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Densitometria Óssea
Sessões Clínicas em Rede nº 04 | 10/08/2012
1. Introdução 2. Fatores de risco para osteoporose 3. Métodos de avaliação da massa óssea - Densitometria óssea 4. Valor preditivo da densitometria óssea para ocorrência de fraturas 5. Critérios diagnósticos densitométricos 6. Uso da densitometria para rastreamento de osteoporose 7. Intervalos mínimos para a repetição da densitometria 8. Conclusão 9. Bibliografia
1. INTRODUÇÃO
A osteoporose é uma doença crônica e progressiva, que se caracteriza por baixa massa óssea e deterioração da micro arquitetura, com conseqüente redução da força óssea e maior susceptibilidade a fraturas por fragilidade. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define osteoporose como a presença de densidade mineral óssea, avaliada pela densitometria, inferior a 2,5 desvios padrão da média do valor de pico de massa óssea identificado em adultos jovens. Isso corresponde ao escore T menor ou igual a - 2,5. Outro critério de classificação é a ocorrência de fratura óssea não traumática.1 A osteoporose é uma doença multifatorial, que envolve aspectos genéticos e ambientais, portanto, muitas variáveis estão associadas ao risco de fratura. Diferenças genéticas, antropométricas, bem como da composição corporal, densidade óssea, dieta, atividade física e outros hábitos de vida contribuem para explicar as divergências na incidência e prevalência de baixa densidade óssea e fraturas em diversos países.2
A prevalência de osteoporose varia com o sexo e raça. É mais freqüente entre os caucasianos que entre os negros, nas mulheres após a menopausa (osteoporose pós-menopausa), predominantemente nas brancas, e acima de 65 anos, tanto em homens como mulheres (osteoporose senil). A partir dos 50 anos, 30% das mulheres e 13% dos homens poderão sofrer algum tipo de fratura por osteoporose ao longo da vida.3
2
Estudos realizados no Brasil evidenciam incidência similar de osteoporose, especialmente na população branca,4 porém, deve-se considerar a grande miscigenação da população brasileira e a menor incidência de fraturas nos indivíduos de etnia negra. Um estudo epidemiológico realizado em cinco países da América Latina, inclusive o Brasil, mostrou prevalência de fratura vertebral de 11,2% (IC95% 9,2% -13,4%). A prevalência foi similar para os cinco países, aumentando desde 6,9% (IC95% 4,6%-9,1%) em mulheres de 50 a 59 anos e até 27,8% (IC 95% 23,1%-32,4%) em mulheres com 80 anos ou mais.5
O estudo de Farias6 mostrou prevalência de osteoporose para mulheres acima de 50 anos de 28,8% na coluna lombar e de 18,8% para colo de fêmur. A prevalência da osteoporose em homens acima de 50 anos, no Brasil, foi de 19,5%.7
Antes do desenvolvimento de fraturas, a osteoporose pode ser diagnosticada por métodos não invasivos que medem a densidade mineral óssea, possibilitando a intervenção sobre a perda óssea naqueles indivíduos com diminuição da densidade óssea, fundamental para a prevenção de fraturas e diminuição dos custos associados.8
2. FATORES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE
Na avaliação clínica é fundamental a anamnese cuidadosa na busca de fatores de risco como idade avançada, ocorrência de fraturas, uso de medicações por tempo prolongado, história familiar de fratura de quadril, tabagismo, alcoolismo, baixo peso e osteoporose secundária causada por outras condições clínicas. A osteoporose é uma doença silenciosa até a ocorrência de fraturas. Dentre as complicações das fraturas há dor, deformidades, incapacidades e perda de estatura. 9
