demenz und alzheimer ss07
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8/11/2019 Demenz Und Alzheimer Ss07
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Gliederung
Definitionen Gedchtnisformen
Pathophysiologie Diagnostik
medikamentse Therapie
Umgang mit Patienten
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Definitionen I
Demenz (Definition nach ICD -10)Erworbene Strung des Gedchtnisses und des
Denkvermgens, die so ausgeprgt ist, das dadurch
(berufliche und private) Alltagsaktivitten beeintrchtigtsind. Die Strung muss mindestens seit 6 Monaten und
nicht nur im Rahmen eines Delirs bestehen.
kritisch zu betrachten
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Definitionen II
Demenz (nach Mutschler)Krankheitsbilder, die durch eine erst im spteren Leben
auftretende qualitative und quantitative Abnahme der
Hirnleistung, sowie eine Beeintrchtigung desSozialverhaltens charakterisiert sind und bei denen im
fortgeschrittenen Zustand eine selbststndige
Lebensfhrung nicht mehr mglich ist.
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Definitionen III
Morbus Alzheimer (Definition nach DSM IV)Gedchtnisstrung plus mindestens eines dieserSymptome: Aphasie, Agnosie, Strungen derExekutivfunktionErworbene, bedeutsame Beeintrchtigung der
Alltagsfunktion. Schleichender Beginn, konstantesVorliegen, progredienter Verlauf.
Ausschluss relevanter anderer cerebraler,extrazerebraler, substanzinduzierter und psychiatrischerErkrankungen
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Gedchtnisformen Sensorisches Gedchtnis- hlt Informationen fr Millisekunden bis Sekunden- Die Fhigkeit in einem Gesprch etwas Zuvor gesagtes zu wiederholen,
obwohl man es nicht mit Aufmerksamkeit belegt hat ist ein Beispiel frdas auditive sensorische Gedchtnis.
Kurzzeit bzw. Arbeitsgedchtnis- speichert Informationen ber Minuten- Das Kurzzeitgedchtnis ist ein Speicher, der eine kleine Menge von
Informationen in einem aktiven jederzeit verfgbaren Stadiumbereithlt. Die Informationen knnen weiterverarbeitet werden,
Ergebnisse mssen zur lngerfristigen Speicherung in dasLangzeitgedchtnis berfhrt werden.
Langzeitgedchtnis- Speichert Informationen ber Jahre
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Pathophysiologie der AD
vollkommen sichere Diagnose ist erst nach dem Toddurch Obduktion mglich
allgemeine Hirnathrophie erkennbar (vor allem im
Frontal- und Okzipitalbereich) Histologie:- Neurofibrillenbndel mit hyperphosphorylierten
Neurofilamentenproteinen (Tau Proteine)
- Extrazellulre Plaques und Fibrillen die aus einem speziellaggregierten Amyloid (A) bestehen
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Pathophysiologie der AD Zerstrung von Nervenzellen und Synapsen (besonders im
Temporal- und Parietallappen)
durch Untergang der Nervenzellen werden auch die zurInformationsverarbeitung und -weiterleitung dienenden
bertragungsstellen zerstrt Wucherung von Sttzzellen
Meynert Basalkern:- besonders frh vom Zelluntergang betroffen (enthlt viele
cholinerge Neurone)- Verminderung von Ach in der Hirnrinde ( beeinflusst
mageblich den Ausfall von Lern- und Gedchtnisfunktion)
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Pathophysiologie der AD
- Funktion noch unklar(vermutlich zur Bildung
von synaptischenKontakten zwischenZellen u. bei derRegulation desintraneuronalen Ca2+)
APP
lsliches APP (sAPP)
- Sekretase - Sekretase
- Amyloid
positive Effekte, z.B.
