derrame pleural - clínica - sidney calderón - universidad de guayaquil
Post on 26-Jul-2015
161 Views
Preview:
TRANSCRIPT
DERRAME PLEURAL
Sidney Calderón
ANATOMIA• Pleura Parietal
• Pleura Visceral
• Células Mesoteliales• Glucoproteínas
(ac. hialurónico)
FISIOLOGÍA• Cavidad virtual• Expansión – Inflado
• Formación• Recambio -
Reabsorción
PP : 30cm de H20PV : 10cm de H20
PP : 25cm de H20
PV : 25cm de H20
PH
PO
Estomas*
Gradientes de Presiones en el Espacio Pleural
Espacio Pleural
Pleura Visceral
Pleura Parietal
Hidrostática
Osmótica
Resultante
35 16
26 26
109
-5
8
30
cmH2
0
11A intercostales
CapilaresPulmonares
34 34
MECANISMOS ACUMULACIÓN LP
• ↑P. Hidrostática
• ↓P. Oncótica
• ↓ P. Espacio Pleural
• ↑Permeabilidad Circulación
• Alteración Drenaje Linfático
• Movim Liquido Espacio
Peritoneal
IC
↓Albumina Grave
Colapso P.
Neumonía
Derrame Maligno
Ascitis
MANIFESTACIÓNES CLINICAS• Pequeños: Asintomáticos - AccidentalesDOLOR: • Aparición: pleuritis aguda• Localización: unilateral• Característica: Intenso y localizado
(PuntaC)• Irradiación: hombro, cuello y abd• Exacerba: tos, estornudo, resp. prof, mov
brusc • Atenúa: desaparece – instala derrame
TOS: • Seca – Irritativa• Inflamación Pleural – Compresión
Bronq
DISNEA: • Proporcional
• Tamaño y Causa (ICC)• Pctes Pulmonares Insuf Respiratoria
DIAGNOSTICOAnamnesis• Disnea, Ortopnea, Palpitaciones (IC)• VHB o alcoholismo (cirrosis)• Edemas miembros↓ y diabetes (Sx. Nefrótico)• Tabaquismo y Peso↓ (Neoplasia)• Asbesto• Dolor articular (colagenopatía)• Fármacos Nitrofurantoina, Metotrexate, Amiodarona, Procarbacina, Bleomicina,
Metisergida, Bromocriptina, Minoxidil
• Varices miembros↓ , Reposo↑, Qx Trauma, Embarazo, Anticonceptivos (TEP)
• Trauma Torax (Hemotorax)
DIAGNOSTICOExamen FísicoINSPECCIÓN• Hemitorax ↓ movimiento• Respiración Superficial (taquipnea - hipopnea)PALPACIÓN• Frote: Pleuritis: Pequeño
• Abolición de Vibraciones vocales: Mayor
PERCUCIÓN• Matidez• Signo del desnivelAUSCULTACIÓN• ↓ Murmullo Vesicular• Soplo Pleurítico• Pectoriloquia áfona• Egofonía
DIAGNOSTICOEstudio Radiologico• Borramiento y Desplazamiento medial del A.
Costofrénico
DIAGNOSTICOEstudio RadiologicoDerrame Subpleural• Elevación hemidiafragma• Ensanchamiento de silueta
DIAGNOSTICOEstudio Radiologico
300ml 150ml
DIAGNOSTICOEstudio Radiologico
Opacidad elíptica, que corresponde a una colección de líquido pleural en la cisura menor por insuficiencia cardíaca, luego del Tx desaparece la imagen
DIAGNOSTICOEstudio Radiologico
HidroneumotoraxMárgenes Horizontales y no cóncavos
DIAGNOSTICOToracocentesis• Diagnostica (75%) (30-50ml)• Derrames recién descubiertos • >10mm Espesor(Rx decubito lateral)• CI: Diátesis hemorrágica (plaquetas menor a 50.000/µl) –
Anticoagulación – Poco Volumen• Complicación: Reaccíón Vagal (10-14%)
• Terapéutica (1 – 1.5L)• Comp: Edema Pulmón reexpandido
subyacente (derrames a tensión)
-Mejorar Disnea-Valorar el estado-Solucionar una infección o una hemorragia-Conseguir una expansión pulmonar completa que permita una pleurodesis posterior.
