depression chez l’enfant et l’adolescent...plan de l ’intervention définir la dépression...
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DEPRESSION à L’ADOLESCENCE
Spécificité et modalités de prise en charge
Pr P. GERARDIN
Psychiatre de l’enfant – adolescent
CHU/CH Rouvray
DEPRESSION CHEZ L ’ENFANT ET L ’ADOLESCENT
Existe t ’il une spécificité de la dépression en fonction de l ’âge ?
Dépression chez enfant-adolescent non reconnue jusque
dans les années 60/70
Actuellement dépression chez l ’enfant et l ’adolescent reconnue avec sa spécificité clinique
Importance de son dépistage en raison des conséquences ultérieures (pathologies associées comme tentative de suicide, retentissement familial, scolaire, social, etc…)
PLAN DE L ’INTERVENTION
Définir la dépression
Spécificité de la dépression chez l ’adolescent
Diagnostic différentiel / Comorbidité
Suicide et dépression
Dépression de l ’enfance à l ’âge adulte
Facteurs de risque de dépression/ Enjeux de l’adolescence
Entretien avec l’ado. Quand s’inquiéter ? Orienter ?
• Les soins • Thérapies
• Traitement hospitalisation
• Psychotropes
• autres
EPIDEMIOLOGIE DE LA DEPRESSION DE L ’ENFANT ET DE L ’ADOLESCENT
Estimation de la prévalence chez l ’enfant environ 1% chez l ’adolescent environ 5% Dépressivité 30% à 40% des adolescents
Récurrence fréquente dans les 5 ans Répartition selon le sexe enfant : garçon = fille adolescent après 13 ans 2 filles= 1 garçon Comorbidité = plus fréquentes que chez l ’adulte plus de retentissement que chez l ’adulte car :
évolution plus longue impact important sur le fonctionnement social
• Proportionnel gravité dépression ⁆ même si peu sévère plus grande fréquence des comportements suicidaires plus grandes difficultés scolaires moins bonnes réponses thérapeutiques
importance du dépistage précoce (+++)
DEFINIR LA DEPRESSION
Association : – d ’un trouble du contenu de la pensée (dévalorisation, culpabilité,
pessimisme)
– d ’un trouble de l ’humeur (tristesse, anhédonie, anesthésie affective)
– d ’un retentissement psychomoteur et somatique (ralentissement moteur et psychique, troubles du sommeil, troubles alimentaires, asthénie…)
Tableau en rupture avec l ’état antérieur et avec conséquences
Variabilité nycthémérale des troubles
Risque vital à ne pas négliger
SPECIFICITE DE LA DEPRESSION DE L ’ADOLESCENT
Importance du cognitif et du ralentissement
Le tableau est souvent trompeur
Pensée, humeur : – absence de plainte
– humeur labile (++)
– sentiment de vide, d ’ennui
– dévalorisation centrale
– pessimisme, monde vécu comme décevant, inutile
– hostilité, morosité hargneuse, conduites d ’évitement
– Idées suicidaires fréquentes (77%)
SPECIFICITE DE LA DEPRESSION DE L ’ADOLESCENT (2)
Troubles du comportement : comportements anti-sociaux, toxicomanie, alcoolisme, recherche compulsive de contacts sociaux et sexuels, volonté d ’assumer une identité négative
Ralentissement psychomoteur : – ralentissement idéique, abattement, apathie
– altération des activités intellectuelles
