detska neurohabil.phylosophy 6

ДЕТСКА ДЕТСКА НЕВРО-ХАБИЛИТАЦИЯ:НЕВРО-ХАБИЛИТАЦИЯ:

ФИЛОСОФИЯ И МЕТОДОЛОГИЯФИЛОСОФИЯ И МЕТОДОЛОГИЯ

Доц. д-р Ив. Чавдаров, дм, Доц. д-р Ив. Чавдаров, дм, маг.икон.,маг.икон.,

Специализирана Болница за Рехабилитация на Специализирана Болница за Рехабилитация на Деца с Церебрална Парализа “Св.софия”Деца с Церебрална Парализа “Св.софия”

www.cpcentresof-bg.comwww.cpcentresof-bg.com

Рехабилитационна Рехабилитационна Терминология Терминология

в Детската възраств Детската възраст

• Development NeuroRehabilitationDevelopment NeuroRehabilitationРАЗВОЙНА НЕВРОРЕХАБИЛИТАЦИЯ

• Child (Infant) NeuroHabilitationChild (Infant) NeuroHabilitationДЕТСКА НЕВРОХАБИЛИТАЦИЯ

РехабилитацияРехабилитация

Последователен и непрекъснат процес, имащ за цел подпомагане на инвалидите да достиг-нат оптимално физическо, интелектуално, психическо и социално равнище на дейност и да го поддържат при запазване стандарта и качеството на живот и разширяване степента

на независимостта им. (ДВ.,2004 - Закон за защита, рехабилитация и социална

интеграция на инвалидите)

ХабилитацияХабилитация

• Хабилитацията, произлиза от средновековната латинска дума “хабилитаре” (habilitare) — “подходящ, квалифициран, компетентен".

• Думата “хабилитация” може да се използва за описване на самата квалификация или самият процесът на придобиване на тази квалификация (умение, сръчност, познание).

• Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация

• Развойна НевроРехабилитацияРазвойна НевроРехабилитация

• ОБСЛЕДВАНЕ и МЕНИДЖМЪНТ на деца с разстройства в развитието, като церебрална парализа, невро-мускулни заболявания, аутизъм, ментална ретар-дация, епилепсия и обучителни затруд-нения, като стимулира и развива техните моторни умения, сензорни усещания, интелект, говор и социализация.

• Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация

• Развойна НевроРехабилитацияРазвойна НевроРехабилитация

• ЦЕЛ – Организиране на интензивна болнична програма оптимизираща физи-ческите, психологичните, социалните, говорните и образователните постижения при деца претърпели значително увреж-дане или заболяване

• Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация

• Развойна НевроРехабилитацияРазвойна НевроРехабилитация

• ЗАДАЧА – да се подобри всяко детско умение и възможност, което да повиши функционалната независимост колкото е възможно повече.

• ЗАДАЧА :» Краткосрочни» Дългосрочни

Болнична програма – ЗАЩО?Болнична програма – ЗАЩО?

• ПРОБЛЕМИ: от разнороден възрастов и познавателен характер:

• физически, • сензорни,• психологични, • говорни, • образователни и • социални отклонения,

изискващи намесата – диагностична и терапевтична, на различни медицински и немедицински специалисти организирани в рехабилитационен екип.

Рехабилитационен екипРехабилитационен екип• Определение -група от различни специалисти,

имаща определена цел, вътрешен ред и силна организация.

• Сформира се на базата на предварително планиране, определено от естеството на работа и индивидуалният професионализъм.

• Подчинява се на строго определени правила, който ръководят вътрешната му дейност и представянето на резултати и договорености пред лица, неучастващи в него.

• Решенията на екипа дават отражение върху цялостната работа на отделния специалист, като резултатите от провежданите интервенции влияят както върху състоянието на пациента, така и на семейството му.

Рехабилитационен екипРехабилитационен екип• Специалисти и Родители ??????

• МЕДИЦИНСКИ– Лекари – по Физикална и Рехаб. Медицина

по Неврология / Детска Неврология

по Педиатрия / Неонатологияпо Ортопедия и Травматологияпо Психиатрия / Детска

психиатрия– Рехабилитатори / Кинезитерапевти– Ерготерапевти– Медицински сестри

• НЕМЕДИЦИНСКИ– Психолози– Логопеди / Хранителни терапевти– Дефектолози / Специални педагози– Учители

Рехабилитационен екипРехабилитационен екипЕКИПИ: видове

пациент

родител

МУЛТИДИСЦИПЛИНАРЕН

ИНТЕРДИСЦИПЛИНАРЕН

пациент

родител

ТРАНСДИСЦИПЛИНАРЕН

Медицински специалисти

Парамедицински специалисти

Род-ител

пациент

Рехабилитационен екипРехабилитационен екип• Задачи• да определи близки цели (тактика) и далечни цели

(стратегия) по отношение интегрирането на детето • да информира родителя по отношение потенциала на

детето и прилаганите терапевтични методики.• да обучава родителя, като ко-терапевт на детето му

според достигнатия етап на развитие. • да превърне родителя в част от себе си, т.е. родителя

да поеме своята отговорност.• да комбинира познанията на родителя за неговото дете

с експертното му решение по обема и вида на невро-реха-билитация и работейки заедно да достигнат поставената цел за участие на детето в домашни-, училищни- и социално-базирани дейности.