-Dolor-Hemorragia (local, pleural, abdominal)-Neumotorax 3-8%-Infección-Disminución Parcial PaO2 20mmHg (50%Px)
DIAGNOSTICOToracocentesis (Exudados)
• CRITERIOS DE LIGHT • 1)Proteínas LP/Suero >0.5• 2)LDH LP/Suero >0.6• 3)LDH LP >2/3 (>67%) limite superior de lo normal para
LDH plasmática (>200UI/L)
• 4)Colesterol >43-60 mg/dl ó 1,55 mmol/L• 5)Albumina LP/Suero <1,2g/dl
IC Izq crónica + Tx Diurético= Ex
• CRITERIOS DE PORCEL Y col (mod)• 1)Proteínas LP >3g/dl• 2)LDH LP/Suero >0.6• 3)LDH LP (67%) limite superior de lo normal para LDH
plasmática
190 - 390 UI/l
No hay test ideal que pueda distinguir entre ambos tipos de derrame cuando losresultados son marginales y la clínica poco clara.
Si cumple sólo por la LDH, se deben considerar
neoplásico o paraneumónico.
HAMM
TRASUDADOS DE LIQUIDO PLEURAL
Valores Absolutos LP/Plasma
Proteínas < 3/dl < 0.5
LDH < 200 UI/L < 0.6
Glucosa >60 mg/dl 1,0
Recuentro Leucocitario
< 1000 mm3 -
Colesterol < 45 mg/dl
DIAGNOSTICOToracocentesis (Trasudados)
DIAGNOSTICOAnálisis del Liquido Pleural
Diagnósticos Etiológicos
Neoplasias y Empiema Pus
TB -BAAR frotis o cultivo-Adenosindesaminasa (ADA) >45 U/L-Lisozima LP/Plasma >1,2 - excluye el empiema-Interferón gamma >3,7 UI/ml
Infección fúngica Tinción + hidróxido de potasio ó cultivo
Pleuritis del lupus eritematoso
Células LE
Quilotórax Triglicéridos altos o presencia de quilomicrones
Urinotórax Creatinina LP/Plasma >1
Rotura esofágica Amilasa elevada en liquido pleural y pH 6.0
Neoplasia o Infarto Pulmonar
Hemático (no traumático)
DP Malignos ↑Amilasa (excepcionalmente)
↑Leucocitos (PMN) BACTERIAS↑Linfocitos (↓mesoteliales) TB - Linfoma - Leucemia
DIAGNOSTICOAnálisis del Liquido Pleural
Diagnósticos Etiológicos según Color del LP
BLANCO Quilo, Colesterol o Linfoma
NEGRO Aspergilosis
VERDE - AMARILLENTO Pleuritis Reumatoide
Diagnósticos Etiológicos según Olor del LP
Putrido Empiema anaerobio
Amoniaco Urinotorax
DIAGNOSTICOBiopsia Pleural Percutánea
• Indicación• Derrames exudativo no diagnosticado (↑linfocitos)
• Diagnostico• Neoplasias (60%)
• TB (75%)
• Contraindicaciones• DP pequeños o tabicados• Pctes no colaboradores• Anticoagulación• Diátesis hemorrágica
Exploración Pleura• 5-10% Desaparecen - Causa evidente• TCGV: biopsia (>85%)
• Muestras mayor tamaño – Tejido Pulmonar
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Transudativos• Insuf. Biventricular + HTVenosa• Bilaterales (Derecho*)• Rx: Congestión Vascular y Cardiomegalia
• IC Crónica: PT >3g/dl
• Toracosentecis: Fiebre – Unilateral – Dolor – Hipoxemia Inexplicada
• 5 – 10% Cirrosis L.Ascitico (defectos diagrag ó cond linf) 70%Rigth
(Trazador Radiactivo)
• Sx Nefrótico (20%Pctes) Hipoalbuminemia Bilateral – mejora• Urinotórax: Ipsilateral, Infrecuente Obstrucción – Olor Orina• Dialisis Peritoneal – Atelectasias
