des lignes directrices Évaluation et prise en charge du délirium · 2017-12-07 · mise À jour...
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Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health
Coalition Canadienne pour la santé mentale des personnes âgées
Mise à jour 2014 des lignes directrices
Évaluation et prise en charge du délirium
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
1 | Évaluation et prise en charge du delirium
BUT DES LIGNES DIRECTRICES : La Coalition canadienne pour la sante mentale des personnes agees
(CCSMPA) est fiere d’avoir pu faciliter l’elaboration des presentes lignes directrices
cliniques. Il s’agit de la premiere fois que des premieres lignes directrices
interdisciplinaires d’envergure pancanadienne sur les pratiques exemplaires abordent
specifiquement des aspects cles de la sante mentale de la personne agee. Redigees par une
equipe interdisciplinaire, ces lignes directrices s’adressent aux equipes interdisciplinaires
de professionnels de la sante de tout le Canada.
Ces lignes directrices visent a ameliorer l’evaluation, le traitement, la prise en charge et la
prevention de problemes de sante mentale chez les aınes en proposant des
recommandations fondees sur des donnees probantes. Ces recommandations ont ete
etablies en tenant compte des donnees probantes les plus concluantes connues au moment
de la publication completees, le cas echeant, par l’opinion consensuelle du groupe charge
d’elaborer les lignes directrices.
BUT DES MISES À JOUR DES LIGNES DIRECTRICES : Les mises a jour des lignes directrices rendent compte
des changements importants qui sont survenus dans la pratique depuis la publication de la
version originale des lignes directrices en 2006. Les mises a jour sont redigees et revues
par des experts qui sont associes au projet depuis l’elaboration de lignes directrices. Pour
en savoir plus sur les recommandations relatives aux pratiques cliniques, veuillez consulter
la version originale des lignes directrices dans notre site Web www.ccsmh.ca.
AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ : Le present document est publie uniquement a des fins
d’information, et il ne saurait etre interprete ou utilise a titre de norme de pratique
medicale. Tous les efforts possibles ont ete faits pour assurer l’exactitude du contenu du
present document. Neanmoins l’editeur et toutes les personnes qui ont participe a la
realisation du document declinent toute responsabilite a l’egard de l’exactitude, de
l’integralite ou de la valeur de son contenu. Le document est publie sachant que ni l’editeur,
ni les personnes ayant participe a la redaction n’y formulent de conseils professionnels. Il
incombe aux medecins et aux lecteurs de determiner la prise en charge clinique appropriee
de chaque patient compte tenu de l’ensemble des donnees cliniques disponibles. L’editeur
et les personnes qui ont participe a la redaction du present document se degagent
egalement de toute responsabilite a l’egard de qui que ce soit concernant le contenu ou les
consequences decoulant de son utilisation dans le cadre d’une entente contractuelle ou a la
suite de negligence ou d’un autre motif d’action.
RÉFÉRENCE RECOMMANDÉE : Gage L et Hogan DB. (2014). Miseàjour2014deslignesdirectricesdelaCCSMPA–Évaluationetpriseenchargedudélirium.Toronto:Coalitioncanadiennepourlasantementaledespersonnesagees(CCSMPA),www.ccsmh.ca.
REMERCIEMENTS :LamiseajourdeslignesdirectricesaeterenduepossibleparunprixBetty-
Havens2010del’applicationdesconnaissancesdel’InstitutduvieillissementdesIRSC.
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |2
Introduction Depuis la publication des lignes directrices
2006 de la Coalition canadienne pour la
sante mentale des personnes agees
(CCSMPA) intitulees Évaluationetpriseenchargedudélirium(Hoganetal.2006),lesprogrestouchantledeliriumontetegraduelsplutotquefondamentaux.Lestravauxeffectuesdepuis2006ontconfirmelanecessitedereconnaıtrequeledeliriumcompliquesouventlapriseenchargedespersonnesageesdansleshopitauxdesoinsaigusoulesetablissementsdesoinsdelongueduree(Siddiqi,HouseetHolmes2006),etqu’ilpeutavoirdesconsequencesgravesalongueecheance,enparticulierpourlespersonnesquipresententdessymptomespersistants(Cole,Ciampi,BelzileetZhong2010;Cole2010;Wilcoxetal.2010;Fongetal.2012;Saczynskietal.2012;Davisetal.2012;Grossetal.2012;).Ledeliriumprolongeestassocieaunedemencepreexistante,desmorbiditesmultiples,uneaggravationdelamaladie,dessymptomeshypoactifsetl’hypoxie(DasguptaetHillier2010).A> l’instard’autrestroublespsychiatriques,ledeliriumpeutetreplusoumoinsprononce(Levkoff,YangetLiptzin2004).LespatientsquipresententaumoinsundessymptomesdudeliriummaisquinesatisfontpaslescaracteristiquesdudeliriumselonleDSMsontgroupesaaumoindreextremeducontinuumetditsatteintsdedeliriuminfraclinique(DIC).LescliniciensdevraientsavoirqueleDICpeutetreunetatprodromiquelequel,commeenfontetatles
lignesdirectricesde2006,aboutitauneevolutionentrecelledespatientsquisouffrentdedeliriumetceuxn’ensouffrentpas(Ouimetetal.2007;Coleetal.2011).L’incertitudepersistecependantquantalamanieredediagnostiquerleDIC,l’utilitedececlassementetantdonnelecoursfluctuantdudeliriumetlesmesuresaprendre(BlazeretvanNieuwenhuizen2012).
