desequilibrio Ácido/base interpretaciÓn de las gasometrÍas dr. j. francisco vázquez p....
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DESEQUILIBRIO ÁCIDO/BASE
INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS
DESEQUILIBRIO ÁCIDO/BASE
INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS
Dr. J. Francisco Vázquez P. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
ÁREA CLÍNICA DE LA FACULTAD DE MEDICINAU.A.G.
Dr. J. Francisco Vázquez P. DEPARTAMENTO DE CIRUGÍA
ÁREA CLÍNICA DE LA FACULTAD DE MEDICINAU.A.G.
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ACIDEZ DE LA SANGRE
Átomo de Hidrógeno Átomo de Hidrógeno
e
Protón del Átomo de H
HIDROGENIÓN
Protón del Átomo de H
HIDROGENIÓN
HH
La Concentración de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras:
0.00000004 Eq/L 40 x 10- 9 Eq/L 40 nEq/L pH 7.40
La Concentración de Hidrogeniones [H+] en sangre puede expresarse de diferentes maneras:
0.00000004 Eq/L 40 x 10- 9 Eq/L 40 nEq/L pH 7.40
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DOS TIPOS DE ÁCIDOS
Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar. Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal.
Cuando la sangre pasa por los capilares alveolares, sólo el ácido carbónico disociado “se volatiza”, es decir el CO2 se “desprende” y difunde rápidamente al aire alveolar. Otros ácidos como el láctico, pirúvico, y cetoácidos, quedan fijos en la sangre y deben eliminarse por la vía renal.ÁCIDO VOLÁTIL
Se elimina por PULMÓN
ÁCIDOS FIJOS Se eliminan por
RIÑÓN
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ÁCIDOS ORGÁNICOS
VOLÁTIL Ácido carbónico
VOLÁTIL Ácido carbónico
FIJOSCetoácidosÁcido lácticoÁcido pirúvicoAmonioÁcido úricoFosfatosSulfatosProteínas Polianiónicas
FIJOSCetoácidosÁcido lácticoÁcido pirúvicoAmonioÁcido úricoFosfatosSulfatosProteínas Polianiónicas
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ORÍGEN DE LA CARGA ÁCIDA
Orígen Fisiológico de protonesConsumo del ATP 90 %Catabolismo de la dieta 10 %
Orígen Fisiológico de protonesConsumo del ATP 90 %Catabolismo de la dieta 10 %
Orígen Patológico de protonesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarChoqueHepatopatía crónicaEndocrinopatíasIntoxicaciones
Orígen Patológico de protonesInsuficiencia renalInsuficiencia pulmonarChoqueHepatopatía crónicaEndocrinopatíasIntoxicaciones
DEFINICIÓN DE pH
Medida de la actividad del ión hidrógeno.Medida de la actividad del ión hidrógeno.
Función RenalFunción Pulmonar
Ácido MetabólicoÁcido Respiratorio
Componente Metabólico Componente Respiratorio
[ HCO3-]
[ CO2]
pH= 6.1 + logpH= 6.1 + log
IMPACTO DE LA DESVIACIÓN DEL pH
IMPACTO DE LA DESVIACIÓN DEL pH
Afecta la función celular alterando:
El grado de ionización, la forma tridimensional y la actividad de las proteínas.La función de sistemas enzimáticos.La composición de los líquidos corporales.La entrega de oxígeno a los tejidos.
Modifica la potencia de fármacos
Afecta la función celular alterando:
El grado de ionización, la forma tridimensional y la actividad de las proteínas.La función de sistemas enzimáticos.La composición de los líquidos corporales.La entrega de oxígeno a los tejidos.
Modifica la potencia de fármacos
8
CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb
CURVA DE DISOCIACION DE LA Hb
DESVIACIÓN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxígeno.DESVIACIÓN A LA DERECHA: menor afinidad de la Hb por el oxígeno.