Os principais fatores de risco citados pela National Osteoporosis Foundation (NOF) são: idade, sexo feminino, história materna de fratura (especialmente do colo do fêmur), deficiência estrogênica decorrente da menopausa principalmente se esta ocorrer antes dos 45 anos, ooferectomia bilateral tabagismo, uso abusivo de álcool, baixa ingestão de cálcio, peso < 58 kg ou IMC < 19 kg/m², raça branca e sedentarismo. Citam-se também as doenças associadas à perda de massa óssea e o uso prolongado de corticóides. 10 O Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) acrescenta à lista, na revisão de 2008, a presença de artrite reumatóide, osteoporose de causa secundária, indivíduos com risco aumentado de queda, em uso de quimioterápicos ou submetidos à cirurgia bariátrica.9
3
Tabela 1- Fatores de risco associados à osteoporose
• Idade
• Sexo feminino
• Cor da pele branca
• Baixa ingestão de cálcio
• História materna de fratura após os 50 anos
• Deficiência estrogênica
• Tabagismo
• Alcoolismo
• Sedentarismo
• Doenças relacionadas a osteoporose secundária
• Medicamentos: corticosteróides, quimioterápicos e outros
Devido a doenças e ao uso de medicações, a osteoporose secundária constitui-se em
desafio diagnóstico, pois afeta indivíduos mais jovens, para os quais a triagem não está
indicada. Na tabela 2 estão relacionadas as principais causas de osteoporose
secundária.11
Tabela 2 - Principais causas de osteoporose secundária
• Endócrinas: diabetes mellitus, deficiência de HGH, acromegalia, hipercortisolismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, menopausa precoce, hipogonadismo.
• Gastrointestinais: gastrectomia, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, cirrose hepática, obstrução crônica do trato biliar, tratamento com inibidores de bomba de próton.
• Hematológicas: mieloma, gamopatia monoclonal de significado indeterminado, linfoma, leucemia, mastocitose sistêmica, carcinoma disseminado, quimioterapia.
• Reumatológicas: artrite reumatóide, espondilite anquilosante, lúpus eritematoso sistêmico.
• Doenças do colágeno: osteogênese imperfeita, síndrome de Marfan, pseudoxantoma elástico.
• Outras: anorexia nervosa
4
Na tabela 3 estão descritas os principais medicamentos relacionados à osteoporose
secundária.11
Classe de drogas Exemplos Glicocorticóidesa,b
Inibidores da calcineurinaa,b
Quimioterápicos
Inibidores da tirosina quinase
Tiazolidinedionasa,b
Agonistas do GnRHa,b
Inibidores da aromatasea,b
Progesterona
Inibidores da bomba de protona,b
Heparina
Inibidores da lípase
Hormônio tireoidianob
Anticonvulsivantesa
Antidepressivos
Antiretrovirais
prednisolona
ciclosporina
metrotrexato, ifosfamida imatinibe
pioglitazonas
goserelina, buserelina, flutamida
anastrazole, letrozole, exemestano acetato de medroxiprogesterona
omeprazol e pantoprazol
orlistat levotiroxina ácido valpróico inibidores sel. da recaptação da serotonina tenofovir
a Forte evidência b Droga é associada com aumento de fraturas
5
3. MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA MASSA ÓSSEA -DENSITOMETRIA ÓSSEA
Os métodos para medir a densidade óssea dependem da absorção de radiação pelo
esqueleto, provendo medidas quantitativas da massa óssea (g/cm²). Sua acurácia é
medida em termos de coeficiente de variação (CV) entre o peso das cinzas ósseas e o
peso do conteúdo mineral ósseo (osso intacto) registrado pelo densitômetro. Além da
acurácia na medida da densidade óssea como diagnóstico, é importante avaliar a
acurácia prognóstica, que mede a capacidade de prognosticar (sensibilidade,
especificidade e valores preditivos), a partir da densidade óssea num momento
determinado, a chance do paciente de ter fratura osteoporótica no futuro. Por exemplo,
uma pessoa com diagnóstico de osteoporose à densitometria tem maior risco de fratura