– moment d ’activité contrastant avec le vécu dépressif
Désordres centrés sur le corps : – simple préoccupation à la dysmorphophobie, peur de rougir, de parler en public,
– plaintes somatiques : fatigue, céphalées, troubles digestifs
– troubles alimentaires : anorexie, boulimie
– troubles du sommeil : insomnie ou hypersomnie
Dépressions délirantes. Dysthymie
La dépression à l’adolescence
Classiquement atypique
Humeur irritable, dysphorique
Perte sélective d'intérêt
Boulimie – Hyperphagie
Hypersomnie
Agitation psychomotrice
Fatigue, anhédonie relatives
Présence très affirmée
Baisse rendement scolaire
Passages à l'acte, comportement à risque
Troubles psychotiques
Idéations suicidaires
L’irritabilité et la colère sont les symptômes les plus fréquents
L’humeur est réactive (les bonnes nouvelles améliorent l’humeur)
Sensibilité au rejet
La dépression à l’adolescence
COMORBIDITE
Chez l ’enfant – Troubles anxieux fille > garçon – A.D.H.D garçon > fille Hypothèse d ’un continuum entre angoisse de séparation,
hyperanxiété et dépression
Chez l ’adolescent – troubles des comportements alimentaires : TCA fille > garçon (comorbité 11 à 66%)
– troubles des conduites TC garçon > fille – troubles liés à l ’utilisation de substances psychoactives
• dépression comme facteur de risque d ’un début d ’usage de drogue
• dépression aggrave ou auto-entretient l ’abus de toxique • abus de drogue peut aggraver la dépression et faciliter la
tentative de suicide
DEPRESSION DE L ’ENFANCE A L ’AGE ADULTE
Existe t ’il une continuité ? – Faible continuité enfant adulte
– forte continuité ado adulte
– risque de rechute à l ’adolescence d ’un épisode dépressif de l ’enfant : si épisodes dépressifs majeurs mais pas si dépression réactionnelle.
Risque d ’évolution vers une bipolarité (chronicité) : – antécédents familiaux
– existence d ’éléments psychotiques
– virage maniaque ou hypomaniaque sous traitement anti-dépresseur
Indicateurs d’un trouble bipolaire devant un épisode
dépressif à l’adolescence
Argument familiaux et
génétiques
– Ascendants au premier
degré de TB
Arguments
pharmacologiques
– Virage de l’humeur sous
ATD
– Efficacité des
thymorégulateurs
Arguments cliniques – Début brusque
– Signes psychotiques
congruents à l’humeur
régressant totalement sous
traitement Thymorégulateur
– Hallucinations transitoires
non élaborées
– Pas d’émoussement affectifs
– Ralentissement
psychomoteur massif
LES ENJEUX DE
L’ADOLESCENCE Rappel..
- Temps de passage enfance adulte
- Acceptation des transformations corporelles et
psychiques
- Doutes sur potentialités ;Image de soi, identité
- Deuil enfance, inquiétude avenir (confiance
dans le monde adulte ? )
LES ENJEUX DE
L’ADOLESCENCE Rappel..
- Temps de l’accession :
• à une autonomie progressive,
• à une juste distance parents (et
inversement),
• à des relations entre jeunes,
• ouverture sur le monde
Peur de la dépendance (+++)
Se Séparer : autonomisation ou perte ?
Réaménagement des liens
ou rupture des liens ?