Неврологични Детски Заболявания Неврологични Детски Заболявания със забавено двигателно развитиесъс забавено двигателно развитие

• Церебрална Парализа • Спина бифида• Спинална Мускулна Атрофия• Мускулни Дистрофии• Миопатии• Метаболитни заболявания• Генетични и малформативни заболявания• Травматични и възпалителни заболявания на

ЦНС, ПНС и НМА в кърмач. и ранна дет.възраст• Детска епилепсия (синдром на Уест) • “Акушерска” Пареза (РТПРС)• Други

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияРискови кърмачетаРискови кърмачета

• Кърмачета преживели:• Незрялост – “pre-term baby”• Интраутеринна хипотрофия – “small for age“• Асфиксия • Неонатални гърчове• Мозъчен оток и/или кръвоизлив• Многоплодна бременност

• Меки кърмачета (“floppy” infants)• Кърмачета с асиметрични движения• Кърмачета с двигателно изоставане > 3 мес.

Рискови кърмачетаРискови кърмачета

• Трудностите в диагнозата и точната прогноза преди 6 месечна възраст позволяват на циниците да внушават, че е по-лесно да се подобри, дори “излекува” едно двигателно разстройство, което може би несъществува, отколкото такова, което е дефинитивно разкрито.

• Трябва да бъде прието, че вероятно има една значителна част от нормални-но-различни бебета лекувани “успешно” във възрастовата група под 3 месеца.

• Най-ранната възможна интервенция, има физиологична, анатомична и социална първостепенна значимост (prima facie case) при всички бебета и най-вече при недоносените. (D.Scruton, D.Damiano, M.Mayston 2004)

• ЗАЩО ???

Детска Неврохабилитация Детска Неврохабилитация Мозъчна ПластичностМозъчна Пластичност

• Живите организми имат вродена възможност за само-организация през целия си живот, като организацион-ните процеси повлияващи всички системи отразяват персоналния опит, включително дейности, умения и познания.

• Мозъчна пластичност – капацитета на нерв.система да се адаптира към функционални изисквания с последващото й реорганизиране

• Мозъчната лезия уврежда едновременно анатомията и физиологията на НС, директно тялото на неврона, дендритите и аксоните, но и индиректно въздейства на “програмирането” на нервните импулси през интактната нервна тъкан.

• Успоредно с мозъчните промени, мускулите и другите меки тъкани също се реорганизират и адаптират съобразно моделите на ползване.

Мозъчна ПластичностМозъчна Пластичност

Повтарящата се употреба на 2,3 и 4-ти пръст предизвиква раз-ширяване на кортикалната им презентация. Jenkins W.M et al 1990

Преди стимулация

След стимулация

Нормално

Стимулирано

Мозъчна ПластичностМозъчна Пластичност

• Пластичност при здрав мозък• Моторно обучение, трениране и ежедневие

• Пластичност след мозъчна лезия • Спонтанно възстановяване

» Поради репаративни процеси наблюдаващи се веднага след травмата (преформирани фактори ФРМ)

» Реорганизация на невралните механизми поради движения и дейности (кинезитерапия & timing)

• Ефекта на ежедневието върху поведението и възстановяването

• Адаптация на моторните умения• Мускулна реадаптация

• Пластичност при кърмачета и деца е много по-висока от тази при възрастни, поради физиологични процеси на съзряване и структуриране, особено интензивни в първите 2 години.

Детска НеврохабилитацияДетска Неврохабилитация Пластичност след мозъчна лезияПластичност след мозъчна лезия

взаимодействие на факторитевзаимодействие на факторите

Биологичните фактори са значимо по-важни в ранния период и по-маловажни в късния период на възстановяването (Umphred D. 1990)

Биологични:Спонтанновъзстановяване

ВЪЗСТАНОВЯВАНЕ

Моторно Обучение

Други психологични, социални и

битови въздействия

ФРМ-пр.ф.НИМПЕлектроТермо

ФРМ-кинези& timing !!!рефлекторнаактивнапасивна

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация

ИНТЕРВЕНЦИЯ

ДИАГНОСТИКА ТЕРАПИЯ

МЕДИ-ЦИНСКА

ПАРА МЕДИ- ЦИНСКА

МЕДИ- ЦИНСКА

ПАРА МЕДИ- ЦИНСКА

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

МЕДИЦИНСКА ДИАГНОСТИКА

Лекар-специалист по ФРМ

НЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНА

ДИАГНОСТИКА

НЕВРОЛОГИЧЕН

СТАТУС

МОТОСКОПИЯ

7 ПОЗИЦИОННИ

РЕАКЦИИ

ПРИМИТИВНИ РЕФЛЕКСИ

РЕФЛЕКСИ МУСКУЛЕН ТОНУС

ДИАГНОЗА ????