neuroprotektiveEigenschaften
fhrt zum
Zelluntergang
1. APP Amyloid Precursor Protein
- Sekretase
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Pathophysiologie der AD- Bei AD: Spaltung des APP an unphysiologischen Stellen pathologische Proteinfragmente
- APP Spaltprodukt kann sich intensiveraneinander lagern extrazellulre Amyloidablagerungen
- Ablagerungen zwischen den Nervenzellenund von pathologisch vernderten Nerven-zellfortstzen und Gliazellen umgeben
- auch Ablagerungen an kleineren Blutgefen mglich Durchlssigkeit sinkt, Strungen des O2 und
Energiehaushaltes
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Pathophysiologie der AD
- physiologisch: Stabilisierung von Mikrotubuli (dienen demStofftransport innerhalb der Zelle)
- Bei AD: Tau bermig phosphoryliert, dadurch verliert es seineBindungsfhigkeit und bildet dimere Komplexe Neurofibrillenbndel (vgl. histologischer Befund)
- Mikrotubuli verlieren an Stabilitt und der Stofftransport wird
sehr behindert o. kommt ganz zum Erliegen
- Strungen des Enzymgleichgewichtes: Kinasen vs.Phosphatasen
2. Tau - Protein
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Pathophysiologie der AD
- in 90% der Flle wirken bei der AD erbliche Faktoren mit
Risikofaktoren:- Vorliegen von einer oder mehr Kopien des 4 Allels fr
Apolipoprotein E (Apo E)
- Mutationen des APP Gens auf Chromosom 21
- Mutationen auf den Prsenilin Genen 1 bzw. 2 aufChromosom 14 bzw. 1
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Symptome
allmhlich einsetzende und zunehmendverstrkende Strungen
- des Antriebs, des Lernens, desGedchtnisses, des Denkens, desAuffassungs- und Konzentrationsvermgensund der Orientierung
- des affektiven Verhaltens, sowiePersnlichkeitsvernderungen
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Der typische Alzheimer-Patient
wirkt normal und aufflligunauffllig
ohne Nachhaken nicht zu erkennen
weicht aus und schweift ab
beklagt sich nicht ber seine
Vergesslichkeit wird nicht von sich aus zum Arzt gehen
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Diagnostik Anamnese und Fremdanamnese durch Patienten und
Angehrige Gedchtnistests (z.B. Mini-Mental-Status-Test (MMST))
Bildgebende Verfahren wie CT (MRT, PET/SPECT) Labordiagnostik Differentialdiagnostisch: Lumbalpunktion
Tau-Protein, -Amyloid
eindeutige Diagnose von Alzheimer erst nach dem Tod mglichmittels Hirnbiopsie
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Mini-Mental-Status-Test (Folstein)
Auswertung:
25-30 Punkte
= keine Demenz
22-24 Punkte= mige Demenz
0-21 Punkte
= erhebliche Demenz
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Uhrentest (nach Shulman)
Aufgabe:
Ziffern der Uhr ergnzen und vorgegebene Uhrzeit
eintragen
Uhrzeit: 11.55Uhr
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Wortfindungs-Tests
mglichst viele Wrter aus einemvorgegebenem Wortfeld aufzhlen(Zeit: 1 Min.)
z.B. verschiedene Tiere
Dinge, die man im Supermarkt kaufenkann
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Medikation unseres Patienten
Simvahexal Bisohexal
Novodigal schwere Herzinsuffizienz
Spironolacton
Pantozol
Seroquel (atypisches Neuroleptikum)
Dominal forte (Neuroleptikum) Demenz
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Medikamente
Acetylcholinesterase Hemmstoffe
NMDA Rezeptorantagonisten
Zukunftsperspektiven
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Medikamentse Therapie vonAlzheimer Demenzen
Leitlinien: leichte bis mittelschwere Demenz: (MMST 10-24)
Cholinesterasehemmstoffez.B. Rivastigmin, Galantamin
mittelschwere bis schwere Demenz (MMST 3-14)
antiglutaminerge Therapie z.B. Memantine
Therapien z.Zt. In neuer Nutzenberwertung vom IQWiGgeprft: Prfung Acetylcholinesterasehemmer abgeschlossen
(Vgl. DAZ 31.05.07) Nutzenbewertung Ginkgo, Memantine und nichtmedikamentse
Alzheimer Therapie noch ausstehend
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Neuroleptika beiAlzheimer Demenz
Behandlung der Agitiertheit, Aggressivitt,psychotische Zustnde
erst prfen, ob Zustand durch uere
Faktoren hervorgerufen werden niedrige Dosis
Atypische Neuroleptika: Risperidon
wchentliche berprfung des Zustandes desPatienten wg. Symptomwandel
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Neuroleptika beiAlzheimer Demenz
Meinung von Dr. Bckenholt zu der Frage, ob Neuroleptikaeinen negativen Einfluss auf kognitive Fhigkeiten:
zu erwarten: Aufmerksamkeit und Konzentrationvermindert
Gedchtnis wird nicht beeinflusst
Patient wird unflexibler z.B. Test: Zahlen und Buchstaben in alternierender
Reihenfolge zu verbinden klappt nicht
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Acetylcholinersterase-HemmstoffeWirkmechanismus
Alzheimer:Absterben von Nervenzellen v.a. im Nucleus basalisMeynert (90% der cholinergen Bahnen zum Neocortex) weniger Ach Lern- und Gedchtnisstrungen
Ach-Esterase-Inhibitoren:
Blockade des Abbaus vonAch im synaptischen Spalt
Erhhung der Ach-Konzentration Verbesserung der
Informationsweiterleitung im Gehirn
Gedchtnisleistung , Verhaltensstrung
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Acetylcholinersterase-HemmstoffeSubstanzen
Tacrin: geringe Affinitt: hohe Dosen erforderlich hepatotoxisch(Transaminasenwerte) Donepezil, Rivastigmin, Galantamin: besser vertrglich, hhere
Dosen mglich Galantamin:Ach-Esterase Hemmung+ allosterische Beeinflussung von
Nicotinrezeptoren: Verbesserung der nicotinisch cholinergenNeurotransmission
Weitere Substanzen zur Beeinflussung des cholinergen Systems:
Acetylcholinprkursoren z.B Phosphatidylcholin: unwirksam M1-Rezeptor Agonisten: enttuschende Untersuchungsergebnisse
Donepezil Rivastigmin
Galantamin
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Acetylcholinersterase-HemmstoffeBewertung
international sehr unterschiedlich & schwierig (keine Langzeitstudien)
IQWIG: - Bewertung anhand 22 randomisierten, kontrollierten,doppelblinden Studien (4-6 Monate) bei Rivastigmin,Galantamin & Donepezil
- Cholinesterasehemmer knnen Abbau der kognitivenFhigkeiten geringfgig verzgern: Verbesserung der Skala
ADAS-cog) um 3 Punkte- Bewertungen fraglich, da Langzeitstudien unbercksichtigt,
teilweise Studien unbrauchbar und nicht doppelblinddurchgefhrt (Donepezil), 20% Studienausscheider
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Acetylcholinersterase-Hemmstoffe
Meinung von Dr. Bckenholtgrundstzliche Wirkungsweise und Sicherheit bekannt,alles andere sind Versuche
wirksam, aber nicht in dem Ausma, wie es propagiert wird keine Verlngerung des Lebens, keine Verbesserung der
Lebensqualitt es ergaben sich Verbesserungen bei neurophysiologischen Tests
aber: zahlreiche andere mitverantwortliche Faktoren?Was fr einen Einfluss haben Begleiterkrankungen?