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE Le temps…..L’agir
Temps de passage: Plus enfant, pas encorde adulte……………..le temps nécessaire
Temps de l’accession:
à une autonomie progressive, à une juste distance parents
À des relations entre paires, Ouverture sur le monde
Temps mouvant Variabilité (+++) des comportements (et symptômes) selon
moment, lieux, personnes
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
Modification des rapports sociaux :
- Fuite, refus de la famille
- Investissement du groupe
source de réassurance, de compensation, d’enveloppe identitaire
mais aussi de risque
- L’appui sur des adultes « relais »
- L’importance des codes, attrait pour ce qui fait différence avec monde des adultes
- Le questionnement sur le monde
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE
CONSTRUCTION PERSONNALITE
Jeux complexes d ’identification à des figures parentales sans perdre son identité et son autonomie
Nécessaires « bonnes » images parentales en même temps que « désillusion » de parents parfaits
Accession à autonomie de + en + retardée socialement
Poussées pulsionnelles : sexuelles, agressives
REACTIONS FAMILIALES
Parents confrontés : à la séparation
à la crise du milieu de vie
aux critiques et à l ’opposition
à la « désidéalisation » de leur enfant
Parents renvoyés : à leur adolescence
à la nécessité de se poser comme adulte et non comme copain
Parents et adolescents de famille transplantés :
écart culturel
conflit d ’appartenance
ADOLESCENCE ET SOCIETE
Logique d ’une société de surconsommation où
l’apparence, l’image, l’ « avoir » , soi
prédomine sur
l’interne, « être », le lien aux autres
interdits
libération mœurs,
valorisation performance, maîtrise
problématique narcissique plus que névrotique (conflits)
Disparition des rites de passage
Augmentation de la dépendance dont financière
aux parents
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE Hypothèses - Enjeux
Interactions psyché-soma - Toute maladie chronique interfère avec processus adolescence
Pathologies (soma, psy) en interaction adolescence
- Adolescence : le corps s’impose à la psychée
Sensibilité aux facteurs environnementaux - Importance des interventions
- Importance des intervenants, différenciés mais complémentaires
- L’intérêt des médiations
NOTIONS GENERALES SUR L ’ADOLESCENCE Hypothèses - Enjeux
La peur de la dépendance - Balance dont équilibre toujours précaire :
- Perte comme signal d’alarme ?
comme processus deuil ouvrant à une plus grand autonomie ?
Adolescence et pathologies - Menace d ’une dépression existe chez tout adolescent
- Q de la depression=
mécanisme centrale dans la pathologie psychiatrique de cet âge
FACTEURS DE RISQUE DE TS à l’Adolescence (1) Adaptation aux enjeux de l’adolescence
Prendre en compte : – Eléments familiaux
– lutte active contre cette dépendance; vécu séparation
– Eléments sociaux
– confrontation aux incertitudes sociales, scolaires. Ecole =se séparer, penser par soi-même/ capacités/estime de soi, groupe social
– Modes de réaction aux conflits propres à l ’adolescence :
– tendance à agir à la place de la mentalisation, expression par le corps, impulsivité, conduites dangereuses comme équivalents suicidaires
FACTEURS DE RISQUE DE TS à l’Adolescence : (2) Contexte
• Antécédents de maltraitance ou d ’abus sexuel
• (souvent chez l ’adolescent faisant des TS à répétition)
• Antécédents TS ou suicide entourage (amis, famille..)
• (10 à 43% des suicidants)
• Antécédents familiaux d’affection psychiatrique, d ’alcoolisme (20%)
• Situation familiale : Perturbations affectives réactionnelles, surtout perception négative de la famille (sentiment de solitude)
• Ruptures de lien (divorce, placement…)
• Grossesse à l’adolescence
• Difficultés scolaires, absentéisme, déscolarisation
FACTEURS DE RISQUE DE TS à l’Adolescence (3) Existence pathologie psychiatrique
• Dépression, souvent masquée (désinvestissement scolaire, relationnel
• hostilité, agitation….)
