den långvarige smärtpatienten optimism eller nihilism

Mats Karlsson Allmänläkare/Algolog/

Ortoped medicin

Falköping

””En specialist är den som En specialist är den som är fackidiot på sitt eget är fackidiot på sitt eget område och idiot i största område och idiot i största allmänhet på andras.allmänhet på andras.”” Piet HeinPiet Hein

””En specialist är den som En specialist är den som är fackidiot på sitt eget är fackidiot på sitt eget område och idiot i största område och idiot i största allmänhet på andras.allmänhet på andras.”” Piet HeinPiet Hein

FALKÖPING

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens? Vad göra? Varför blir Louise ’aldrig nöjd’?

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral

Den enskilt största orsaken till kontakter med öppen

sjukvård

Ingmar Andersson -91SoS -93

AKUT SMÄRTAPassiv patient

Aktiv terapeut

Långvarig smärtaAktiv patient

Passiv terapeut

AKUT SMÄRTAPassiv patient

Aktiv terapeut

Långvarig smärtaAktiv patient

Passiv terapeut

SBU 2006/Långvarig Smärta

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter?

71. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Juni 2007.

1. World Health Organization. WHO Normative Guidelines on Pain Management. Juni 2007.

(Chronic) Pain is “a problem in its own right, not just an indicator of an underlying disease or damaging process, but one which extracts a great toll on individuals and society”1

World Health Organization

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför?

VÄRK

Beskrivning av smärta från coxartros

Ensidig sensiticering reversibel efter plastik

E Kosek, Ordeberg G, 2000, E J Pain

MMX XM

Beskrivning av smärta från coxartros

Ensidig sensiticering reversibel efter plastik

E Kosek, Ordeberg G, 2000, E J Pain

Smärtstimuli

45

Smärtstimuli Central

sensiticering

45

Smärtstimuli Central

sensiticering

Beröring

45

Smärtstimuli Central

sensiticering

Beröring

45

Smärtstimuli

Beröring

GasStress + 5-HT

BromsEndorfiner5-HT + NA

45

Smärtstimuli

Smärtgas - röd

Beröring

Stress + 5-HT

Endorfiner5-HT + NA

Stressystemet

Smärta Stress Smärta

Stress

- Å nej, förskräckligt dåligt, sa prinsessan, jag har nästan inte fått en blund i ögonen! Gud vet vad som fanns i sängen. Jag har legat på något hårt. Jag har blåmärken över hela kroppen. Det är alldeles förfärligt!

H. C. Andersen

Hur är smärtutbredning? – hur många quadranter

Hur beter sig smärtan?

Ömhet – allodyni Eftersmärta – undersökning Sömnstörning – ’arousel’

Staud, Vierck, Cannon, Pain 2001:91

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Varför/hur, förklara ’långvarig smärta’?

Patients want a clear diagnosis, the cause of their pain, information and instructions….

..they expect confirmation from the care providor that their pain is real……

..they want understanding, listening, respect and being included in decision-making…

Verbeek J, Sengers MJ, Riemens L, Haafkens J; Spine 2004 Oct 15

Smärtanalys

NärNär VarVar HurHur

Fysikalisk undersökning, t ex enligt ortopedmedicinska principer

S Blomberg -94, ’A functional approach to low back pain’

Efter: Hoppenfeldt, Examination of the extr & the spine

Efter: Hoppenfeldt, Examination of the extr & the spine

Från Travel & Simon, Myofascial pain and Dysfunction

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens?

Ärftlig störning? Def DNIC??

Whiplash

Myofasciellt smärtsyndrom

Migrän

PTSDIBS

Fibromyalgi

Spänningshuvudvärk

Kroniskttrötthetssyndrom

Kronisk -prostatit-cystit

Lokal smärta i muskulatur Funktionsnedsättning Utstrålande smärta till armen/handen Domning/stickning/svullnadskänsla i arm/hand Köld/värmekänsla i arm/hand Trötthets/tyngdkänsla i armen Kraftlöshet i armen/handen (tappar, slutat

handarbeta)

Palpabelt muskelband Smärtande triggerpunkt i bandet Reproducerbar smärta/utstrålning Nedsatt rörelseomfång till följd av

förkortad muskel (ROM + FOM)

◦ För diagnos krävs 1-3◦ Stöd är ’local twitch’

IASP 1994, nya kriterier 1999 Gerwin, Travel & Simon

Generaliserad smärtutbredning med duration >6 mån

Minst 11/18 tender points på definierad lokalisation.◦ Palpation utföres med fast tryck (4 kg/cm²) med

tummen.

ACR –kriterier (American Commite of Rheumatology 1990)

Efter J Lidbeck, Helsingborg

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens? Vad göra?

Ju mer dysfunktionell central smärtmodulering (Sensiticering = Allodyni) –desto sämre prognos vid behandling

Evidens för:◦ KBT◦ Antihyperalgetisk farmakologi (TCA/Gabapentin)

Vad och varför är en ’smärtdoktor’. Frustrationen på en Vårdcentral Är långvarig värk akut värk som fortsätter? När går det ’åt skogen’?/Varför? Hur förklara ’långvarig smärta’? Min modell..evidens? Vad göra? Varför blir Louise ’aldrig nöjd’?

Söker/remitteras pga tilltagande värk i kroppen.Utbildad i admin, sambo (snickare) icke rökare.2 barn 6 och 9 år gamla.Tidigare upprepade lätta ryggbesvär, ingen idrott.Kompl Komvux + studier till USK när barnen var

små.Arbetade 2-3 år inom Kommunal Hemsjv.

Smygande och tilltagande värk i nacke/axlar/bröstrygg.

Sista året, ibland attacker av värk i fingerleder och tår/fötter.

Tilltagande trötthet.

Moster ’reumatisk värk’Tilltagande oro över allvarlig sjukdom.Ber om ordentlig utredning! MRT? Scint?

Prover?’Jag måste ha en nerv i kläm i nacken som det

börjar domna och värka i händerna’

Senaste halvåret tilltagande trötthet, sömnsvårigheter. Efter en period av sjukdom hos svärmor vaknar pat en dag med mera värk i hela kroppen.

Mera värk av kyla, ömmar i hela kroppen.Söker igen med ökad oro för allvarlig sjukdom.Accepterar inte förklaring att detta ’bara är

mjukdelsmärta’.

Nu sökt till flera instanser. Sökt bedömning hos ortoped kirurg – inget op.Reumatologisk bedömning – inga tecken på

kollagenos.I fysikalisk undersökning, generell smärta mer

än 2 år, i status >12/18 tenderpoints på ’typiska ställen’.

Diagnos?Prognos?

Nu sökt till flera instanser. Sökt bedömning hos ortoped kirurg – inget op.Reumatologisk bedömning – inga tecken på

kollagenos.I fysikalisk undersökning, generell smärta mer än 2

år, i status >12/18 tenderpoints på ’typiska ställen’.

Diagnos?Prognos?FK godkänner inte LoH då man inte kan intyga

livslång nedsättning av arbetsförmåga (funktion?).