por fragilidade comparada a outra com densidade normal, entretanto, o diagnóstico de
osteoporose não permite avaliar a probabilidade individual da ocorrência de fratura
após um trauma de baixo impacto.12
A densitometria óssea ou absormetria de dupla emissão de raios X (DEXA) é capaz de
medir partes centrais do esqueleto (coluna e fêmur). Tem acurácia diagnóstica e dose
de radiação baixa quando comparada a outros métodos. É a técnica de densitometria
mais usada atualmente no mundo.8 A base de dados do National Health and Nutrition
Examination Survey III (NHANES III), que é uma base de dados de normalidade de
homens e mulheres caucasianos, é utilizada para a derivação do T-escore,
particularmente no fêmur proximal1,13
Há estudos que demonstram que a baixa densidade mineral óssea medida pela
densitometria na coluna, no quadril ou no antebraço pode predizer o risco de fraturas
osteoporóticas. O fêmur é o sítio que prediz de forma mais acurada o risco de fraturas,
tanto aquelas do próprio fêmur como as de outros locais. A aferição do fêmur e da
coluna tem capacidade similar para predizer o risco de fraturas vertebrais. A coluna,
entretanto, é mais sensível aos efeitos dos corticóides e pode ser a escolha para o
acompanhamento de pacientes em corticoterapia.14
6
Estudo publicado pelo CDC (Centers for Disease Control and Prevention) em abril de
2012, que incluiu pessoas maiores de 50 anos para a medida da densidade óssea através
da densitometria, mostrou que 9% apresentava osteoporose ao exame, de acordo com
os critérios da OMS, quando foi considerada a medida isolada de um sítio do esqueleto
(fêmur ou coluna). No entanto, quando considerada a medida de dois sítios
simultaneamente (coluna e fêmur), houve um aumento discreto no diagnóstico de
osteoporose densitométrica de 4%.15 Questiona-se a relevância clínica desse achado.
É fundamental que cada serviço de densitometria óssea determine seu próprio erro de
precisão ou coeficiente de variação (CV), baseados em estudo com pacientes que
representem a população geral, não utilizando aquele indicado pelo fabricante do
equipamento. Essa aferição deve ser refeita a cada dois anos. A presença de
osteomalácia, osteoartrites, sequela de fraturas, calcificações extraesqueleto, escoliose,
obesidade e ascite podem afetar os resultados da densitometria.16
Há outras formas de avaliar a densidade óssea. A tomografia computadorizada
quantitativa, por exemplo, é mais demorada, menos acurada e de maior custo. A
avaliação por ultrassonografia quantitativa não mede a densidade mineral
propriamente dita, é menos sensível que a DEXA e encontra-se em estágio
experimental para essa finalidade.14
4. VALOR PREDITIVO DA DENSITOMETRIA ÓSSEA PARA OCORRÊNCIA DE FRATURAS
A acurácia prognóstica da densitometria óssea é baixa, pois o exame não é capaz
predizer quem irá ter fratura, como demonstra uma metanálise de estudos prospectivos
de coorte, realizada para a agência sueca de avaliação tecnológica.17 Essa metanálise
incluiu 12 trabalhos, selecionados por sua qualidade metodológica e que incluíam,
aproximadamente, 11 populações de mulheres e 90 mil pessoas-ano. A média de tempo
de seguimento foi de 5,8 anos e a idade das mulheres, ao início dos estudos variou entre
57 a 83 anos. O método densitométrico mais utilizado pelos estudos foi a DEXA. Nesse
estudo, a capacidade preditiva para fratura de fêmur mostrou sensibilidade de 38%,
especificidade de 88% e valor preditivo positivo de 36%, tomando como ponto de corte
um desvio-padrão abaixo da média de densidade óssea ajustada por idade da coorte
7
(RR/SD). Para o ponto de corte de 2 desvios-padrão, a sensibilidade baixou para 9%, a
especificidade aumentou para 99% e o valor preditivo positivo ficou em 56%.