Sat O2Sat O2
P 50P 50
La entrega de O2 a los tejidos es más efectiva en acidosis moderada (pH de 7.20 a 7.34)
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INDICACIÓN DEL BICARBONATO
HCO3- >15 ó pH de 7.20 ó más
No requieren el aporte de
Bicarbonato de Sodio
Cálculo de la dosis de Na HCO3-
Peso (Kg.) x DB(mEq) x 0.3= mEq NaHCO3
DB = déficit de base
HCO3- >15 ó pH de 7.20 ó más
No requieren el aporte de
Bicarbonato de Sodio
Cálculo de la dosis de Na HCO3-
Peso (Kg.) x DB(mEq) x 0.3= mEq NaHCO3
DB = déficit de base
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MANEJO DE LA CARGA ÁCIDAMANEJO DE LA CARGA ÁCIDA
Protones del MetabolismoProtones del MetabolismoAumento en la [ H+]Aumento en la [ H+]
Acción de Sistemas BufferAcción de Sistemas Buffer
Eliminación OrgánicaEliminación Orgánica
pH EN RANGO NORMAL
pH EN RANGO NORMAL
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SISTEMA BUFFERSISTEMA BUFFER
Par de substancias en solución que mitigan ó amortiguan los cambios del pH.
Ceden ó aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema.
Ácido débil + base conjugada de ése ácido.
Par de substancias en solución que mitigan ó amortiguan los cambios del pH.
Ceden ó aceptan protones de acuerdo a la necesidad del sistema.
Ácido débil + base conjugada de ése ácido.
Pares Buffer más importantes: H2CO3
/HCO3-
H2PO4-/HPO4
2-
HnProt/Prot n-
ELIMINACIÓN DE ÁCIDOSELIMINACIÓN DE ÁCIDOS
Eliminación de ácido respiratorio
Los pulmones eliminan:Acido Carbónico disociado en CO2 y H2O
A través de la Ventilación Pulmonar se eliminan 288 L/día de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.
Eliminación de ácido respiratorio
Los pulmones eliminan:Acido Carbónico disociado en CO2 y H2O
A través de la Ventilación Pulmonar se eliminan 288 L/día de CO2 gas altamente difusible y vapor de agua.
ELIMINACIÓN DE ÁCIDOSELIMINACIÓN DE ÁCIDOS
Eliminación de ácido metabólico
Los riñónes eliminan: Ácidos Fijos, sólo en cantidades muy pequeñas.
La cantidad de ácido fijo que se produce por el metabolismo es tan sólo de 0.1 moles al día (100 meq).
Eliminación de ácido metabólico
Los riñónes eliminan: Ácidos Fijos, sólo en cantidades muy pequeñas.
La cantidad de ácido fijo que se produce por el metabolismo es tan sólo de 0.1 moles al día (100 meq).
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LA RESPUESTA COMPENSATORIALA RESPUESTA
COMPENSATORIA
Trastorno Respuesta Instalación Consumación
Ac Met. A. Ventilación Rápida HorasAc Resp. C. Renal Lenta 2 a 5 díasAlc Met. A. Ventilación Rápida
Horas
Alc Resp. C. Renal Lenta 2 a 5 días
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS A / B
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS A / B
Trastornos Simplesprimarios puros agudosprimarios puros parcialmente
compensados
Trastornos Simplesprimarios puros agudosprimarios puros parcialmente
compensados Trastornos Mixtos
doblespuramente
acidóticospuramente
alcalóticoscombinados
triples
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Trastornos MixtosTrastornos Mixtos
Pueden identificarse aplicando:Nomogramas como el de Siggard-Andersen y Fórmulas como las de Emmet-Narins
Se basa en la identificación de valores esperados de compensación, basados en un cálculo estadístico con intervalo de confianza del 95%. Aquél caso clínico en el cual, el valor calculado de compensación no coincida con el esperado, cursa con un trastorno A-B agregado al trastorno primario.
Se presenta un Método Racional que permite identificar con enfoque clínico trastornos mixtos.
Pueden identificarse aplicando:Nomogramas como el de Siggard-Andersen y Fórmulas como las de Emmet-Narins
Se basa en la identificación de valores esperados de compensación, basados en un cálculo estadístico con intervalo de confianza del 95%. Aquél caso clínico en el cual, el valor calculado de compensación no coincida con el esperado, cursa con un trastorno A-B agregado al trastorno primario.
Se presenta un Método Racional que permite identificar con enfoque clínico trastornos mixtos.
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Trastornos MixtosTrastornos Mixtos
Es posible encontrar trastornos metabólicos dobles como Alcalosis Metabólica más Acidosis Metabólica.
Lo que no es posible es encontrar trastornos respiratorios dobles como Alcalosis Respiratoria más Acidosis Respiratoria.