suicide : 50 à 75% dépressions
T.S : 25 à 60% dépressions
• Trouble des Conduites, impulsivité
• Troubles psychotiques : 10%
• Abus de : drogues, tabac, alcool, psychotropes
• TCA ( Troubles des comportements alimentaires )
• Pathologies somatiques chroniques concomitantes (asthme, diabète, obésité, épilepsie…)
En pratique
Attention si :
- Idées suicidaires augmentent
- Préoccupations morbides
Evaluer :
- Niveau de souffrance
- Niveau de critique
- Degré d’intentionnalité : projets, moyens dispo
- Impulsivité
- Soutien, facteurs protecteurs
- Événements de vie
ENTRETIEN AVEC L ’ADOLESCENT
BUT :
repérer les ruptures dans la conduite
repérer les effets de renforcement de l ’entourage
repérer les bénéfices secondaires
repérer les situations à risque d ’autonomisation symptôme tendance à l ’agir (violence, fugue, vol, addiction)
toxicomanie, alcoolisation
anorexie, boulimie
tentative de suicide ou conduites de mise en danger
rupture relationnelle (repli, absentéisme scolaire, délire…)
Durée>+/- 6 mois avec conséquences sur les investissements relationnels et/ou scolaire
Qui fait la demande et pourquoi, adolescent au cœur consultation
Introduire un dialogue qui ne soit ni séduction ni réplique attitude parentale
Beaucoup de prudence, de bienveillance en même temps que de distance sur discours, sans complicité, en maintenant des limites
Permettre verbalisation conflits, angoisse,
Evaluer idées suicidaires (++), risque suicidaire
Idem du côté parents, avec parfois retour sur propre adolescence
Rôle de médiateur entre parents et ado (sans prendre la place) et de passeur de l ’enfance à l ’âge adulte
ENTRETIEN AVEC L ’ADOLESCENT
LES SIGNES POSITIFS D ’UNE CRISE TRANSITOIRE
Attitudes normales = désirs sexuels, fuite et opposition à la famille, attirance pour les groupes ou des projets idéalisés, note dépressive
Troubles du comportement non figés, possibilité de passer d ’un registre à un autre, contradictions gérées sans trop d ’angoisse et sans trop de décharge dans l ’acte ou l ’addiction
Absence de difficultés notables dans l ’enfance
Tolérance du milieu ( intransigeance ou démission)
Symptômes transitoires ( répétition, durée, conséquences)
Conflits et contradictions abordés, sans démission (passivité) ni fuite dans délire, ni déplacement sur entourage
L ’ORIENTATION EN PEDOPSYCHIATRIE
A - Risque d ’étiquetage psychiatrique à un âge où identifications négatives destructrices, ou possibilité de se créer une pseudo identité psychiatrique
Abstention permet renforcement narcissique,
désamorce escalade passage à l ’acte,
dédramatise reproches et agressivité parents/ado
Meilleurs traitements à l ’adolescence =
le temps (Winnicott)
B - Consultations spécialisées indispensables si installation des symptômes et fossé parents/ado
Tests psychologiques peuvent rassurer sur fonctionnement psychique
Prise en charge par plusieurs intervenants évite rupture propre à l ’adolescence et crainte de dépendance
Intérêt = groupes, atelier, médiation autour du corps...
L ’ORIENTATION EN PEDOPSYCHIATRIE
LIEN PARENTS / ADOLESCENTS PATHOLOGIQUE
Les difficultés ne sont jamais d ’un seul côté
Résonance entre un adolescent avec ses propres fragilités et un entourage en difficulté
Situations souvent très complexes derrière un tableau parfois évident
Nécessite le plus souvent prise en charge multidisciplinaire
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION Thérapies
Reconnaître la souffrance de l’adolescence
Poser et expliciter le diagnostic de dépression
Relecture des plaintes de l’adolescent et de son entourage à la lumière du diagnostic.
Mettre en lien symptômes avec vécu /histoire du sujet = réappropriation ⇛ avec enfant, adolescent ⇛ avec sa famille ⇛ relations / cognition-comportement/ affects-
fonctionnement psychique / +/- psychotropes
Psychothérapie interpersonnelle
4 domaines de travail :
- Deuil pathologique : sentiments-souvenirs passés versus
relations actuelles
- Transition de rôle difficiles (passage lycée, divorce..) : faire liens humeurs/symptômes,
travail sur nouveau rôle +/- parents
- Déficits interpersonnels : - rechercher situation passée et ressenti/isolement,
- situation actuelle et nouvelles stratégies
- Conflits interpersonnels (Peut se faire avec personne concernée) : - Négociation et résolution du conflit /
- Impasse et révision des attentes mutuelles /
- Dissolution de la relation et gestion de la perte.