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Memantine
selektiver, nichtkompetitiver N-Methyl-D-Aspartat-Rezeptorantagonist
zerebral bedingte Bewegungsstrungen
seit 2002 z.B. Axura, Ebixa fr mittelschwere bisschwere Alzheimer Demenz zugelassen leichte Verbesserungen in Alltagsfhigkeiten und
der kognitiven Leistungsfhigkeit
reduzierte Pflegeabhngigkeit
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NMDA-Rezeptor
Glutamat aktiviert an der Langzeitpotenzierung beteiligt
in der Hippocampusformation und subkortikalenGehirnarealen
membranstndig
mit Calciumkanal
assoziiert
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Physiologischer Zustand
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Pathologische Bedingungen
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NMDA-Schutz mit Memantine
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Memantine
einschleichende Dosierung Unerwnschte Wirkungen dosisabhngig:
Schwindel,Unruhe, Kopfschmerzen, bererregbarkeit
Wechselwirkungen: Ketamin, Amantadin,Dextromethorphan PsychosenWirkung/ Toxizitt von Neuroleptika,Anticholinergika, L-Dopa Wirkung von Barbituraten
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Ginkgo biloba
Verbesserung klinisch relevanter und beobachtbarerFunktionen nicht reproduzierbar nachgewiesen
Keine Empfehlung bei Patienten mit Demenz
Hirnleistungsschwche und Thrombozytenaggregations-
hemmung vor allem ltere Patienten
Unerwnschte Wirkungen: Blutungen, Kopfschmerzen,Strungen des Gastrointestinaltraktes
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1.Impfstoffe
Aktive Immunisierung gentechnisch vernderten Musen wurde
-Amyloid als Antigen geimpft
-> Antikrperbildung gegen -Amyloid:keine Plaqueneubildung,
Auflsung schon bestehender Plaques
=>verbesserte Lernleistung der Muse
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Klinische Prfung (2001)doppelblind, plazebokontrolliert
viele Patienten bildeten AK gegen-Amyloid
NW: 6% der Patienten erkrankten anMeningoenzephalitis(wahrscheinlich durch berreaktion der T-Zellen)
=>Tests mussten 2002 in Phase 2
abgebrochen werden
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Passive Immunisierung
Antikrper aus manipuliertenMauszellen gespritzt Schonender frs Immunsystem
aktuell klinische Phase 2
Ziel:=>AK-Wirkung ohne T-Zellen-
berreaktion
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2.Proteaseinhibitoren
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Proteaseinhibitoren
-Sekretase-Hemmer: bisherigeHemmstoffe zu gro, um Blut Hirn -Schranke zu berwinden
-Sekretase-Hemmer: Hemmstoffe kleingenug, um Blut Hirn - Schranke zuberwinden
=> Studie der Phase 3
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Umgang mit Patienten
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Untersttzende Manahmen
Ergotherapie
geregelte Tagesablufe
Sprachtherapie
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Umgang mit Patienten
langsame, deutliche Sprache in kurzen Stzen
Mimik, Gestik, Krpersprache einsetzten
wichtige Infos wiederholen
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Umgang mit Patienten Bei Schlafstrungen:
- Patienten tagsber beschftigen und nicht schlafenlassen
- Gefahrenquellen beseitigen- Grnde fr nchtliche Unruhe abstellen
Bei Aggressivitt- ruhig bleiben und auf eigene Sicherheit achten- vorsichtig Patienten beruhigen, nicht festhalten
- Patienten ablenken und aggressionsfrderndeSituationen vermeiden
- Krnkung oder Verrgerung nicht zeigen
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Quellen
Mutschler: ArzneimittelwirkungenAktories: Allgemeine und spezielle
Pharmakologie
DAZ Spektrum der Wissenschaft
Deutsche Alzheimer Gesellschaft e.V.
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Ende
Danke fr die Aufmerksamkeit!
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