SileslignesdirectricesduCCSMPAsurledeliriumonteteadapteespourlesadultesagesenfindevie(Allardetal.2010),ellesn’ontfaitl’objetd’aucunerevisiondepuisleurpublication.En2011,laCCSMPAademandeauxco-responsablesdeslignesdirectivesde2006d’eneffectuerunemiseajourlimitee.Ilaeteentenduquelamiseajourporteraitsurlesinterventionsmedicamenteusesvisantsoitaprevenirledelirium,soitaletraiter.Eneffet,lesujetaeteretenucommeetantceluiquietaitsusceptibledesusciterunmaximumd’interetetoulebesoind’unemiseajouretaitlepluspressant.EC tantdonnesaporteelimitee,ilseraitpossibled’effectuerletravailrapidementaveclesressourceslimiteesexistantes.Ladecisiond’axercettemiseajoursurlarevuedelatherapiemedicamenteusenediminueaucunementl’importancedesepenchersurlesfacteursexacerbantsreversibles,dereduirelerecoursauxpsychotropesetd’avoirrecoursauxinterventionsnonmedicamenteusespourtenterdeprevenirledeliriumoudeleprendreencharge(Inouye,MarcantonioetMetzger2014).
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
3 |Évaluation et prise en charge du delirium
Résumé des recommandations modifiées Pour faciliter la consultation de ce document, le numéro de la page où figure la recommandation dans la version
originale de 2006 des recommandations est fourni au début du texte pour toutes les recommandations qui sont
modifiées ou ajoutées dans la présente mise à jour. Par la suite, dans chaque section, nous présentons la
recommandation ainsi qu’une discussion de la littérature pertinente parue depuis la publication originale des
lignes directrices en 2006. Nous encourageons vivement les lecteurs à consulter la version originale des lignes
directrices et la discussion ci-dessous, plutôt que de se limiter au résumé des recommandations modifiées.
Recommandationde2006:Prévention(page27)
D’apreslesdonneesprobantesdisponibles,lesinterventionsmedicamenteuseschezles
personnesageesengeneralafindeprevenirl’apparitiondudeliriumnesontpas
recommandees[D].
Recommandationsmodifiées:Prévention
Ilexistedesdonneesquisuggerentunlienentrel’anesthesiegenerale,compareea
d’autrestypesd’anesthesie,etunrisqueaccrudedysfonctioncognitivepostoperatoire
(DCPO),maisnondedeliriumpostoperatoire(DPO).D’autresrecherchesdevrontetre
faitespourconfirmerl’augmentationdurisquedeDCPOetsesconsequences[B].
Ilexistedesdonneesquisuggerentquelamelatonineadministreeenfaibledoseeta
courttermereduitl’incidencededeliriumchezlespatientsagesadmisenunitede
soinsactifs,maisd’autresrecherchesdevrontetrefaitesavantd’enrecommander
l’administrationcourante[B].
Ilexistedesdonneesquisuggerentquel’haloperidoladministreenfaibledoseeta
courttermereduitsanscontre-indicationsl’incidenceoulagraviteduDPOchezles
patientsagesarisque,maisd’autresrecherchesdevrontetrefaitesavantd’en
recommanderl’administrationcourante[B].
Ilexistedesdonneesquisuggerentquelarisperidoneadministreeapresune
interventioncardiaquereduitlerisquedeDPOsanscontre-indications,maisd’autres
recherchesdevrontetrefaitesavantd’enrecommanderl’administrationcourante[B].
Ilexistedesdonneesquisuggerentquel’olanzapineadministreeenfaibledoseeta
courttermereduitlerisquedeDPO,maisquedansl’eventualitedudelirium,celui-ci
pourraitetreplusgraveetprolonge.L’administrationdel’olanzapinepourprevenirle
DPOnepeutetrerecommandeepourlemoment[B].
Lerecoursauxinhibiteursdelacholinesterasedansleseulbutdepreveniroudetraiter
ledeliriumestdeconseille[A].
Ladexmedetomidineestaconsiderercommesedatifdesubstitutionaux
benzodiazepinesetaupropofolpourreduirelerisquededeliriumchezlespatients
sousventilationartificielle[A].
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |4
Lesdonneessontinsuffisantespourrecommanderl’administrationcourantedetoute
autreformed’interventionmedicamenteusepourprevenirledelirium[B].
Recommandationde2006:Antipsychotiques(page41-44)
Lesantipsychotiquesincisifssontpreferablesauxantipsychotiquesdefaiblepuissance
[B].
Lesdonneesprobanteslesplusconcluantesdisponiblesconfirmentquel’haloperidol
estl’antipsychotiquedechoix[B].
Lesantipsychotiquesatypiquesconstituentunesolutionderechangeenraisondeleur
faiblepropensionacauserdessymptomesextrapyramidaux[B].
Recommandationsmodifiées:Antipsychotiques
Chezlespersonnesageessouffrantdedeliriumetpourlesquellesunetherapie
medicamenteuseestindiquee,l’administrationacourttermed’unefaibledose
d’haloperidoloud’unantipsychotiqueatypique(p.ex.,olanzapine,quetiapine,
risperidone)peutetreenvisagee.L’haloperidolestdeconseilleenpresencedela
maladiedeParkinsonoud’unedemenceacorpsdeLewy[B].
Méthodes Lestermesderechercheretenussontles
memesqueceuxutilisespourelaborerles
lignesdirectricesde2006(Hoganetal.2006)quoiquecettefoislarecherchedanslesbasesdedonneesaetelimiteeaMedline
etrestreinteauxarticlesdelangueanglaise
publiesentrejuillet2005etjuin2011.
Larecherchearecenseuntotalde
411articles.Lesdeuxauteursontpasseen
revuelestitresetlesresumesdeces
documentspouretablirlesquelsferaient
l’objetd’unerevueintegraledutexte.Les
essaiscontroles(enparticulierlesessais
randomises),lesmeta-analyses,lesrevues
(enparticuliersystematiques)etleslignes
directricesdepratiquepotentiellement
pertinentsaudomaineal’etudeontete
retenus.Quatre-vingt-neufdes411articles
degagesdelarecherchedocumentaireont
etechoisispourfairel’objetd’unerevue
integrale.Lesauteursonttousdeuxrevu
chacundesarticlesetsesontentendussur
tousleschangementsouajoutsapportes
auxrecommandationsde2006.Une
ebauchedesrecommandationsreviseesa
etepresenteeal’assembleeannuelledela
CCSMPAal’automne2012.Des
commentairesutilesonteterecueillisetont
donnelieuadesmodificationsmineures.