Nelson et al18 fizeram uma estimativa com base nos estudos existentes e concluíram
que para cada 10.000 mulheres entre 65 a 69 anos rastreadas, 14 fraturas de quadril e
40 fraturas vertebrais seriam evitadas com o tratamento adequado, ou seja, seria
necessário que 731 pacientes fizessem o exame e 88 recebessem o tratamento para
prevenir uma fratura de quadril. Para as fraturas vertebrais os números seriam 248 e
30 e nos pacientes mais jovens estes números aumentariam consideravelmente. Por
isso, é importante considerar os fatores de risco antes da indicação, para que a
abordagem tenha boa relação de custo e efetividade.
Há ampla sobreposição dos escores de densidade mineral óssea entre os pacientes que
sofrerão ou não fraturas de fragilidade. Em uma análise pos-hoc de estudo sobre
fraturas osteoporóticas, mais de 50% das mulheres pós-menopausa que sofreram
fratura de quadril tinham T escore maior que -2,5.19 Da mesma forma, o
acompanhamento dos efeitos do tratamento por meio da densitometria pode não
mostrar, de fato, a efetividade do mesmo. Não há relação precisa e consistente entre o
aumento da massa óssea e a diminuição específica do risco de fratura. A força do osso e
a sua suscetibilidade às fraturas dependem não somente da densidade mineral óssea,
mas também da conectividade e arranjo trabecular, além de propriedades biomecânicas
(elasticidade, resposta a tensão, instante de ruptura), tamanho do osso, forma, turnover
e arquitetura. Uma metanálise avaliou terapias anti-reabsortivas para o tratamento da
osteoporose e usou a regressão de Poison para estimar a contribuição da mudança da
densidade mineral na redução da incidência de fraturas vertebrais. A revisão mostrou
redução do risco de fraturas de 54% para ganho de densidade mineral óssea de 8%.
Entretanto, mesmo os pacientes que não tiveram alteração na densidade mineral óssea,
apresentaram 20% de redução da incidência de fraturas, sugerindo que outros fatores,
que não a densidade óssea, contribuem para a redução do risco.20
8
Em pacientes idosos, a realização da densitometria óssea com o objetivo de predizer
fraturas é ainda mais questionável. Estudo que avaliou a densitometria óssea de quadril
em 4124 mulheres idosas (média de 72 anos, DP de 4 anos) entre 1989 a 1990,
mostrou, oito anos depois, que a realização de nova densitometria não foi capaz de
melhorar a predição de fraturas de quadril, coluna ou outros sítios.21
A maioria das fraturas ocorre em pacientes que não têm osteoporose. Apesar dos
pacientes com osteoporose terem risco aumentado de fratura, a maioria delas acomete
pacientes com baixa massa óssea ou osteopenia (T escore entre -1,0 e -2,5), porque há
muitos pacientes nessa categoria.22,23
O FRAXTM é uma ferramenta desenvolvida para consolidar os fatores clínicos de risco
para fratura osteoporótica em um escore específico. Este método leva em consideração
fatores genéticos, ambientais e a densidade óssea do fêmur, com o objetivo de
quantificar a probabilidade de fratura por fragilidade óssea nos próximos 10 anos.