ЕЕГ ЕМГ

Кл.Лаб.

ПАСИВНИ ДВИЖЕНИЯ

ПАСИВНИ ДВИЖЕНИЯ

МОТОСКОПИЯМОТОСКОПИЯ• Отчитане на спонтанните двигателни умения,

определящи активността на ЦНС.• Двигателните умения при децата търпят

натрупване и развитие.• Отчетените двигателни умения отразяват

достигнатото ниво на съзряване на ЦНС.• Двигателното развитие на кърмачето (в първи-

те 12 мес.) има “стъпаловидно” развитие.• Познаването на “стъпалата на развитие” е

основа за построяване на правилна рехабили-тационната програма

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

• Определени стъпала на двигателно развитие в първите 12 месеца след раждането

• Развитие на общата моторика и манипулативните дейности

• Методология за стимулиране на двигателното развитие

• Възможни методологични грешки при двигателни занимания с кърмачета

• Белези за отклонения в двигателното развитие на кърмачето

• Кърмачета в риск за двигателни нарушения

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

• Кърмачето нетрябва да се възприема като умалена форма на възрастен, както и неговите движения.

• ‘’Уравновесяването на една позиция на тялото се достига чрез работа на мускулните му сили срещу действието на силата на тежестта’’ К.Бобат

• Здравото кърмаче ползва тази възможност, за да се изправи срещу силата на тежестта, но по един все още несъвсем пълноценен начин.

• Двигателният модел търпи развитие свързано с развитието на мозъчните структури

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

• Примитивни рефлекси и механизми• Реакциите на изправяне, опорна равнина• Позиция• Равновесни реакции• Движение• Равнини на движение• Движение на центъра на тежестта• Мускулен тонус• Мускулна дейност, посоки • Вътрешна потребност за движение • Сензо-моторна опитност• Схема на тялото, ориентация в пространството• Timeing (тайминг)

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

Позиция “коремен лег”Развитие на нови двигателни умения (схематизиран вариант през 45 дни)

1,5 м. – предмишична опора3 м. – симетрична лакътна опора4,5 м. – единична лакътна опора; посяга на 120 град.6 м. – дланна опора7,5 м. – четириопорен стоеж9 м. – лазене, стоеж на колене, изправяне по вертикалата10,5 м. – странично ходене, лазене по вертикалата12 м. – ходене на широка основа (“мечешко ходене”)15 м. – самостоятелно изправяне от пода (“кучешки ход”)18 м. – самостоятелно изправяне от пода през полукол.

стоеж, качване по стълби с опора на една ръка

Двигателното развитие Двигателното развитие на кърмачетона кърмачето

Позиция “гръбен лег”Развитие на нови двигателни умения (схематизиран вариант през 45 дни)

1,5 м. – асиметрична позиция “фехтовчик”, нецелеви движения

3 м. – фиксира и следи с поглед, центрирана позиция, целево посягане към средната линия4,5 м. – зрително моторна координация: ръка-уста, ръка-

ръка, целево посягане зад средната линия, ръката поема хватателната функция,

начало на стерео-гнозия; завъртане до страничен лег;6 м. – “ключов” захват; завъртане от гръб по корем7,5 м. – “пинсетен” захват, кос седеж, страничен седеж,

ЗМК: ръка-уста-стъпало;9 м. – “цигански-клещи” захват; седеж на дълго10,5 м. - изолирана екстензия на показалеца

МОТОСКОПИЯМОТОСКОПИЯ• Спонтанните двигателни умения в детската

възраст, се отчитат чрез моторно тестуване• Тестове за деца прилагани в България:

• При кърмачета и деца с церебрална парализа или с моторно изоставане от друга патогенеза

» Gross Motor Function Measurement (GMFM-66)» Gross Motor Function Classification System (GMFCS)

• При деца с “акушерски” парези (РТПРС)» Hospital for Sick Children Muscle Grading System –

Active Movement Scale от 0 до 18 год.

» Тест на Малетт над 3 год.

• При деца с вяли парези от различен произход» Мануално Мускулно Тестуваненад 5 год.