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION Thérapies bifocales psycho-dynamiques à
l’adolescence
Winnicott : 3 pôles de vulnérabilité dépressive Dépendance affective (carence…)
Surestimation narcissique, idéal du moi (+/- poids attentes parentales)
Sadomasochisme, sabotage (non gestion agressivité)
• Problème bonne distance relationnelle : Dualité narcissico-objectale / séduction - abandon
TRAITEMENT DE LA DEPRESSION HOSPITALISATION
Indications : – Risque suicidaire ou prise en charge après TS – Repli ou impasse relationnelle (familiale ++)/comportement – Délire / Evaluation
Prise en charge : – Mise à distance de la famille et de l’environnement – Travail avec famille et adolescent – « Nursing » tolérable, diffraction des investissements – Recentrer :
• l’enfant sur sa vie d’enfant • l’adolescent sur les enjeux de l’adolescence (maladie psychiatrique à l’adolescence)
Intérêt : – Rupture; prise en charge globale-intensive; protection;médiations,
groupe, +/- psychotropes
PROBLEMES DE LA PRESCRIPTION CHEZ ENFANT ET ADOLESCENT
Troubles non univoques
Origine multifactorielle : génétique, somatique, développmentaux, environnementaux
Labilité des troubles
Risques : – de rigidification des troubles
– de « dépossession » (pour l’enfant, pour la famille)
Nécessité d’un consentement et d’une adhésion parentale à la prescription.
le traitement de première intention de la dépression chez l’enfant et l’adolescent est la psychothérapie
Antidépresseur en deuxième intention chez l’enfant de plus de 8 ans
– en cas d’efficacité insuffisante de la prise en charge psychothérapeutique (après 4 à 6 séances) ou d’aggravation de la symptomatologie
– en cas de dépression récurrente, de dépression sévère, ou de réponse positive chez un membre de la famille
Plus rapidement chez l’adolescent dans les épisodes dépressifs caractérisés d’intensité sévère définis par la classification DSM-IV ou CIM-10
ANTIDEPRESSEURS : INDICATIONS
En 1ère intention : ISRS (pas d’AMM)
– fluoxétine (AMM européenne pour traitement des troubles
dépressifs chez l’enfant à partir de 8 ans),
Prozac :5 à 20 mg
– Sertraline (Zoloft) 25 à50 mg au début
à l’adolescence : important taux de réponse au
placebo (environ 30%)
Chez les ados prépubères (-12 ans) seule la fluoxétine a montré une efficacité
ANTIDEPRESSEURS : Règles de prescription
Au delà de 3 mois de prescription – la prescription d'un ISRS nécessite une surveillance de la
courbe staturo-pondérale et du stade de développement
pubertaire (si doute avis pédiatre endocrinologue et bilan
endocrinien).
En cas d’anomalie, le bénéfice/risque de la
poursuite du traitement doit être réévalué
Pour les ISRS, pas de contre-indication
absolue ni de bilan obligatoire
ANTIDEPRESSEURS : Règles de prescription
Prescription discutée avec l’adolescent et ses parents
et l’obtention en vue d’une alliance thérapeutique
Pas une prescription d’urgence
Traitement débuté à la dose la plus faible pour atteindre progressivement la dose minimale efficace.
traitement à maintenir 6 à 8 semaines pour juger de l'efficacité.
la rémission obtenue, 6 mois à 1 an dans la dépression et 18 mois dans les TOC.
arrêt progressivement sur plusieurs semaines
ANTIDEPRESSEURS : Règles de prescription
AUTRES
Thérapies familiales, multi-familiales
Internat thérapeutique
H D J
Traitement spécifique : D’un trouble du langage
D’un soutien psycho-pédagogique
Au final
Adolescents au besoin de s’appuyer sur des adultes fiables, les investissant, à bonne distance
La rencontre avec un adolescent est un moment toujours clé, fiabilité en jeu.
La formation (DIU Ado…) et le travail en équipe permet la bonne distance, et le relai !
MERCI!
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