Vuletempsecouleentrelarevue
documentairesystematiqueetla
publicationdelamiseajour,undes
auteurs(DH)adegaged’autresarticles
pertinentsenutilisantdesmots-clespour
lancerdesrecherchescibleesmaisnon
exhaustivesdansMedlineetce,pourla
periodeallantdejuillet2011aseptembre
2014.Cetexamensubsequentetplus
recentdelalitteratureadonnelieua
quelquesajustementssupplementairesdes
recommandationsrevisees.
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
5 |Évaluation et prise en charge du delirium
Partie 2: Analyse et recommandations relatives à la prévention
Compte tenu du recent examen, nous recommandons de remplacer la recommandation de
2006 par les neuf nouvelles recommandations resumees ci-dessous.
Recommandationde2006: Prévention(page27)
D’apres les donnees probantes disponibles, les interventions medicamenteuses chez les
personnes agees en general afin de prevenir l’apparition du delirium ne sont pas
recommandees[D].
Recommandationsmodifiées:Prévention
Le monitorage peroperatoire de la profondeur de la sedation pour doser les
anesthesiques represente une approche prometteuse pour reduire le risque de delirium
postoperatoire, mais d’autres recherches sont necessaires[B].
Une revue systematique du lien entre les
anesthesies generale et locales et
l’incidence de dysfonction cognitive
postoperatoire (DCPO) et de delirium
postoperatoire (DPO) a revele que
l’anesthesie generale, comparee a d’autres
types d’anesthesies, n’est pas liee a un
risque accru de DPO (rapport de cotes de
0,88, 0,51-1,51 intervalle de confiance de
95 %). Il y avait cependant une
augmentation legere du risque de DCPO
(rapport de cotes 1.34, 0,93-1.95 et
intervalle de confiance de 95 %) (Mason,
Noel-Storr et Ritchie 2010). Une autre
revue systematique a conclu que la
probabilite de DPO etait egale avec une
anesthesie neuraxiale (c.-a-d. une forme
d’anesthesie locale qui consiste a injecter
des anesthesiques pres des nerfs du
systeme nerveux central, par exemple une
anesthesie rachidienne ou epidurale) et
une anesthesie generale (incidences
confondues de 17,1 % pour les deux types)
(Zhang, Lu, Zou, Wang, Xu et Shi 2013).
Une troisieme revue n’a decele aucune
difference des taux de DPO entre les
anesthesies generale et locales (Friedman,
Soleimani, McGonigle, Egol et Silverstein
2014). La titration de la profondeur de la
sedation peroperatoire par monitorage
neurologique a attire un interet croissant
comme approche possible pour prevenir le
DPO. Une etude randomisee de patients
ages subissant une chirurgie sous
anesthesie rachidienne avec sedation au
propofol guidee par l’index bispectral (BIS)
pour reparer une fracture de la hanche a
fait ressortir une incidence
significativement accrue de DPO [40,4 % c.
19,3 %, p = 0,014] persistant une journee
de plus avec la sedation profonde par
rapport a la sedation legere (Sieber etal.2010).Deuxetudesrandomiseesde
l’anesthesieguideeparleBISlorsde
chirurgieselectivessubiespardespatients
agesadegagedestauxdeDPOplusfaibles
(15,6%c.24,1%,p=0,01pourlapremiere
etude,et16,7%c.21,4%,p=0,036pour
laseconde),comparativementauxsoins
courants(Chan,Cheng,Lee,Ginetthe
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |6
CODA Trial Group 2013; Radtke etal.
2013).EC viterdesvaleursextremementfaiblesduBISoureduirel’expositional’anesthesiquesontdesmecanismespossibles.Lesmedicamentsutilisespourl’anesthesiegeneraleontaussieteexamines.Unepetiteetude[58patientsdesexemasculin]randomiseecontroleedel’utilisationdelaketaminepourinduirel’anesthesiechezdespatientssubissantunechirurgiecardiaqueelectiveavecpontagecardiopulmonaireaconstatequ’elleetaitassocieeauneincidence
significativementplusfaibledeDPO[3%c.31%,p=0,01])(Hudetzetal.2009).Cetteetuden’atoutefoispasetereproduite.Leblocagenerveuxregionalpourlesfracturesdelahancheestuneautreprocedureperoperatoireprometteuseabordeedanslasuitedutexte.Nousavonsformuleunerecommandationqualifieeaveclacotederesistancede«B»carnoussommesd’avisqued’autrestravauxsontrequispourconfirmerlesobservationsfaitesjusqu’apresentetleselargirad’autrespopulationsdepatients.
Recommandationsmodifiées:Prévention
Latherapieacourttermeabasedemelatonineouderamelteon,pourreduirel’incidencedeDPOoudeliriumchezlespatientsagesadmisenunitedesoinsactifsou
intensifs,doitfairel’objetd’autresetudesetnepeutetrerecommandeepourlemoment[B].