• DERRAME PARANEUMÓNICO*
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos - INFECCIONES
No complicados
Complicados
PMN Moderada >100.000/mm3
Glucosa Sérico - 40g/dl
pH + 7,3 - 7,2
LDH < 500 U/L > 1000 U/L • Purulento Drenaje (toracostomía) Fiebre 48 – 72h (DI – AI- DxI)• TCGV• Estreptoquinasa Intrapleural (Riesgo Qx)
• EMPIEMA: Fístula Broncopleural – BroncoPleuroCutanea
• Fúngicas: Coccidioidomicosis Pleuritis por Hipersenbilidad
• Drenaje abierto• Decorticación• Reconstrucción
Clasificación y tratamiento de los derrames paraneumónicos y empiemas (W. Light,
1995).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos - INFLAMATORIOS
• Abscesos Subdiafragmáticos Hepatopatias ó Perforaciones Gastricas
Signos y Sintomas• Fiebre• Disnea• Hemidiafragma elevado + Entablillamiento Ipsilateral
• Pancreatitis y Pseudoquistes• Izquierdos o Bilaterales• Amilasa↑ - Sangre• Mejoran
• Rotura Esofágica• Endoscopía – Dilatación Esofágica – Cuerpo Extraño – Traumatismo – Sx
Boerhaave• DISFAGIA• Rx: Enfisema + Neumotorax Izq• 1/2Contr: Sulfato de Bario o Compuestos hidrosolubes
Tx:• Antibióticos• Drenaje
incoordinación neuromuscularcricofaringeo
Tx• Qx• Nutrición parenteral• Drenaje mediastinico y
pleural
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos - Tuberculosis
• Infección primaria: unilateral – hipersensibilidad• 1/3: recupera – sin Tx 2/3: TB activa 5años
• Modalidad: Foco Subpleural (Mycob Tb)• Clínica: Neumonía Aguda (60%)
• Fiebre – Tos no productiva (80%) – Dolor torácico subagudo o crónico (75%)
• Rx: Pequeños (96%) – 1/3 Enfermedad Parenquimatosa
• Mantoux (+): 70% (6-8s)
• No BAAR Frotis Elisa 90%• Biopsia Pleural Percutanea(+): 50 – 80% • Cultivos(+): 30 – 70%
Proteínas >4g/dl
Leucocitos (95%linfocitos) 5000/mm3
PMN ↑Primeros dias
Glucosa ↓20mg/dl
pH 7,00 – 7,30 (X↑7,40)
Adenosina desaminasa ↑40ug/l
Lisozima LP/Plasma >1,2
• Fiebre Tx: 2s (6-8s)
• Coricoides corto plazo
• Drenaje Qx• Decorticación
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – INMUNOLÓGICAS
• 5% AR Pleuritis Clínica (50%afectación-autopsias)• Varones – 5años Inicio (20años antes) + Unilateral(Izq) + Nodulos
Reumatoideos
• Clinica: (A) Dolor Pleuritico – Disnea – NOFIEBRE(lupus) – TOS
• Persistencia: Meses-Años (espontaneos)• Complicación: Fibrosis Atrapamiento Pulmonar
Tx (carácter crónico y recidivante)• Antiinflamatorios• Corticoides (prednisona eficaz administración intrapleural)• Decorticación mala respuesta al drenaje• NO toracocentesis evacuadoras frecuentes (empiema, fístula
broncopleural)
Glucosa Bajo 30mg/dl
pH Bajo <7,20
LDH Baja – Alta 700 UI/L
Factor Reumatoide Alto >1:320 (↓paraneumonicos o malignos)
ADA adenosina desaminasa
más de 45 U/l