Dessa forma, é possível calcular o risco de o paciente vir a sofrer uma fratura de
quadril ou outras fraturas (vértebra, antebraço e úmero). No entanto, no Brasil seu uso
ainda não é possível pela falta de bancos de dados epidemiológicos representativos da
população brasileira.2,24
5. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DENSITOMÉTRICOS
A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu os critérios diagnósticos para a
osteoporose quando pesquisada a densidade mineral óssea, por meio da densitometria,
em fêmur proximal (colo femoral e fêmur total), coluna lombar (L1-L4) ou rádio distal
do antebraço não dominante, expressos no escore T (tabela 4), mesmo na ausência de
história de fratura osteoporótica. O rádio é o único sítio ósseo periférico que pode ser
utilizado para fins diagnósticos, quando os sítios tradicionais de avaliação (coluna e
fêmur) não puderem ser utilizados, como ocorre no diagnóstico de hiperparatireodismo
ou em obesos com peso acima do limite do equipamento. 1, 16
9
Tabela 4 - Critérios para o Diagnóstico da Osteoporose – OMS 19941
Critérios para o diagnóstico de osteoporose
• Densitometria normal: escore T de até -1 desvio padrão ou maior
• Osteopenia: escore T entre - 1 e -2,5 desvios padrão
• Osteoporose: escore T de -2,5 ou menor
• Osteoporose estabelecida ou grave: escore T igual ou inferior a -2,5 desvios-
padrão ou uma ou mais fraturas associadas
Nas raras situações em que há necessidade de avaliação de mulheres na pré-menopausa
e homens com idade menor que 50 anos deverá ser usado o Z-escore, que mede o
número de desvios-padrão da média da população do mesmo sexo e raça do indivíduo.
O Z-escore igual ou inferior a -2,0 DP é definido como “abaixo da faixa esperada para
a idade” e Z-escore acima de -2,0 DP é classificado como “dentro dos limites esperados
para a idade”.16
Pacientes que apresentem Z-escores baixos devem ser investigados com mais rigor na
procura de causas secundárias para a perda de massa óssea, com realização de exames
laboratoriais específicos, de acordo com a suspeita diagnóstica.11
6. USO DA DENSITOMETRIA PARA RASTREAMENTO DE OSTEOPOROSE
Como exposto anteriormente, a capacidade preditiva da densitometria óssea para a
ocorrência de fraturas, com base nos estudos existentes, é baixa e existem
questionamentos sobre o custo efetividade da triagem sem considerar os fatores de
risco.
10
A triagem indiscriminada para osteoporose não é recomendada pelas atuais evidências.
A United States Preventive Task Force concluiu que o risco de osteoporose aumenta
com a idade e a presença de fatores de risco e que o tratamento de mulheres
assintomáticas reduz o risco de fraturas. Recomenda que a triagem seja iniciada aos 65
anos de idade, ou antes, na presença de fatores de risco, orientação esta, seguida por
outras agências.18,24,25
Na tabela 5 estão as principais indicações para realização de densitometria óssea com a
finalidade de triagem.
Tabela 5 - Pacientes com indicação para avaliação da densidade mineral óssea
Mulheres com 65 anos ou mais
Mulheres com menos de 65 anos com fatores de risco para fraturas
Qualquer sexo com osteopenia radiográfica
Qualquer sexo - portadores de doenças crônicas associadas à perda óssea
Qualquer sexo – com incapacidade de locomoção ou uso de cadeira de rodas por mais
de um ano
Transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea
Pacientes em uso de antineoplásicos que aumentam a perda óssea
Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica
Homens com manifestação clínica de baixa massa óssea: radiografia mostrando
osteopenia, história de fraturas com tramas de baixo impacto, na presença de redução
da estatura, presença de fatores de risco para fraturas.
Homens com falência gonadal há mais de 5 anos.
11
Não há indicação para o exame com o objetivo de diagnóstico em mulheres com 75
anos ou mais, com dois ou mais fatores clínicos independentes para fratura ou
indicadores prévios de baixa densidade óssea, pois o diagnóstico de osteoporose já é
presumido nesses casos e o exame não acrescentará dados para modificar a intervenção
terapêutica.25
7. INTERVALOS MÍNIMOS PARA A REPETIÇÃO DA DENSITOMETRIA
O intervalo para repetição da densitometria deve ser suficiente para detectar alterações
significativas na densidade mineral óssea. Além disso, pequenas variações na densidade
mineral óssea podem corresponder a variabilidade do método ou do aparelho utilizado,
não tendo significado clínico confiável.
