den usynlige møllesten …man trækker efter sig · central stimulantia methylphenidat /...

ADHD og Stress

Den usynlige møllesten …...............man trækker efter sig

Bjarne Nielsen, der er formand for Pædagogiske Psykologers Forening genkender problemet. Han mener, at der er en udvikling, hvor forældre ønsker en ekspertforklaring, hvis deres barn ikke opfører sig efter bogen.

»De vil meget nødigt have et medansvar for, hvis deres barn agerer uhensigtsmæssigt, og derfor er det en lettelse for forældre at få at vide, at deres barn fejler noget,« siger Bjarne Nielsen.

• Tirsdag formiddag kl.10

• Torsdag aften kl. 22

Opmærksomhedsfunktion

• Vores ”mentale lommelygten på det mørke loft”

• Hvor kraftigt lyser den og hvor godt fokuserer den?

Normalfordeling IQ

ADHD er ikke en sygdom

Meget tyder på at der er tale om en vanskelighed, ligesom synsvanskeligheder

Hvornår er man afvigende?

Hvornår bliver orange rød?

Et biologisk variation

Som altid har været der, også for 100 år siden!

Men en vanskelighed som træder tydeligere frem jo mere moderne (omskifteligt) et samfund er

Det er ikke sære symptomer

Symptomerne på ADHD er helt normaleAlle kender dem

Men ikke i ”RÅ mængder”som hos folk med opmærksomhedsvanskeligheder

Aarhus UniversitetshospitalBørne- og Ungdomspsykiatrisk Regionscenter, Risskov

ADHD omfatter dysfunktion i et bredt fordelt neuralt netværk

FrontallapStriatum

Cerebellum

Posteriortopmærksom-hedssystem

Anteriortopmærksom-hedssystem

Neuropsykologi

Forskellige netværk i hjernen

Arbejdshukommelse, hæmning

Belønning

Arousel/vågenhed

TimingNoget tyder på at man ofte er ramt på et

områderne, sjældent flere netværk på en gang

Præfrontal modning ca. 3 år bagud ifht. kontrol

ADHDKERNESYMPTOMER

OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMER

Vedholdende opmærksomhed ( afslutte en opgave)Selektiv opmærksomhed ( overhøre/ udelukke stimuli)Delt opmærksomhed ( evnen til at skifte focus)Samtidig opmærksomhed (flere opgaver på en gang)Undersøgende opmærksomhed ( vise interesse for nyt)

HYPERAKTIVITET

IMPULSIVITET

Ikke situationelt betinget

Symptomer skal besvære det enkelte menneske i væsentlig grad (impaired)

Symptomerne skal optræde over tid og stedI skole, hjem og fritid

Før 7-års alderen og op gennem opvæksten

(alderskriteriet er 12 år i DSMV)

skisma

• Den umiddelbare symptomatologi er afledte størrelse af egentlige opmærksomhedsvanskeligheder.

• Disse forsøges kompenseret afhængig af alder, ressourcer, netværk og personlighed i øvrigt.

Udeluk IKKE ADHD

Ingen tydelig motorisk uro

Normal til høj begavelse; lang uddannelse

Ikke øjensynligt kaos i hverdagen

Hvis tydelige symptomer i barndommen ikke huskes

Voksne debutsymptomer

Voksne debuterer ofte med sekundære belastningssymptomer:Tristhed, angst, misbrug, stress

Der skal spørges aktivt, specifikt og uddybende til opmærksomhedsvanskeligheder

Belastningstærskel

• Tidligere: ”Impaired”• Nu: ”Indvirkning på livskvalitet”• Dog ”several” symptomer mod tidligere

”some” fra forskellige sfære; skole, fritid, hjem, arbejde

• Færre symptomer for voksne; kun 5 mod 6 hos børn

• Samme symptomliste men med voksne eksempler

Symptomdebut

• Voksenstudier viser at 50% husker symptomer før 7 års alderen, 95% før 12 års alderen