-Histiocitos fusiformes (macrófagos elongados y deformados)-Células gigantes multinucleadas (macrófagos multinucleados) -Fondo necrótico granular (fondo sucio granular amorfo)
TRIADA PR (50%)
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – INMUNOLÓGICAS
• LES 5% Dolor ó DP (inical) - 50%DuranteEvolución• Clínica:
• Dolor (86%) Tos (64%) Disnea (50%) Roce Plerual (71%)
• LP: • pH y Glucosas: normales – Presencia de Células LE• Relación anticuerpos antinucleares: ↑ 1:160
• Sarcoidosis• Granulomatosis de Wegener• Sx Sjogren• Adenopatía inmunoblástica
Tx (espontaneo - infrecuente)• Corticoides (2semanas)
Infrecuentes
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – NEOPLASIAS
• Malignos: 60años
• Ca Pulmon: invasión• Ca Mama:
• Diseminación Metástasis Hepáticas• Invasión de vasos linfaticos de pared torácica
• Ca Ovario y Gástrico: 5%• Lesión Primaria Desconocida 7%
• Clínica: Asintomático, Tos, dolor y Disnea• Trasudados (5-10%)
• Pronostico: MALO – Excep: Mama y Carcinoma C. Peq Pulm: Tx Temporal
Tx • Instilación de Tetraciclina, Talco, o Medroxiprogesterona Via IP• Pleurectomía o abrasión pleural• Drenaje (tubo de torascotomía)
Eritrocitos 30.000-50.000/ml
C. Mononucleares
>50% linfocitos
pH <7,3
Glucosa < 60mg/dl
Citología (+) 60%
Biopsia (+) 70%
Repertirse Toracocentecis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – QUILOTORAX
• Escape de Linfa del CT (neoplasias mediastínicas 50%)• Cirugía Torácica 20%• Traumatismos 5%
• Sx UÑAS AMARILLAS (hipoplasia o dilatación de los linfáticos)• Uñas amarillentas, LowGrow• Linfedema• Derrame Pleural
• LP: lechosa, Triglicéridos: 110mg/dl
• Complicaciones: Mal nutrición e Inmunodepresión (grasa, proteínas y
linfocitos)Tx• Drenaje Pleural• Hiperalimentación IV (reducir formación)• Reducir ingesta Grasa Oral y trigliceridos de cadena media• Traumas: ligadura de Conducto Torácico
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL-Derrame Exudativos – MESOTELIOMA MALIGNO
• Exposición AMIANTO (80-90%)
• Clínica: Disnea, Tos, ↓Peso, Dolor
• Tumores recubren el P. subyacente
• DP: Masivo y Sanguinolento• LP: pH <7,30• Citologia: (+) DD: Carcinoma Metastásico• Histología DD: Beningo (fibroma)• Pronostico: 8-12m
Tx• Resección Quirúrgica• Quimioterapia
BibliografíaLibros• Medicina Interna – Cecil - 23ed, Capitulo 100• Medicina Interna - Harrison - 18ed, Capitulo 144• La Clínica y Laboratorio – Balcells - 20ed, Capitulo 11• Semiología Médica – Argente – Síndrome PleuralesRevistas Médicas• http
://www.revclinesp.es/en/derrame-pleural-paciente-con-artritis/articulo/13083069/
• http://www.sccalp.org/boletin/46_supl1/BolPediatr2006_46_supl1_113-118.pdf
• http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75231998000200006
• http://www.circulomedicorosario.org/Upload/Directos/Revista/096886Brance%20et%20al.pdf
top related