den psykiatriske patient med somatiske sygdomme

Den psykiatriske patient med somatiske sygdomme

Livsstilsændringer og behandling i almen praksis og det øvrige

sundhedsvæsen

TVÆRSEKTORIEL TEMADAG 2019

Forskningsenheden for psykoser 1

Case 1

Jens

35 år, ryger, let overvægtig

Problem: Ondt i ryggen, ogindimellem svimmelhed

2Forskningsenheden for psykoser

Case 1

Og “derudover” skizofreni med stemmehøring og hyppige

selvmordstanker.

Du har 15 minutter, hvad gør du sammen med Jens??

3Forskningsenheden for psykoser

Case 2

Henriette 43 år

Borderline pers. Struktur

Samt kronisk depressiv

Sidste 5 år tiltagende dårligt reguleretDM2

Hun kommer kun hos dig.

Du har 30 minutter

4Forskningsenheden for psykoser

Påstand!

Psykiatriske patienter med somatisk sygdom falder imellem 2 stole, eller i Bermuda trekanten

AP

Kommune Psykiatri

Forskningsenheden for psykoser 5

Påstand!

Psykiatriske patienter med somatisk sygdom falder imellem 2 stole, eller i Bermuda trekanten

Somatik

AP

Kommune Psykiatri

Forskningsenheden for psykoser 6

Hvorfor egentlig PhD?

• Psykiater, Almen mediciner eller begge dele?

• Klinisk erfaring – åbnede mine øjne for de fysiske udfordringer som individer med skizofreni må leve med – og sidenhen – allemed spinkle netværk/få ressourcer er sårbarei vores sundhedsvæsen

• “An offer you can´t refuse”

7Forskningsenheden for psykoser

Overblik• Problemets omfang

• Hvad er der gjort?

• Hvad gjorde vi?

• Hjalp det noget?

• Fremtidsperspektiver

Deltagelse fra jer

8Forskningsenheden for psykose

Introduktion Skizofreni

• Alvorlig psykisk lidelse – Potentielt en af de mest invaliderende

• Prævalens 1-2% globalt (Pedersen et al. , JAMA Psych 2014)

• Oftest debut i sene teenageår, eller tidlige voksenår

• Enorme konsekvenser for:

- Mentale og fysiske helbred

- Sociale tilpasning

- Mulighed for selvstændigt/uafhængigt liv

- Uddannelse/beskæftigelse9Forskningsenheden for psykoser

Introduktion Skizofreni

• Psykotiske symptomer – læderet virkelighedsopfattelse

Hallucinationer – oftest auditive

Vrangforestillinger – oftest persekutoriske

• Negative symptomer

Apati, tab af initiativ, eller hæmmede emotionelle reaktioner

Tab af interesse, manglende evne til at glædes

Social tilbagetrækning og fravælgelse af social kontakt

Kognitive vanskeligheder (ikke dårlig intelligens)

10Forskningsenheden for psykoser

Introduktion Øget dødelighed

• Forventet levealder reduceret med 15-25 år (Laursen, Schizophr Res,

2011)

• Fysiske lidelser; Kardiovascular sygdom, diabetes, lungesygdom, cancere (Nordentoft et al. Plos ONE, 2013, Lawrence D et al. BMJ 2013) ➔

• Stof- og alkoholmisbrug (Mäkela p et al, Eur J Public Health, 2015) ➔

• Suicidium (Lawrence D, BMJ 2015) – Hvor mange% ? (➔)

• Bivirkninger til psykofarmaka (Mackin P, Hum Psychoparmacol, 2008)➔

11Forskningsenheden for psykoser

➔ Dødsfald der kan forebygges

• Usund livstil; rygning, alkohol, og stofmisbrug, usundkost, og en fysisk inaktiv hverdag (Henderson DC, Lancet Psychiatry 2015)

• Underbehandling og underdiagnosticering afsomatiske komorbide sygdomme (De Hert et al, World psychiatry, 2011)

• Kardielle og metaboliske bivirkninger tilpsykofarmaka.

Introduktion

12Forskningsenheden for psykoser

Hjertedød og skizofreni

13

[Laursen og Nordentoft, Psych Research 2011]

Schizophrenia

Reference population

Forskningsenheden for psykoser

DK general population

[http://en.wikipedia.org/wiki/ - List of countries by life expectancy]21-06-2019 14

Men with schizophrenia in DK: 55.7 years

Forventet levealder

Introduktion Fokus PhD

• Livsstil• Tidligere interventioner med nogen succes; Vægttab,

Rygestop, ændret fysisk aktivitetsniveau (Daumit et al., N Engl J

Med, 2013; Evin et al., Jama, 2014)

• Forbedret behandling af somatiske sygdomme• Ringere behandling og screening af somatiske

sygdomme

• Kortlægge ”help-seeking behaviour”• Almen praksis besøg?

