIUM
Infecciosas: urinaria, respiratoria, meningitis, encefalitis, TBC,
endocarditis bacteriana, sepsis.
Cardiovasculares: IAM, insuficiencia cardíaca, arritmia,
hipovolemia, estenosis aortica.
Endocrinológicas: hipo e hipertiroidismo. DBT, Enf. De Adison,
Enf. De Cushing, hipo e hiperparatiroidismo,
hipopitituarismo.
Hematológicas: anemia, hiperviscocidad.
CAUSAS DE DELIRIUMAlteraciones metabólicas Falla orgánica: hepática, renal, respiratoria. Alteraciones electrolíticas: Na, K, Ca, Mg. Balance hídrico: SIHAD, deshidratación, intoxicación
hídrica. Acidosis: DBT, renal, pulmonar, diarrea. Alcalosis: pulmonar, suprarrenal. Deficits: B12, tiamina, acido fólico, hierro, acido
nicotínico.
Traumáticas: fractura de cadera
CAUSAS DE DELIRIUM
Termorregulación: Hipotermia, hipertermia.
Tóxicas: Arsénico, mercurio, monóxido de carbono,
insecticidas, pesticidas, plantas (hongos),
alcohol, drogas (incluída abstinencia).
Ambientales: Privaciones sensoriales, inmovilización,
mudanzas, fragmentación o deprivación
del sueño.
DROGAS QUE FRECUENTAMENTE SE ASOCIAN CON DELIRIUM
Con efecto colinérgicoAntidepresivos tricíclicosAntipsicóticosAntihistamínicosAntiarrítmicosPreparados oftalmológicosAntiespasmódicosAntiparkinsonianosDescongestivos
Otras
Hipnóticos, sedantes Anticonvulsivantes Corticoides en altas dosis AINES
Bloqueantes H2 Agentes dopaminérgicos Digoxin
Narcóticos
¿CUANDO COMENZO? días o semanas meses o años
sí sí
relacionado con un relacionado con un
evento de vida evento de vida
sí no sí no
depresión delirium demencia demencia
delirium depreión depresión delirium
¿COMO SE ENCONTRABA? previamente bien previamente enfermo
sí sí
delirium demencia
depresión delirium
demencia depresión
¿COMO PROGRESO DESDE EL COMIENZO?
empeoramiento fluctuación empeoramiento
gradual marcada escalonado
sí sí sí
demencia delirium demencia
depresión depresión vascular
demencia
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTREDELIRIUM Y DEMENCIA
DEMENCIA DELIRIUM
Comienzo Insidioso Repentino
Duración Años Días, semanas
Curso Cambia a lo largo del tiempo
Cambia en horas
Conciencia Normal Alterada
Adaptación Buena Pobre
Afecto Lábil Temor, ansiedad
Alteración de la percepción
Rara Muy frecuente
Ciclo sueño vigilia La inversión del mismo ocurre tardíamente
Siempre alterado
Enfermedad física o intoxicación
Puede estar ausente Siempre presente
EVALUACION DEL PACIENTE
Exploración de la atención Prueba de enumeración de dígitos o palabras
Contar de 20 a 1, meses del año.
Exploración de la memoria Recuerdo de una historia.
Exploración de la orientación Dia, hora , mes, año, lugar, dirección, TE.
Exploración perceptual Preguntar a familiares o cuidadores acerca de ilusiones o
alucinaciones.
CAM (Confusion Assessment Method) Inouye 1990
1) COMIENZO AGUDO Y CURSO FLUCTUANTE
¿ Hay evidencia de un cambio agudo en el estado mental en relación al estado
basal del paciente?
¿ Este comportamiento fluctuó durante el día previo?
2) ATENCION ALTERADA
¿ Tiene dificultad para focalizar la atención ( por ej. se distrae fácilmente o no
puede mantener el curso de una conversación)?
3) PENSAMIENTO DESORGANIZADO
¿ Es el lenguaje desorganizado o incoherente o la conversación es irrelevante o
con ideas ilógicas?
4) NIVEL DE CONCIENCIA ALTERADO
¿ Cómo calificaría el nivel de conciencia del paciente?
Alerta (normal) Atento (hiperalerta) Letárgico (somnoliento, fácil de despertar)
Estuporoso (difícil de despertar) Comatoso (no se lo puede despertar)
Diagnóstico de delirium: 1 + 2 y 3 o 4
COMPLICACIONES
Prolongación de la estadía hospitalariaDeclinación funcionalIncontinencia urinariaEscarasCaídasAumento de la institucionalización
DURACION DEL DELIRIUM
Entre 1 y 6 días 60%
Entre 7 y 13 días 20%
Entre 2 y 4 semanas 15%
Más de 1 mes 5%
PRONOSTICO
CONTROLES DELIRIUM
Mortalidad a 1 mes 5% 14%
Mortalidad a 6 meses 10% 22%
TRATAMIENTOCausa subyacente.Cuidado por parte de un familiar o cuidador conocido.Protección contra lesiones:
ventanas protegidas, cama baja, evitar sujeción.Evitar objetos en la habitación que alteren la percepción.Buena iluminación con luz natural diurna y luz tenue nocturna para permitir ubicación.Evitar ruidos excesivos y sujeción en lo posible.Evitar determinaciones de laboratorio nocturnas así como adaptar horarios de medicaciones.Presencia en la habitación de elementos para la orientación como reloj y calendario visibles y objetos personales.Restaurar uso de anteojos y audífonos si el estado lo permite.
GRACIAS POR SU ATENCION
Dr Miguel Angel Sassano
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