– Ændre ikke prævalens (Polanczyk et al. 2010)• For både børn og voksne ekspliciteres kravet om at

indhente informationer fra to kilder for at sikre validiteten:

– Børn; forældre/barn og skole

– Voksne; pt. selv og nærtstående (altså ikke nødvendigvis forældre)

Kognitivt hieraki

Social kognition

Eksekutive funktionEksekutive funktion

Overblik

Opmærksomhed

forarbejdningshastighed

Arbejdshukommelse

Eksekutive funktioner

• Målrettet adfærd: – initiering, planlægning og programmering af

fremtidig adfærd; problemløsning og strategisk adfærd

• Opmærksomhedskontrol: – selektiv opmærksomhed, vedvarende

opmærksomhed og arbejdshukommelse, fornemmelse for / styring af tid

• Kognitiv fleksibilitet: – opmærksomhedsskift, selvmonitorering og brug af

feedback• Selvkontrol:

– hæmning af irrelevante og impulsive reaktioner, brug af indre tale, følelsesmæssig kontrol, håndtering af stress

Styring af adfærd!!!!

ydre guidning

Indre guidning

Kognitiv Belastning

Kl. 7 Kl.23

Stress-tærskel

Længerevarende belastning

Hvis omgivelsernes krav til præstation overstiger den enkeltes kognitive kapacitet giver det anledning til belastningssymptomer:

• Selvskadende adfærd (cutting, spiseforstyrrelser etc.)• Veneficium (forgiftningsforsøg med piller)• Adfærdsforstyrrelser• Perceptionsforstyrrelser • Umoden forsvarsprofil (ikke borderline)• Tristhed/depression• Angst• Selvmordstanker

Arbejdshukommelse

Kognitivt hieraki

Social kognition

Eksekutive funktionEksekutive funktion

Overblik

Opmærksomhed

forarbejdningshastighed

Arbejdshukommelse

Overbliksvanskeligheder

• at finde et relevant overordnet perspektiv eks:– Morgenprocedurer– Orientere sig (analog urskive!!!)– Madlavning– Økonomi– Sociale sammenhænge– Erfaringsdannelse– Egen livshistorie

Rey – Osterrieth Complex Figure

Arbejdshukommelse

Hvor mange bolde kan du have i luften

• ”Dit indre køkkenbord”

– Sætte pasta over, vaske tøj, hjælpe børn med lektier, lave indkøbsseddel og lave kødsovs

– Huske aftaler tirsdag: Hente børn, til fodbold, tandlæge, på posthus

Aflaste arbejdshukommelse

Læg ”boldene” i rækkefølge og tag en op af gangen

Ud af hovedet og ned på papir/tavle/mobiltlf.

Lav rutiner/”praktiske remser”

Overindlæring; ikke 5 men 50 gang

”Rens tænder og kalender”

Sig pyt til dig selv – Og undskyld til de andre!!!–

Man er ikke et dårligt menneske selv om alle mennesker ikke elsker én

Behandling

Behandling

Differentier omgivelsernes krav til præstation:

struktur, selvforvaltning, overblik

Støt den unges kognitive kapacitet:

-ved opmærksomhed (medicin)

-overindlæring

Medicinsk behandling

Forudsætter relevante stabile rammer og psykoedukation

Vurdering af compliance

Monitorering af medicinsk effekt

RCT

Videnskabelige forsøg skal laves på en så ensartet gruppe af mennesker som muligt, som udvælges tilfældigt og vurderes anonymt (blindet)

Stor forskel på en kontrolleret gruppe af mennesker og så virkelighedens Preben

Medicinsk

CS-behandling har overbevisende effekt:ADHD-referenceprogram – 90%

Efficacy versus effectiveness

”Kan jeg spille klaver?”

OBS: ”medicin-henføring”

Medicin hjælper primært på arousel og opmærksomhed i forhold til kognition!