Para os pacientes que não estejam em tratamento para osteoporose e nem em uso de
corticóides e que não apresentem doenças associadas à perda óssea significativa, um
intervalo mínimo de cinco anos para a repetição da densitometria deve ser considerado.
Naqueles em tratamento, a alteração da densidade mineral óssea não se correlaciona
necessariamente com a resposta ao tratamento e nem com a redução do risco de
fraturas.22 A maioria das recomendações considera intervalos de pelo menos dois anos
para a repetição do exame, mesmo para pacientes em tratamento. 4,18,19
Estudo publicado26 em 2012 acompanhou 4.957 mulheres com idade igual ou acima de
67 anos, divididas em categorias de acordo com os valores de T escore da
densitometria óssea: normal (-1 ou maior) e osteopenia (dividida em três subcategorias:
leve -1,0 a – 1,49, moderada de -1,5 a -1,99 e avançada de -2,0 a – 2,49). O objetivo do
estudo era estimar o tempo, nas diversas categorias, para que 10% das pacientes
evoluíssem para a osteoporose, antes da ocorrência de fraturas, ajustados para os
fatores de risco e uso de estrógenos. O tempo estimado para a evolução para a
osteoporose nas mulheres classificadas como normais foi de 16,8 anos. Nas mulheres
classificadas com osteopenia leve, o tempo foi de 17,3 anos, nas classificadas com
osteopenia moderada de 4,7 anos e naquelas no grupo de osteopenia avançada de 1,1
anos (Figura 1).
12
Figura 1
Incidência cumulativa não ajustada de osteoporose de acordo com a faixa de T escore basal
A proporção de mulheres que tiveram a transição para osteoporose é mostrada em função do tempo. As curvas de incidência cumulativa foram estimadas através dos modelos paramétricos cumulativos de incidência para os intervalos. A linha horizontal tracejada marca o limiar de 10% para a transição para osteoporose e quando essa linha intercepta a curva de incidência cumulativa, há um traço vertical tracejado que marca o intervalo estimado para osteoporose.
Fonte: Gourlay ML et al. NEngl J Med 2012; 366.:225-33
Esses dados demonstram que a repetição da densitometria óssea deve ser condicionada
a fatores como idade, T- escore inicial e fatores de risco, e nas mulheres idosas com
densitometrias normais ou com osteopenia leve este intervalo poderá ser superior a dez
anos.26
8. CONCLUSÃO
A osteoporose pode levar ao comprometimento da qualidade de vida, causando
incapacidades, aumento da morbidade e mortalidade especialmente na população idosa,
com altos custos para os serviços de saúde em todo mundo. As medidas preventivas
devem priorizar aspectos relacionados ao estilo de vida saudável, como estímulo à
atividade física, prevenção de quedas, dieta com aporte adequado de cálcio e vitamina
D, combate ao tabagismo e o tratamento farmacológico adequado de pacientes com alto
risco de fraturas.
13
Embora a densitometria óssea seja o principal método utilizado no diagnóstico da
osteoporose, este apresenta muitas limitações, dentre as quais se destacam:
� O ponto de corte definido para o diagnóstico da osteoporose (T escore menor
que -2,5) não é adequado para todas as populações mundiais, pois foi
estabelecido a partir de estatísticas populacionais de mulheres caucasianas da
América do Norte e Europa na pós-menopausa.
� Não é suficiente para estimar o risco de fraturas de fragilidade após um trauma
de baixo impacto.
� É falho para acompanhar a resposta ao tratamento, na medida em que não há
uma relação linear entre o aumento densidade óssea e a diminuição do risco de
fraturas.
Assim, buscando-se o uso racional dessa tecnologia, o exame deve ser realizado
dentro de um contexto que considere os fatores de risco para osteoporose, não se
justificando a sua utilização no rastreamento para todas as mulheres na pós-
menopausa.
14
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