Lamelatonine(secretionnaturelledelaglandepinealechezl’etrehumainquiporte
lenomchimiqueN-acetyl-5-methoxytryptamine)estimportantedans
laregulationducycledesommeiletd’eveil.Certainsontsuggerequel’administration
desupplementsdemelatoninepourrait
etreutilepourprevenirettraiterle
delirium(LewisetBarnett2004;Bourneet
Mills2006;HananiaetKitain2002).Au
coursd’uneetudevisantungroupede
patientsagesquisubissaientune
arthroplastiedelahanche,l’administration
demelatonineaeteassocieeaune
incidencesignificativementreduitedeDPO
comparativementauxpatientsquiavaient
reçusoitrien,soitdelamidazolame,soit
delaclonidine(9,4%c.32,7%,44,0%,et
37,3%respectivement,p<0,05)(Sultan
2010).Cetteetudeasuscitecertaines
preoccupationsd’ordremethodologique,
dontl’exclusiondespatientsatteintsde
troublescognitifs(DeJonghe,vandeGlind,
vanMunsteretdeRooij2014).Unessai
randomiseenblocrelativementlimite
(149patientsinscrits),monocentrique,a
doubleinsuetcontroleparplacebodela
melatonine(dosequotidiennede0,5mg
administreeparvoieoralechaquesoir
jusqu’alasortiedel’hopital,lamort,oula
14ejourneed’hospitalisation)administree
adespatientsadmisenservicemedical
interneadeceleunmoindrerisquede
deliriumenpresenced’unetherapieactive
(12%c.31%,p=0,014).Ilsemblequele
medicamentaetebientolere.Aucun
avantagediscernablen’aetenotepourles
resultatsmedicauxsecondaires(c.-a-d.,
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
7 |Évaluation et prise en charge du delirium
gravitedudelirium,utilisationdesedatifs,
utilisationdemoyensdecontention,
mortalite,dureedusejour,sommeil).Une
proportionimportantedespatients
inscrits(27sujetsou18,1%)aeteexclue
del’evaluationdel’efficaciteglobale(Al-
Aamaetal.2011).Enfin,unessaicontrolerandomiseadoubleinsude378patients
analysesaconstatequelamelatonine
(dosede3mgadministreelesoirpendant
cinqjoursconsecutifs)pourdespatients
ages(agemoyende84ans)subissantune
chirurgiealahanchen’avaitpasd’effet
marquesurl’incidencededelirium(29,6%
pourlegroupeayantreçulamelatoninec.25,5%avecleplacebo)(DeJonghe,vanMunsteretal.2014).
LeramelteonestunagonistedelamelatonineapprouveauxEC tats-Unisetailleurspourtraiterl’insomniecaracteriseeparladifficulteas’endormir.Uneetuderandomiseeensimpleinsuquiafaitintervenirl’administrationde8mgde
ramelteonoud’unplacebochaquesoirpendantseptjoursaunpetitgroupe(n=67)depatientsparmilesplusages(65-89ans)deceuxnouvellementadmisal’hopitalavecunproblememedicalgraveafaitetatd’unrisquededeliriumsignificativementplusfaible(3%c.32%,p=0,003)avecletraitementactif(Hattaetal.2014).Iln’existepasd’etudespublieesquicomparentl’efficaciterelativedelamelatonineetduramelteonpourprevenirledelirium.
Larecommandationnegativeassortied’unecote«B»aetedonneeenraisondel’incoherenceetdeslimitesdesdonneesprobantesconnues.Desetudesconfirmatoirespluslarges,meneesaupresdedifferentespopulations,sontnecessairesavantqu’ilsoitpossibled’enpreconiserl’usage.L’Institutnationalpourlasanteetl’excellenceclinique(2012)aaussilanceunappeladesrecherchessupplementairessurlamelatonine.
Recommandationsmodifiées:Prévention
Lesdonneesnesontpasconcluantesquantal’efficacited’administrerl’haloperidolen
faibledoseetacourttermepourreduiresanscontre-indicationsl’incidenceoula
graviteduDPOchezlespatientsagesarisque.D’autresrecherchesdevrontetrefaitesavantd’enrecommanderl’administrationcourante[B].
Parcequ’ilprevientlapotentialisationneuroexcitatriceouinhibitelesrecepteurs
sigma-1,oulesdeux,l’haloperidolpourrait
etreefficacepourprevenirledelirium
(Caplan2012).Unessairandomise
controleparplacebodel’administration
d’haloperidol(dosede0,5mgadministree
troisfoisparjouravantlachirurgieet
jusqu’atroisjoursapres)adespatients
ages(70ansetplus)presentantunrisque
dedeliriumdemodereaeleveetadmis
pourunechirurgieelectiveouurgenteala
hanchen’areveleaucunedifference
statistiquementsignificativedelamesure
desresultatsprimairesetdel’incidencede
DPO(15,1%avecl’haloperidolc.16,5%
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |8
avecleplacebo,risquerelatifde0,91,0,6-
1,3intervalledeconfiancede95%).
Cependant,ilyavaitdesdifferences
importantesenfaveurdel’haloperidolau
plandelagraviteetdeladureedu
delirium(5,4c.11,8jours,p<0,001)ainsi
qu’unereductiondeladureemoyennede
l’hospitalisation(17,1c.22,6jours,p<
0,001)enpresencedeDPO(Kalisvaart,de
Jonghe,Bogaardsetal.2005).Aucuneffetindesirablen’aeteassocieal’haloperidol.
Dansuneetudedecohorteprospectivede
patientssouffrantd’unefracturedela
hanche,ceuxconsiderescommeetanta
hautrisquededeliriumontetesoignespar
uneadministrationprophylactiqued’une
faibledosed’haloperidol.L’incidencede
deliriumaeteplusfortechezces
personnes,maisl’utilisationd’unconcept
avant-apresdutraitementprophylactique
al’haloperidoln’apasreduitl’incidence
globalededelirium(Vochtelooetal.2011).Unessairandomiseadoubleinsucontrole
parplacebodel’haloperidolIV(injection
enbolusde0,5mgsuivieparperfusion
continueaundebitde0,1mg/hrpendant
12heures)administreadespatientsages
(65ansetplus)admisauxsoinsintensifs
apresuneinterventionchirurgicalenon
cardiaqueareveleuneincidence
significativementplusfaibledeDPO
pendantlesseptpremiersjoursdela
periodepostoperatoire(15,3%c.23,2%,
p=0,031).Letraitementaetebientolere
(Wangetal.2012).L’unitedesoinsintensifsHope-ICUrepresenteunessai
randomiseadoubleinsucontrolepar
placebosurdesadultesgravement
maladesnecessitantuneventilation
artificielle.Lespatientsontreçu2,5mg
d’haloperidolou0,9%desolutionsalineIV
toutesleshuitheurespendant14jours,
independammentdeleuretatdecomaou
dedelirium.L’haloperidoln’aeuaucun
effetsurlenombredejourspassesenetat
dedelirium(Pageetal.2013).Uneetuderandomisee,controleeetouvertede
patientsagessubissantunechirurgienon
urgenten’areveleaucunedifference
significativedel’incidencededelirium
(DPO42,4%avechaloperidolc.33.3%
danslegroupetemoin,p=0,0309)(Fukata
etal.2014).L’administrationintraveineuse
del’haloperidolestapprouveeauCanada,
maisilyaunrisqued’allongementde
l’intervalleQTetdetorsadesdepointes.