Kognitive enhancement

• Komplekst

• Ingen generel øgning af IQ

• Bedring af eksekutiv funktion bl.a.øgning af hastighed, vedholdenhed og arbejdshukommelse

mere rigid, mindre fleksibel i planlægning

Medicinsk behandling

Central stimulantiaMethylphenidat / dexamfetamin

Ex. concerta, ritalin, medikinet, equasym, elvanse

Ikke stimulerendeAtomoxetin, ex.StratteraClonidin og guanfacin (alfa2agonist). Ikke hyppigt anvendt i

DK. Studier viser synergistisk effekt sammen med CS.

Tricykliske grundet noradrenerg effekt. Obsolet grundet bivirkninger

Neurotransmission

Adrenergt:Bl.a. alfa 2 receptorer, postsynaptisk, frontalt

Dopaminergt:Sandsynlig D 2/3 receptorer, specielt frontalt.Præsynaptisk re-uptake i striatum, COMT

nedbrydning frontalt

CS stimulerer dopamin bredt i hjernenAtomoxetin stimulerer noradrenergt med

sekundær frontal dopaminerg påvirkning

Central stimulantia

Relativ hurtig indsættende effekt

. og i et begrænset tidsrum; 3 - 12 timer

Skal tages på faste tidspunkter

God effekt veldokumenteret, dog mangler langtidsstudier

Central stimulantia

Relativt veltolereret

Risiko for misbrug

Nedsætter appetit, usikkerhed om klinisk betydende vækstpåvirkning

Kan øge BT og Puls (reversibelt)

Kan øge tendens til ængstelighed og tristhed

Rebound om eftermiddagen

atomoxetin

Langsommere indsættende effekt over uger

Varer hele døgnet, mere fleksibel dosering

Ingen rebound

Ingen misbrugsrisiko

Dokumenteret effekt, dog ikke 1.valgspræperat i hht referenceprogram

atomoxetin

Relativt veltolereret

Gastrointestinale gener

Kan øge BT og Puls (reversibelt)

Dermatit

Genitiale klager; kløe, smerter

Aggression

Vær opmærksom på interaktion ifht. SSRI

Kombinationsbehandling

Atomoxetin suppleret med methylphenidatEt studie som viser 40 -50 % forbedring ved

utilfredstillende initialt respons på atomoxetin i relevant dosis. Indikationer på samme forbedring overfor CS alene

Dog sås også øgning af bivirkninger (concerta 54mg)

Almen praksis

Ved medicinsk behandling tilrådes kontrol af BT og puls halvårligt

Støtte ved at indgyde ro, støt pt. i at tælle til 77

Mange akutte problemstillinger afhjælpes bedst i primært regi såsom socialforvaltning, PPR, ikke ved medicinændringer

Brændstof:Medicin understøtter arousel

Bedring af køreegenskaber:social/pædagogisk støtte

Udvikling - ADHD

ca 3år adskiller sig fra det normale mht fordybelse, uro, mgl evne til stille leg, evne til at klare opgaver m.m

Ved skolestart tydeligt ukoncentreret, motorisk urolig, impulsiv, mangler vedholdenhed

Ved ca10 år kan ikke klare selv-forvaltning, selvstyring, ansvar for egen læring, koncentration og fordybelse, samarbejde med kammerater, organisering af opgaver, fuldførelse af opgaver

Ungdom 50-80% fortsat ADHD. Indre rastløshed, mindre impulsiv, skolefiasko, og flere vanskeligheder i pubertet end andre unge.