Cuando encontramos trastornos triples obligadamente uno es respiratorio y los otros dos son metabólicos.
Puede hablarse de trastornos simples cuando la presencia de trastornos mixtos se ha descartado.
Es posible encontrar trastornos metabólicos dobles como Alcalosis Metabólica más Acidosis Metabólica.
Lo que no es posible es encontrar trastornos respiratorios dobles como Alcalosis Respiratoria más Acidosis Respiratoria.
Cuando encontramos trastornos triples obligadamente uno es respiratorio y los otros dos son metabólicos.
Puede hablarse de trastornos simples cuando la presencia de trastornos mixtos se ha descartado.
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PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS
PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS
Reconocer que los trastornos A/B son manifestación de patologías precipitantes.
Memorizar valores de referencia del pH, pCO2 y HCO3
- para interpretarlos como: alto, bajo o normal.
Memorizar valores de referencia de electrólitos y de anion gap para interpretarlos como: alto, bajo o normal.
Reconocer que los trastornos A/B son manifestación de patologías precipitantes.
Memorizar valores de referencia del pH, pCO2 y HCO3
- para interpretarlos como: alto, bajo o normal.
Memorizar valores de referencia de electrólitos y de anion gap para interpretarlos como: alto, bajo o normal.
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Determinar el estado clínico del paciente.
Solicitar gasometría y electrólitos séricos.
Identificar los cambios primarios, secundarios y compensatorios si los hay.
Reconocer la patología que produce cada trastorno.
Establecer el tratamiento específico para cada trastorno.
Determinar el estado clínico del paciente.
Solicitar gasometría y electrólitos séricos.
Identificar los cambios primarios, secundarios y compensatorios si los hay.
Reconocer la patología que produce cada trastorno.
Establecer el tratamiento específico para cada trastorno.
PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS
PRINCIPIOS DE LA INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS
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DENOMINACIÓN DE LAS DESVIACIONES A/B
DENOMINACIÓN DE LAS DESVIACIONES A/B
ALCALINA ÁCIDA ALCALINA ÁCIDA
TIPO DE DESVIACIÓN
Ph ALCALEMIA > 7.40 ACIDEMIA < 7.40
pCO2 ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA < 40 RESPIRATORIA >
40HCO3-ACIDOSIS ALCALOSIS
METABÓLICA < 24 METABÓLICA > 24
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Observar el pH y los componentes respiratorio y metabólico
Calcular el Anion Gap y
Calcular Exceso de AG + Bicarbonato
Observar el pH y los componentes respiratorio y metabólico
Calcular el Anion Gap y
Calcular Exceso de AG + Bicarbonato
INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS
INTERPRETACIÓN DE LAS GASOMETRÍAS
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ANION GAPANION GAP
AG= Na - (Cl- + HCO3-) = 12
+ 2 Brecha aniónica, sinónimo. La porción desconocida de cargas
negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para
cada carga positiva debe haber una carga negativa.
Valor de AG para diagnóstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20
Brecha aniónica, sinónimo. La porción desconocida de cargas
negativas (aniones) Principio de Electroneutralidad: para
cada carga positiva debe haber una carga negativa.
Valor de AG para diagnóstico A/B= 20 Permite identificar el 77% de los casos AG + 4 SD: 12+2+2+2+2= 20
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PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Y EL ANION
GAP
PRINCIPIO DE ELECTRONEUTRALIDAD Y EL ANION
GAP
La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral).
La cantidad de cationes es igual a la de aniones, y la resta de ambos debe ser cero (valor neutral).
Na+
Cl-
HCO3-
AG
Na+
Cl-
HCO3-
AG
[+] + [ - ] = 0
AG= Na - (HCO3 -+ Cl-)
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INTERPRETACIÓN DEL pHINTERPRETACIÓN DEL pH
La desviación que indique el pH: acidemia ó alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario.
Fundamento: Nunca se logra la compensación completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crónico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.
La desviación que indique el pH: acidemia ó alcalemia, define el trastorno primario. Si coexisten trastornos mixtos, el primero que debe mencionarse es el primario.
Fundamento: Nunca se logra la compensación completa por parte del organismo; conforme el trastorno se vuelve crónico el pH se aproxima al rango normal pero nunca regresa a lo normal.