Ceseffetsindesirablesraressurviennent
presquetoujourschezdespatientsqui
presententdesfacteursderisque
supplementairesetapresl’administration
dedosescumulativesde2mgouplus
(Eyer-Massettl,Cheng,Sharpe,Meiret
Guglielmo2010).Leslignesdirectrices
australiennespourlapriseenchargedes
fracturesdelahanchechezlespersonnes
ageesetuneanalyseCochranedes
interventionspourprevenirledelirium
chezlespatientshospitalisesontconclu
quelaprophylaxieafaibledose
d’haloperidolpeutreduirelagraviteetla
dureeduDPOetecourterletemps
d’hospitalisationpourunechirurgiedela
hanche(Mak,CameronetMarch2010;
Siddiqi,Holt,BrittonetHolmes2007).Les
etudesfavorablesexamineesciblaientdes
patientsagesahautrisque(c.-a-d.,des
patientsagespresentantunrisquemoyen
aelevededeliriumetsubissantune
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
9 |Évaluation et prise en charge du delirium
chirurgie orthopedique, des patients ages
admis en unite de soins intensifs apres une
chirurgie non cardiaque) et excluaient des
patients presentant des contre-indications
diverses, y compris la maladie de
Parkinson et un intervalle QT allonge
corrige sur un ECG de reference. La
recommandation cotee « B » qui appelle a
un travail supplementaire est attribuable
aux resultats limites et disparates de la
recherche effectuee jusqu’a present.
Recommandationsmodifiées:Prévention
Il existe des donnees qui suggerent que la risperidone administree apres une
intervention cardiaque reduit le risque de DPO sans contre-indications, mais d’autres
recherches devront etre faites avant d’en recommander l’administration courante [B].
Un essai randomise relativement restreint
(126 sujets), portant sur une dose unique
de 1 mg de risperidone administree par
voie sublinguale au moment de l’eveil
apres une chirurgie cardiaque elective avec
pontage cardiopulmonaire, a revele une
moindre incidence de DPO (11,1 % c.
31,7 %, p = 0,009) (Prakanrattana et
Prapaitrakool 2007). Les limites de cette
etude comprenaient des procedures d’insu
qui laissaient a desirer (les traitements
compares comportaient des differences
perceptibles) et l’age relativement bas des
participants (en moyenne environ 61 ans).
Un petit (101 sujets) essai randomise
contre placebo de la risperidone (dose de
0,5 mg administree toutes les 12 heures
jusqu’a 24 heures apres la disparition du
DIC ou jusqu’a l’emergence du delirium)
ciblant des patients plus ages (65 ans et
plus) atteints de DIC apres une
intervention chirurgicale avec circulation
extracorporelle a montre un risque
significativement plus faible d’emergence
du DPO quand le traitement etait actif
(13,7 % c. 34 %, p = 0,031) (Hakim,
Othman et Naoum 2012). Pour ces deux
essais, les participants ont fait l’objet d’une
selection prealable, et ceux qui ne
repondaient pas aux criteres
d’admissibilite ont ete exclus. Aucun des
deux essais n’a fait ressortir d’effets
favorables sur la gravite du delirium ou sa
duree, sur la duree du sejour en soins
intensifs, ou sur la duree de sejour a
l’hopital avec la risperidone. Des etudes
plus larges et prolongees de populations
plus diverses sont necessaires.
Recommandationsmodifiées:Prévention
Il existe des donnees qui suggerent que l’olanzapine administree en faible dose et a
court terme reduit le risque de DPO, mais que dans l’eventualite du delirium, celui-ci
pourrait etre plus grave et prolonge. L’administration de l’olanzapine pour prevenir le
DPO ne peut etre recommandee pour le moment[B].
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |10
Un essai randomise monocentrique a
double insu et controle par placebo a
evalue l’utilite de l’olanzapine (dose de
5 mg administree oralement
immediatement avant et apres la
chirurgie) pour prevenir le DPO chez des
patients ages qui subissent un
remplacement non urgent du genou ou de
la hanche. L’incidence de DPO etait
significativement reduite par
l’administration d’olanzapine (14,3 % c.
40,2 %, p < 0,0001) et le delai de
presentation du delirium etait prolonge
(p < 0,0001). Cependant, s’il y avait
delirium, celui-ci etait significativement
plus grave (p = 0,02) et durait plus
longtemps (2,2 jours c. 1,6 jour, p = 0,02).
La therapie active a resulte en une hausse
legere des complications cardiaques
postoperatoires. Le fait que les patients ont
ete suivis pendant seulement quatre jours
limite l’utilite de cette etude (Larsen, Kelly,
Stern etal.2010).D’autresrecherchesdoiventetrefaitespouretablirl’equilibre
relatifdesconsequencespositiveset
negatives.
Recommandationsmodifiées:Prévention
Lerecoursauxinhibiteursdelacholinesterasedansleseulbutdepreveniroudetraiter
ledeliriumestdeconseille[A].