Voksne: 60-70% fortsat vanskeligheder. Klarer sig dårligere mht uddannelse og arbejde. Kun øget risiko for kriminalitet blandt den gruppe der har CD

Barnets afhængighed af betingelserne

Vanskeligheder ses isærsenere på dagen

Når opgaver er mere komplicerede og kræver mere organisering

Når de skal kunne holde sig tilbage adfærdsmæssigt (ex sidde stille)

Når stimulationsniveau er lavt

Når der er forsinkelse i feedback eller belønning

Når opgaven kræver vedholdenhed

Fungerer bedre når Far er hjemme (giver ekstra struktur)

Når der er ekstra voksne

Klinisk billede hos unge og voksne

PÅVIRKER ALLE OMRÅDERAKADEMISKE - KLARER SIG DÅRLIGERE PÅ TRODS AF NORMAL

BEGAVELSESOCIALT - MED JOB, VENNEKREDS, FAMILIE, DAGLIGE

FORPLIGTIGELSERADFÆRD - OFTE UHENSIGTSMÆSSIGEMOTIONALITET - HUMØRSKIFT, DÅRLIGT SELVVÆRD

SYMPTOMERNE ÆNDRER SIG MED STIGENDE ALDERINDRE URO I STEDET FOR OMKRINGFARENDE AFDÆRD

DER STILLES STØRRE KRAV TIL DE EXEKUTIVE FUNKTIONER HUKOMMELSE, PLANLÆGNING, UDSÆTTELSE AF RESPONS

Klinisk billede hos unge og voksne

BEGYNDENDE BRUG AF ALKOHOL OG STOFFERALKOHOL - SVÆRERE AT STYRE END FOR ANDRE PÅ SAMME

ALDERHASH- FØLER DET GIVER RO

OPMÆRKSOMHEDSPROBLEMERSVÆRT VED AT FASTHOLDE KONCENTRATIONEN - EX:

FÆRDIGGØRE OPGAVER, SE FILM FÆRDIG , LYTTE TIL EN SAMTALE

ER GLEMSOMME - GLEMMER AFTALER, TID OG HVOR MAN HAR LAGT SINE TING

SVÆRT VED AT PLANLÆGGE OG ORGANISERE SIT ARBEJDE, STUDIER, ØKONOMI

HYPERAKTIVITET OG IMPULSIVITETFØLELSE AF RASTLØSHED

Klinisk billede hos unge og voksne

SVÆRT VED AT SLAPPE AF PGA INDRE UROKEDER SIG LET - PÅTAGER SIG FOR MANGE

OPGAVERHANDLER OFTE FOR HURTIGT OG UOVERLAGT -

LAV FUSTRATIONSTÆRSKELMANGE JOBSKIFTE AFSLUTTER PLUDSELIGT PARFORHOLD/

ÆGTESKABRISIKOADFÆRD- KØRER HENSYNSLØST I

TRAFIKKEN, MANGE FÆRDSELSUHELDSVÆRERE END ANDRE VED AT HÅNDTERE

DAGLIGDAGENS STRESS

Klinisk billede hos unge og voksne

SEXUELLE PROBLEMERTIDLIGERE DEBUTFLERE PARTNEREØGET HYPPIGHED AF TIDLIG GRAVIDITET

EMOTIONALITET HYPPIGE HUMØRSKIFT HIDSIGT TEMPERAMENT LETTE AT PROVOKERE DÅRLIGT SELVVÆRD

ADHD hos piger og kvinder

. Opmærksomhedsproblemer som drenge og mænd

. Som regel ikke samme grad af hyperaktivitet

. Størsteparten af piger/ kvinder har den uopmærksomme type

. Oplever flere ADHD symptomer, når de kommer i puberteten,

. Oplever større humørsvingninger end normalt gennem den månedlige cyklus og specielt præmenstruelt.

. Symptomerne viser sig ofte senere hos piger

ADHD hos piger og kvinder

Er søde og rare som børn, men passive og tilbageholdende-generte.

Mangler tro på sig selv, kan have angst

Har svært ved at holde tråden, har problemer med vedvarende koncentration. De bliver hurtigt trætte, er uorganiserede og glemsomme.

Enkelte er meget følsomme overfor lugt, smag, lyd og berøring.

Man undervurderer ofte deres kompetencer

Med tiden udvikles der ofte depression og angst samt tvangsprægede handlinger