15Forskningsenheden for psykoser

Introduktion Help-seeking behaviour

• Meget begrænset undersøgt forskningsområde

• Tidligere studier peger i forskellige retninger (Copeland, BMC

Health serv Res, 2009; Hetlevik, BMC Health serv Res, 2015)

• Enighed om at der er dårligere screening ogbehandling af fysiske sygdomme; diabetes oghjertekarsygdom (Oud et al, BMC Fam Practice, 2010)

16Forskningsenheden for psykoser

Introduktion AIMS

• To test whether the risk of CVD could be reduced by an individualised focus on lifestyle changes and improved somatic treatment in general practice by care coordination in a Randomised Controlled Trial

• To investigate the attendance pattern in general practice for individuals with schizophrenia

17Forskningsenheden for psykoser

Introduktion Care coordination

• Ikke veldefineret begreb/koncept– shared care, collaborative care, integrated care

• “Health care method used to optimize, improve andcoordinate health care for individuals with a severe illnesses or reduced ability to manage their own illnesses”

• Effektivt brugt til individer med affektiv sygdom (Gilbody, Arch

Intern Med, 2006; Katon, N Engl J Med, 2010)

• Men hvorfor var care coordination en del af CHANGE?

18Forskningsenheden for psykoser

CHANGE studiet

En kompleks intervention- Fysisk aktivitet

- Kostvejledning

- Rygestopvejledning

- Care coordination

Rekruttering fra Aarhus og København

19Forskningsenheden for psykoser

Design Change studiet

Forskningsenheden for psykoser 20

Resultater CHANGE studiet

21Forskningsenheden for psykoser

Resultater CHANGE studiet

22Forskningsenheden for psykoser

Resultater CHANGE studiet

”Individuals in the care coordinator group had been hospitalised at a psyhiatric hospital significantly more than the individuals in the lifestyle coach group” 33.8% vs 18.8%, (p=0.004)

23Forskningsenheden for psykoser

Resultater CHANGE studiet

24Forskningsenheden for psykoser

Resultater CHANGE studiet

75% af besøgene havde fokus på fysisk aktivitet

64% af besøgene havde fokus på kostvejledning

44% af besøgene havde fokus på rygestop

24% af besøgene havde fokus på care coordination (*)

• Signifikant sammenhæng imellem antal rapporteredesygdomme og antal care coordinator kontakter*

• Signifikant sammenhæng imellem alder og antal care coordinator kontakter - Højere alder ➔ højere antal kontakter*

25Forskningsenheden for psykoser

Alle op og stå

Forskningsenheden for psykoser 26

Paper II

Nørgaard et al.Acta Psychiatrica Scandinavica , May 2016

27Forskningsenheden for psykoser

Design Paper II og III

• Registerbaserede studier

• Danske Nationale registre

28Forskningsenheden for psykoser

Design Paper II og III

CPR NUMBER

The Psychiatric

Central Research Register

The National Health Service Register

The Civil Registration

System

The Danish Educational

Registers

Statistics Denmark

The National Patient Register

Forskningsenheden for psykoser 29

Aim Paper II

• To examine the health care utilization pattern in the Danish health care system for individuals with schizophrenia prior to their first diagnosis

30Forskningsenheden for psykoser

Resultater Paper II

• Alle individer i Danmark med en førstegangsskizofreni diagnose fra 1998–2014 (Det PsykiatriskeCentrale Forskningsregister)

• 21 894 cases med skizofreni

• 437 880 matchede referencer (20:1)

• Follow-up: op til seks år.

31Forskningsenheden for psykoser

Resultater Paper II

32

Daytime GP contacts

Forskningsenheden for psykoser

Resultater Paper II

33

Former psychiatric contacts

Forskningsenheden for psykoser

Resultater Paper II

Forskningsenheden for psykoser 34

Paper III

Diskutér med hinanden

Tror i patienter med SZ kommer sjældnere, lige så ofte, eller hyppigere hos deres egen læge end baggrundsbefolkningen?