L’administrationdedonepezil(dosede
5mgparjourpendant14joursavantet14joursapreslachirurgie)adespatientssubissantunremplacementarticulairen’apaseud’impactimportantsurl’incidencedeDPO(20,5%chezlespatientsayantreçuledonepezilc.17,1%coteplacebo,p
=0,069)(Liptzin,Laki,Garbetal.2005).Dansuneautrepetiteetudedel’utilisation
dudonepezilutilisepourprevenirleDPO
chezdespatientssubissantun
remplacementelectifcompletdelahanche,
iln’yavaitpasdereductionsignificativede
l’incidencededelirium(Sampsonetal.2007).Uneetudepilotedel’utilisationdu
donepezil(dosequotidiennede5mg
debutantdansles24heuressuivantla
chirurgie)avecdespatientsagesayantune
fracturedelahanchen’amontreaucun
bienfaitetunehaussemarqueedeseffets
secondaires(Marcantonio,Palihnich,
AppletonetDavis2011).Onaestimeque
lesresultatsnejustifiaientpasde
poursuivreletravailsurl’utilitepossible
decetagentpourprevenirleDPO.Une
analyseCochraneaconcluqu’iln’yapasde
donneesprobantesprovenantd’essais
controlespourmontrerqueledonepezil
etaitunagentefficacepourprevenirle
delirium(Overshott,KarimetBurn2008).
Unessairandomiseadoubleinsuet
controleparplacebodelarivastigmine
(troisdosesquotidiennesde1,5mgde
rivastigmineadministreeoralementa
compterdelaveilleausoirdelachirurgie
jusqu’ausoirdela6ejourneesuivant
l’intervention)visaitaenexaminerl’utilite
pourprevenirledeliriumchezdespatients
agesquisubissentunechirurgiecardiaque
nonobligatoire.Ilyaeupresentationde
deliriumchez30%despatientsquiont
reçularivastigmineet32%deceuxqui
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
11 |Évaluation et prise en charge du delirium
ont reçu le placebo (p = 0,8). Les resultats
du test de la montre et du Mini-Mental
State Examination n’ont indique aucun
impact sur l’issue therapeutique (p = 0,4
and p = 0,8 respectivement) et aucune
difference importante du nombre de
patients qui ont reçu de l’haloperidol (p =
0,9) (Gamberini etal.2009).Unessairandomiseadoubleinsucontrolepar
placeboaverifiel’effetdelarivastigmine
(administreearaisond’unedoseinitialede
1,5mgdeuxfoisparjouraugmentee
progressivementpouratteindre6mgdeux
foisparjouracompterdujour10)surla
dureedudeliriumchezlespatientsenetat
critique.L’etudeaetearreteeplustotque
prevuenraisondelamortalitesuperieure
presquesignificativereleveeparmiles
patientssoignes(22%c.8%,p=0,07).
Parailleurs,ladureemedianedudelirium
n’etaitpassignificativementsuperieure
danslegroupetraitealarivastigmine
(5joursc.3jours,p=0,06)(VanEijketal.2010).Aucuneetudecontroleedela
galantamineutiliseepourprevenirle
deliriumn’aetepubliee.Miseapart
l’absenced’uneefficaciteevidente,les
inhibiteursdelacholinesterasepresentent
certainseffetsindesirablespotentielsqui
pourraientsouleverdespreoccupationsau
sujetdeleurutilisationpoursoignerdes
patientsagesadmisal’hopitalavecdes
problemesmedicauxouchirurgicaux
graves.Parexemple,ilspeuventamplifier
leseffetsdelasuccinylcholine(un
myorelaxantutilisecommeanesthesique)
etetreassociesadiversesperturbationsdu
cœur,commelabradycardie,lasyncopeet
l’insertiond’unstimulateur(Gilletal.2009).Ilestanoterqueleretraitsoudain
d’uninhibiteurdelacholinesterasechez
lespatientsquisuiventunetherapiede
longuedureepourlademencepeut
provoquerunedeteriorationaiguedes
capacitescognitives.Untelretraitestdonc
deconseilleenl’absencedesignescliniques
justificatifs(SinghetDudley2003;Minett
etal.2003;BidzanetBidzan2012).
Recommandationsmodifiées:Prévention
Ladexmedetomidineestaconsiderercommesedatifdesubstitutionaux
benzodiazepinesetaupropofolpourreduirelerisquededeliriumchezlespatientssous
ventilationartificielle[A].
Ladexmedetomidine(dextroisomerepharmacologiquementactifdelamedetomidine,ils’agitd’unagonistetresselectifdesrecepteursα2-adrenergiques)peutetreutiliseepourendormirles
patientsquisontsousventilation
artificielle.Uneetudecomparantla
dexmedetomidineaulorazepampourla
sedationdepatientsenunitedesoinsl’a
associeeavecunnombreaccrudejournees
sansdeliriumetsanscoma(septjourscontretrois,p=0,01)(Pandharipandeetal.2007).Uneautreetudequiacomparela
dexmedetomidineaumidazolamareleve
unemoindreincidencededeliriumavecla
dexmedetomidine(54%c.76%,p<
0,001)(Rikeretal.2009).Dansuneetuderandomiseedelasedationpostoperatoire
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |12
de patients ayant subi des interventions
aux valves cardiaques, la dexmedetomidine
a ete associee a une incidence nettement
moindre de delirium comparativement au
propofol (agent hypnotique administre par
voie intraveineuse ayant une courte duree
d’action) ou au midazolam (10 % c. 44 %
c. 44 %, p < 0,001) (Maldonado etal.2009).Ilexistedespreuvesquinesontpasconcluantes,maisquisoutiennent
l’utilisationdeladexmedetomidinepour
sevrerlespatientsatteintsdedeliriumde
laventilationartificielle(Readeetal.2009;Yapicietal.2011;Shehabietal.2010).Une
revuesystematiqueetablissantun
contrasteentrelasedationabasede
benzodiazepineetnonabasede
benzodiazepinepourlesadultesventiles
artificiellementaconcluquedes
recherchessupplementairessont
necessairessurlaquestiondeleurs
impactsrespectifssurlerisquededelirium
(Fraseretal.2013).Cependant,unerecentemeta-analysedesessais
randomisescontrolesquicomparaitla
dexmedetomidinead’autressedatifsa
concluquesonutilisationaeteassocieea
unereductionsignificativedel’incidence
dedelirium(Pasinetal.2014).