Observe el pH.
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INTERPRETACIÓN DEL ANION GAP
INTERPRETACIÓN DEL ANION GAP
Si es igual ó mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metabólica con anion gap independientemente de la cifra de pH ó bicarbonato.
Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crónica.
Si es igual ó mayor que 20 mEq/L, existe como trastorno agregado una acidosis metabólica con anion gap independientemente de la cifra de pH ó bicarbonato.
Fundamento: El organismo nunca genera aumento del anion gap para compensar un trastorno primario, incluso ni en alcalosis crónica.
Calcule el anion gap.
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INTERPRETACIÓN DEL EXCESO DE AG
INTERPRETACIÓN DEL EXCESO DE AG
> 30: existe una Alcalosis metabólica subyacente.
< 23: existe una Acidosis metabólica sin anion gap.
Fundamento: Cada mEq de ácido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando éste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del ácido no medible.
> 30: existe una Alcalosis metabólica subyacente.
< 23: existe una Acidosis metabólica sin anion gap.
Fundamento: Cada mEq de ácido no medido titula un mEq de bicarbonato; cuando éste es convertido en agua y CO2, se forma un mEq de sal de sodio del ácido no medible.
Calcule Exceso de AG más HCO3
-
27
EXCESO DE ANION GAP + HCO3
-
EXCESO DE ANION GAP + HCO3
-
(AG - 12) + HCO3- = 26.5 + 3.5
<23 Acidosis Metabólica sin AG
>30 Alcalosis Metabólica
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ANAMNESIS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS
ANAMNESIS PARA LA INTERPRETACIÓN DE LAS
GASOMETRÍAS
¿Qué tipo de desviación A-B del pH está presente?
¿Qué tipo de desviación A-B del pH está presente?
¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente respiratorio (CO2)?
¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente respiratorio (CO2)?
¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente metabólico (HCO3
- )?
¿Qué tipo de desviación A-B presenta el componente metabólico (HCO3
- )?
¿Qué componente presenta desviación A-B similar a la del pH?
¿Qué componente presenta desviación A-B similar a la del pH?
¿El AG es mayor ó igual a 20? ¿El AG es mayor ó igual a 20?
¿El Exceso de AG + HCO3- es mayor a
30? ¿El Exceso de AG + HCO3
- es menor a 23?
¿El Exceso de AG + HCO3- es mayor a
30? ¿El Exceso de AG + HCO3
- es menor a 23?
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EJEMPLO TRASTORNO UNICOEJEMPLO TRASTORNO UNICOGASOMETRÍA : pH 7.20 PCO2 21 HCO3 8INTERPRETACIÓN ACIDEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS
RESPIRATORIA METABÓLICAELECTRÓLITOS: Na 140 Cl
100INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES
ANION GAP 140 - (100 + 8) = 32 >20Ex.AG +HCO3 (32 - 12) + 8 = 28normal
Cetoacidosis diabética ó alcoholica más Estado de Choque
DIAGNÓSTICO ACIDOSIS METABÓLICA CON AG CON GASOMÉTRICO COMPENSACIÓN RESPIRATORIA
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EJEMPLO TRASTORNO MIXTO
EJEMPLO TRASTORNO MIXTO
GASOMETRÍA: pH 7.40 PCO2 40 HCO3 24GASOMETRÍA: pH 7.40 PCO2 40 HCO3 24INTERPRETACIÓN RESULTADOS NORMALES
ELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES
ANION GAP 145 - (100 + 24) = 21 >20Ex.AG +HCO3
- (21 - 12) + 24 = 33>30
Paciente con IRC + vómito
DIAGNÓSTICO ACIDOSIS METABÓLICA CON GASOMÉTRICO ANION GAP MÁS ALCALOSIS METABÓLICA
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EJEMPLO TRASTORNO TRIPLEEJEMPLO TRASTORNO TRIPLE
GASOMETRÍA: pH 7.50 PCO2 20 HCO3 15GASOMETRÍA: pH 7.50 PCO2 20 HCO3 15
INTERPRETACIÓN ALCALEMIA ALCALOSIS ACIDOSIS RESPIRATORIA METABÓLICAELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100ELECTRÓLITOS: Na 145 Cl 100
INTERPRETACION RESULTADOS NORMALES
ANION GAP 145 - (100 + 15) = 30 >20Ex.AG +HCO3 ( 30 - 12) + 15 = 33 >30
ANION GAP 145 - (100 + 15) = 30 >20Ex.AG +HCO3 ( 30 - 12) + 15 = 33 >30
Cetoacidosis alcoholica + vómito+Neumonía de Focos Múltiples
DIAGNOSTICO ALCALOSIS RESPIRATORIA MÁS GASOMETRICO ACIDOSIS METABÓLICA CON
ANION GAP MÁS ALCALOSIS METABÓLICA
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Decisión clínica: Indicar la Ventilación Mecánica
Depende de : Gravedad del paciente, pronóstico, PCO2 y mejoría esperada
Nueva gasometría dicta el ajuste.
Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volúmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sería:
60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min
Los ajustes en la ventilación minuto no modifican el exceso de base.
ACIDOSIS RESPIRATORIA
Decisión clínica: Indicar la Ventilación Mecánica
Depende de : Gravedad del paciente, pronóstico, PCO2 y mejoría esperada
Nueva gasometría dicta el ajuste.
Ejemplo: Paciente que recibe 8 L/min y mantiene una PCO2 de 60 el volúmen minuto adecuado para disminuir la PCO2 a 40 sería:
60 x 8 L. m-1 / 40 = 12 L/min
Los ajustes en la ventilación minuto no modifican el exceso de base.
TRATAMIENTO
ACIDOSIS METABÓLICA
Decisión clínica: Usar bicarbonato de sodio intravenosoDepende de : Reversibilidad de la causa, gravedad del
paciente, exceso de base.
Prescripción de Bicarbonato:
Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L)
Esta fórmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fracción del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.
ACIDOSIS METABÓLICA
Decisión clínica: Usar bicarbonato de sodio intravenosoDepende de : Reversibilidad de la causa, gravedad del
paciente, exceso de base.
Prescripción de Bicarbonato:
Dosis de Bicarbonato (mEq) = Peso (kg) x 0.3 x EB (mEq/L)
Esta fórmula asume que el bicarbonato se distribuye en todo el LEC (20 % del peso) y en una fracción del LIC (10 % del peso). Este 30 % representa el Espacio de Tratamiento.
RAZONES PARA LIMITAR LA DOSIS DE BICARBONATO
RAZONES PARA LIMITAR LA DOSIS DE BICARBONATO
La dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso.
Causa acidosis respiratoria, la mayoría del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado.
La acidosis metabólica se corrige con el pago de una acidosis respiratoria transitoria.
Cambios residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metabólica cuando el cuerpo continúa la compensación sin sensar la corrección exógena.
Desviación de la Curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda= hipoxia tisular.
La dosis se calcula en base al 30 % del peso pero se administra en un espacio del 3 % del peso.
Causa acidosis respiratoria, la mayoría del bicarbonato se convierte en CO2 que debe ser eliminado.
La acidosis metabólica se corrige con el pago de una acidosis respiratoria transitoria.
Cambios residuales : hipernatremia, hiperosmolaridad (en neonatos existe riesgo de hemorragia intracraneana) y alcalosis metabólica cuando el cuerpo continúa la compensación sin sensar la corrección exógena.
Desviación de la Curva de disociación de la oxihemoglobina a la izquierda= hipoxia tisular.
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Referencias Referencias
Haber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J Med 1991 Aug, 155:146-151
Narins RG, Emmett M: Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach.Medicine 1980 May, 59 (3):161- 187
Toto RD: Trastornos Acido-Base Metabólicos Cap.5p: 269 Fluids and Electrolytes. Kokko JP, Tannen RL. 1986 W.B. Saunders
A/B Tutorial by Alan W. Grogono http://www.tmc.tulane.edu/anes/acidbase/math.html
Haber RJ: A practical approach to acid-base disorders. West J Med 1991 Aug, 155:146-151
Narins RG, Emmett M: Simple and mixed acid-base disorders: A practical approach.Medicine 1980 May, 59 (3):161- 187
Toto RD: Trastornos Acido-Base Metabólicos Cap.5p: 269 Fluids and Electrolytes. Kokko JP, Tannen RL. 1986 W.B. Saunders
A/B Tutorial by Alan W. Grogono http://www.tmc.tulane.edu/anes/acidbase/math.html
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