Forskningsenheden for psykoser 35

Aims Paper III

• To examine the health care pattern in the Danish health care system for individuals with schizophrenia after they have been diagnosed

• To quantify somatic comorbidity for individuals diagnosed with schizophrenia

36Forskningsenheden for psykoser

Resultater Paper III

• Alle individer i Danmark med en førstegangs skizofrenidiagnose fra 1998–2014 (Det Psykiatriske CentraleForskningsregister)

• 21 757 cases med skizofreni

• 435 140 matchede referencer (20:1)

• Follow-up: op til 17 år

37Forskningsenheden for psykoser

Resumé

• Individer med skizofreni kommer relativt ofte hos deres AP-læge, før og efter diagnosen er stillet

• Der er måske en sammenhæng imellem indlæggelser på psykog AP besøg før diagnosen

• Høje niveauer af somatisk komorbiditet

• Rimelig standard screening i almen praksis

• Et mindretal kommer aldrig hos deres AP-læge, de mestsårbare?

38Forskningsenheden for psykoser

Resultater Resumé

Interesse og kapacitet til at deltage i en lang og krævende intervention

Care coordination kunne ikke, hverken alene, eller sammen med livsstilscoaching nedsætte risikoen for hjertekarsygdom efter et årsintervention

Usund livsstil, men “pæne blodtryk og lipider”?

Deltagerne udnyttede Ikke det fulde tilbud/potentiale om coaching eller care coordination

Care coordination var det lavest prioriterede tilbud vedlivsstilscoaching

Alder og somatisk komorbiditet prædikterede brugen af carecoordinator

39Forskningsenheden for psykoser

Diskussion Styrker og svagheder: CHANGE

•Design – Guld standard •Centraliseret, computeriseret randomisering med blindet allocation sequencing•1 og 2 års follow-up•Lave drop-out rates, multiple imputation

•Assertive approach og MI •Realistisk tidsramme Implementation

•Brug af lokale faciliteter

•Få inklusionskriterier•Få ekslusionskriterier External validity

•Kompleks intervention

40Forskningsenheden for psykoser

Styrker og svagheder: CHANGE

• Forsøgte at kombinere livstilsændringer med care coordination, for mange valg? Care coordination det mindst ønskede? Vægttab det største ønske

• Motivation – intet krav, problem?

• Interventioner der modarbejdede hinanden? (kombi af rygestop ogvægttabsønske)

• Care coordination i et velfungerende og frit tilgængeligt sundhedsvæsen?

Den rette patientgruppe? Lokalisering af Care coordinator?

• Kohorten for ung og “for somatisk rask” til at udnytte potentialet i care coordination

41Forskningsenheden for psykoser

Konklusion/Take home message

• Individer med skizofreni har (stadig) et påtrængende behov for optimeret somatisk behandling

• Allerede tidligt i deres sygdomsforløb er der somatisk komorbiditet

• Patienterne besøger ofte AP lægen både før og efter diagnosen, kan detundersøges bedre?

42Forskningsenheden for psykoser

Perspektiver

• Hjælpe patienter med multimorbiditet

• Care coordination med base i AP– Dog få med skizofreni i hver klinik

• Et ”alarmsystem” i AP

43Forskningsenheden for psykoser

?

Forskningsenheden for psykoser 44

Disclosure - Funding

• SATS puljemidler

• Trygfonden

• Lundbeck Foundation

• The Novo Nordisk Foundation

• The Health Research Fund of central region Denmark

• Capital Region Denmark

45Forskningsenheden for psykoser

Acknowledgements

• Forskningsenheden for psykoser, Aarhus University Hospital, Risskov

• Research Unit for General Practice

• Central Region Denmark

• Graduate School Health Aarhus University

46Forskningsenheden for psykoser

Styrker og svagheder: Registerstudier

Prospective data collectionLong-term follow-up period

Precision• Identification at the personal level• Large sample size

Validity• Internal validity

• Complete follow-up, inclusion, and registration • External validity

• Nationwide population-based cohort

47Forskningsenheden for psykoser

Diskussion Styrker og svagheder: Registerstudier

Selektions bias

Informations bias• Skizofreni diagnosen (Paper III and IV)

• AP ydelser, AP og Hospital besøg (Paper III and IV)

• Registeret komorbiditet (Paper IV)

Confounding (Paper III and IV )

• Livsstils forhold?

• Sværhedsgrad af sygdom/generelle helbred?

Generalizability

gratis læge og sygehus

48Forskningsenheden for psykoser

Resultater CHANGE studiet

49Forskningsenheden for psykoser