Recommandationsmodifiées:Prévention
Ilexistedesdonneesprobantesquisuggerentqueleblocagenerveuxlocalpour
soulagerladouleurchezlespatientsagesatteintsd’unefracturedelahancheest
associeauntauxdedeliriummoindre,maisd’autresrecherchessontafairepour
confirmercesresultats[B].
Ledeliriumestunecomplicationcommune
desfracturesdelahanchechezlespatients
ages(Chaudhry,DevereauxetBhandari2013).L’utilisationdublocagenerveux
local(c.-a-d.auniveaudufasciailiaque,du3-en-1[nerffemoral,obturateur,et
sciatique]oublocperiduralcontinu)pour
soulagerladouleuraeteassocieeaun
moindrerisquededeliriumdansquatre
essaisrandomisesapetiteechelle(Foss,Kristensen,Kristensen,JensenetKehlet2005;Graham,BairdetMcGuffie2008;
Mouzopoulosetal.2009;GodoyMonzon,Vazquez,JaureguietIserson2010).Danslaplusvastedecesetudes(Mouzopoulosetal.2009),lorsqu’ilyaeupresentationde
delirium,lamanifestationetaitmoins
prononceeetaduremoinslongtemps.Sur
labasedecesrapportstdedeuxetudesde
cohortes,unerevuesystematiqueaconclu
qu’ilyavaitdespreuvesmodereesquele
blocagenerveuxlocalprevientledelirium
chezcettepopulationdepatients(Abou-
Settaetal.2011).Lamaıtriseamelioreede
ladouleurouunediminutiondurecours
auxopioıdes,oulesdeux,ontete
invoqueespouretayercesresultats.Ces
resultatspositifsdoiventetreinterpretes
avecprudence.Outrelenombrerestreint
d’etudesetleurporteelimitee,certaines
ontexclulespatientsquiavaient
d’importantstroublescognitifs
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
13 |Évaluation et prise en charge du delirium
preoperatoires, et elles n’ont pas fourni
d’information sur la façon dont le delirium
a ete diagnostique (Rashiq etal.2013).Deplus,danslecasdel’etudefaitepar
Mouzopoulosetal.(2009),seulslesparticipantsetaientaveugles(Inouye,
WestendorpetSaczynski2014).Leslignes
directricesaustraliennessurlapriseen
chargedesfracturesdelahanchechezles
personnesageesconcluentquel’utilisation
del’anesthesieregionalepeutreduirele
risquedeconfusionpostoperatoire(Mak,
CameronetMarch2010).Lemanuelde
procedurescliniquesintituleQuality-Based
ProceduresClinicalHandbookforHip
Fracturedel’Ontariorecommandede
considererleblocagenerveuxlocalpour
maıtriserladouleur,enparticulierchezles
patientsquicourentunfortrisquede
delirium(Qualitedesservicesdesante
Ontario2013).Cependant,danslaseule
etudequiaitabordelaquestionduniveau
derisquepourlepatient(Mouzopouloset
al.2009),lapreventiondudeliriumaete
restreinteaceuxquipresentaientun
risquemoyend’evoluerainsi(c’estdire
qu’iln’yavaitpasdebeneficeevidentpour
ceuxconsiderescommeetantarisque
eleve).Ilestgeneralemententenduquele
blocagenerveuxlocalestsous-utiliseau
Canada(Haslam,Lansdown,Leeetvander
Vyver2013).Sisoneffetbenefiqueauplan
delamaıtrisedeladouleurestuneraison
deplusdeplaiderpouruneutilisationplus
generalisee,noussommesd’avisque
d’autresetudessontnecessairesavantque
nouspuissionsaffirmerqueleblocage
nerveuxlocalestefficacepourprevenirle
delirium.
Recommandationsmodifiées:Prévention
Lesdonneessontinsuffisantespourrecommanderl’administrationcourantedetoute
autreformed’interventionmedicamenteusepourprevenirledelirium[B].
Iln’existepasdepreuveconstanteetde
hautequalitedemontrantl’efficacite,la
tolerabiliteetlasecuritepoursoutenirl’utilisationsystematiqued’autresformes
depharmacotherapiepourprevenirle
delirium(Diazetal.2001;Aizawaetal.
2002;Leung,Sanda,VaurioetWang2006;
Leung,Sands,Ricoetal.2006;Pesonenetal.2011;Katoetal.2011;Sauer,Slooter,Veldhuijzen,vanEijketvanDijk2013;
Robinsonetal.2014).
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |14
Partie 4.4 Analyse et recommandation modifiée relatives à la prise en charge médicamenteuse D’apres la revue de la litterature recente et des recommandations de 2006, nous
recommandons de remplacer les trois recommandations de 2006 ci-dessous avec la
recommandation modifiee resumee plus bas.
Recommandationde2006: 4.4.2 Antipsychotiques(pages41-44)
Les antipsychotiques incisifs sont preferables aux antipsychotiques de faible puissance
[B].
Les donnees probantes les plus concluantes disponibles confirment que l’haloperidol
est l’antipsychotique de choix [B].
Les antipsychotiques atypiques constituent une solution de rechange en raison de leur
faible propension a causer des symptomes extrapyramidaux[B].
Recommandationsmodifiées:Antipsychotiques
Chez les personnes agees souffrant de delirium et pour lesquelles une therapie
medicamenteuse est indiquee, l’administration a court terme d’une faible dose
d’haloperidol ou d’un antipsychotique atypique (p. ex., olanzapine, quetiapine,
risperidone) peut etre envisagee. L’haloperidol est deconseille en presence de la
maladie de Parkinson ou d’une demence a corps de Lewy [B].
La recommandation a ete cotee au niveau
[B] en raison des limites methodologiques
importantes qui caracterisent les etudes
qui ont ete faites (Seitz, Gill et van Zyl
2007; Flaherty, Gonzales et Dong 2011) et
des preoccupations grandissantes au sujet
des risques associes aux antipsychotiques.
Il n’y a qu’un soutien limite du traitement
antipsychotique a faible dose et a court
terme (generalement une semaine ou
moins) pour traiter le delirium dans des
circonstances limitees (c’est-a-dire quand
des signes de detresse importante sont
presents ou pour empecher le patient
atteint de delirium de se mettre en danger
ou de poser un danger pour les autres ET
quand les interventions non
medicamenteuses sont soit inappropriees
soit inefficaces). Il demeure neanmoins
que les antipsychotiques sont perçus
comme benefiques par de nombreux
praticiens de soins de sante et qu’ils sont
souvent utilises pour traiter le delirium
(Devlin, Bhat, Roberts et Skrobik 2011).
L’haloperidol (antipsychotique typique de
premiere generation, tres puissant) est
signale pour traiter le delirium dans
l’edition 2014 du CompendiumofPharmaceuticalsandSpecialties(CPS)(AssociationdespharmaciensduCanada
2014).Onn’ytrouvepasdemention
comparablepouraucundes
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
15 |Évaluation et prise en charge du delirium
antipsychotiques atypiques (c.-a-d. de
deuxieme generation) et leur utilisation
pour traiter le delirium devrait etre
consideree comme hors-indication. Les
examens systematiques ont conclu que
l’haloperidol et les antipsychotiques
atypiques ont une efficacite similaire pour
traiter les symptomes de delirium
(Lonergan, Britton, Luxenberg etal.2007;Lacasse,PerreaultetWilliamson2006;
Seitz,GilletvanZyl2007;Ozbolt,PaniaguaetKaiser2008;Campbelletal.2009).Unpetitessairandomiseensimpleaveuglequicomparaitl’efficacitedel’olanzapine,delarisperidoneetdel’haloperidolaconcluauneefficaciteettolerabilitecomparables(Grover,KumaretChakrabarti2011).Uneautrepetiteetudeaconfirmeuneefficacitegeneralesemblabledel’olanzapineetdelarisperidone,maisuneanalyseexploratoirequidevraetreconfirmeeaindiquequelareponsealarisperidoneetaitmoinsbonnedanslegroupeplusage(Kimetal.2010).S’ajoutantaufondsderecherchesoutenantl’utilisationdesantipsychotiquesatypiques,deuxpetitsessaisrandomisesrecentsontdemontreuneresolutionplusrapidedudeliriumaveclaquetiapineparrapportauplacebo(Devlinetal.2010;Tahiretal.2010).Maneetonetal.(2013)ontrapportequelaquetiapineetl’haloperidoletaienttoutaussiefficacesetsurspourtraiterledelirium.Yoonetal.(2013),lorsd’unessainonrandomisemaisd’evaluationenaveugle,ontconstatequel’haloperidol,larisperidone,l’olanzapine,etlaquetiapinesonttousaussiefficaceset
surspourtraiterledeliriumetce,endepitdetauxdereponseplusfaibles(surtoutavecl’olanzapine)chezlespatientsde75ansouplus.A> faiblesdoses,latolerabilitedel’haloperidolestcomparableacelleassocieeauxantipsychotiquesatypiques,maisadesdosespluseleveesonnoteunehaussedeseffetssecondairesextrapyramidaux(Lonergan,Britton,Luxenbergetal.2007;Campbelletal.2009).Lesavantagesd’unefaibledosed’haloperidol,comparativementauxantipsychotiquesatypiques,comprennentdespreparationsoralesetparenterales,deseffetsanticholinergiquesminimes,etlefaitquel’hypotensionorthostatiqueestrare.L’haloperidoln’estpasrecommandesilamaladiedeParkinsonoulademenceacorpsdeLewysontpreexistantes.Desavertissementsonteteemisausujetdesantipsychotiquesatypiquescommel’olanzapine,laquetiapineetlarisperidone,al’effetquelespatientsagesatteintsdedemencequisonttraitesaveccesagentssontexposesaunrisqueaccrudedeces,compareauxsujetsayantreçuleplacebo.Memeenl’absenced’avertissement,uneaugmentationdelamortaliteaegalementeteobserveeaveclesantipsychotiquestypiquestelsquel’haloperidollorsqu’ilestutilisepourtraiterdespatientsagesatteintsdedemence(Gilletal.2007).Lesdonneessurl’impactsurlamortalitedel’utilisationacourttermed’antipsychotiqueschezlespatientsagessouffrantdedeliriumquisonthospitalisessontlimitees.Dansuneetudefaible,leurutilisationn’apasete
MISE À JOUR 2014 DES LIGNES DIRECTRICES
Évaluation et prise en charge du delirium |16
associee a une hausse statistiquement
significative du taux de mortalite (rapport
de cotes 1,53, 95 % intervalle de confiance
de 0,83-2.80) (Elie etal.2009).Uneetude
observationnelleprospectivede
2,453patientsages(agemoyende
73,5ans)souffrantdedeliriumetquiont
reçudesantipsychotiquesaindiqueque,
del’avisdupsychiatresoignant,aucundes
386decessurvenusetaitduadeseffets
secondairesantipsychotiques(Hattaetal.2014).Desessaiscontrolesfondessurune
methodologieplusrigoureusesont
necessairespourclarifiercettequestion.
Laprincipalemodificationala
recommandationde2006estqu’ilfaut
maintenantconsidererl’haloperidoletles
antipsychotiquesatypiquescommedes
optionsequivalentespourlaplupartdes
patients.
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À PROPOS DE LA CCSMPA
MISSION : Promouvoirlasantementaledespersonnesageesenreliantlespersonnes,les
ideesetlesressources.
ÉNONCÉ DE VALEUR : Lamaladiementalen’estpasunaspectnormalduvieillissement.Toutes
lespersonnesageesontledroitetmeritentderecevoirdesservicesetdessoinsqui
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mentale.
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• ladefensedesinteretsetla
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POUR RENSEIGNEMENTS :
director
@ccsmh.caccsmh.ca @ccmsh ccsmh
Canadian Coalition for Seniors’ Mental Health
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© COALITION CANADIENNE POUR LA SANTÉ MENTALE DES PERSONNES ÂGÉES. (2014).
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