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

МЕДИЦИНСКА ДИАГНОСТИКА

Лекар-специалист по ФРМ

НЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНА

ДИАГНОСТИКА

НЕВРОЛОГИЧЕН

СТАТУС

МОТОСКОПИЯ

7 ПОЗИЦИОННИ

РЕАКЦИИ

ПРИМИТИВНИ РЕФЛЕКСИ

РЕФЛЕКСИ МУСКУЛЕН ТОНУС

ДИАГНОЗА ????

ЕЕГ ЕМГ

Кл.Лаб.

ПАСИВНИ ДВИЖЕНИЯ

ПАСИВНИ ДВИЖЕНИЯ

НЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНАНЕВРО-КИНЕЗИОЛОГИЧНАДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА

• Стимулиране на вестибуларния апарат за отключване на т.н. провокирани двигателни отговори чрез позиционни реакции

• Провокираните двигателни отговори, отразяват реактивността на ЦНС.

• Провокираните двигателни отговори отразяват достигнатото ниво на съзряване на ЦНС.

Позиционни реакцииПозиционни реакции

• 7 реакции Тракционна реакцияЛандау реакцияАксиларен висСтранично завъртане по ВойтаХоризонтален вис по КолисВертикален вис по Пайпер-Исберт Вертикален вис по Колис

• “Timeing”

Позиционни реакцииПозиционни реакции• Диагностичен параметър, който е

автоматичен и търпи развитие във времето.• Взаимосвързани с двигателната онтогенеза и

примитивните рефлекси.• Критерий за постигнат етап и мащаб на

качествени промени в ЦНС.• Дава възможност за максимум обективност на

индивидуалните различия • Позволява груба диагностична ориентация

между Церебралната Парализа и хармоничното двигателно изоставане, наблюдавано при олигофрениите, обменните и хромозомни заболявания

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Медицинска диагностикаМедицинска диагностика

• Насочва подбора на методологиите използвани за лечение и рехабилитация на новородени и деца с увредени функции на ЦНС, ПНС или мотоневрона, които са в процес на съзряване и развитие.

• Обективност при определяне на лечението ползвано в ранната и късна детска възраст.

• Критерий за себестойността и ползите от провежданата неврохабилитация при остойностяване на нейното финансиране.

• Определя съвременната комплексна невро-хабилитация при вродените и метаболитните заболявания.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация проблеми за терапевтично решаване

• Моторни увреждания – резултат от дезорганизация и изоставане в развитието на неврологичните механизми на мускулната сила и издържливост, позиционния контрол, баланса и плавността на движението, поради увреди на ЦНС, ПНС или НМА.

• Перцепционни увреждания Агнозията е трудност в разпознаването на обекти или символи, дори чрез усещане, което не е увредено и пациентът може да изпитва чрез други средства какъв е съответния обект или символ.Диспраксията (окуло-моторни отклонения) е трудност в изпълняването на дадено движение без детето да има парализа, поради първична загуба или недоразвитие на двигателни модели - “развойна диспраксия”Може да се включват мускули на крайниците, лицето, очите, увулата и другиНасочено при дейности като - писане, рисуване, конструктивни умения, ДЕЖ – обличане; проблеми в “моторното планиране”.

• Поведенчески отклонениянамалена концентрация и внимание, хипермобилност, отклонения в себеопределяне, нарушения в обучителния процес и комуникацията

• Епилепсия• Ментална ретардация

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация проблеми за решаване и специалисти

1. Груба (обща) моторика

2. Финна моторика3. Перцепция4. Хранене5. Говор и реч6. Поведенчески

отклонения7. Когнитивни

възможности8. Обучителен

дефицит9. Епилепсия

• Лекар по ФРМ• Лекар невролог• Психолог• Логопед• Дефектолог ??• Рехабилитатор• Ерготерапевт

??• Родител

• Лекар детски болести• Лекар психиатър• Лекар очни болести• Лекар хирург-ортопед

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияТЕРАПИЯТЕРАПИЯ

• Meдицинска част1. Физикална и Рехабилитационна Медицина2. Хипербарна Оксигенация3. Шини, уреди и помощни средства4. Медикаментозно лечение5. Хирургично лечение

• Немедицинска част1. Хранителна терапия2. Говорна и речева терапия3. Стимулиране на манипулативни дейности и

финна моторика ????

4. Поведенческа терапия 5. Стимулиране и развитие на когнитивни процеси

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. МедицинаФизикална и Рехаб. Медицина

• Механизми на въздействие

1. подобряване метаболизма на увредената тъкан2. активиране на локалното кръвообращение 3. стимулиране на мускулната координация, сила и издърливост4. изграждане схемата на тялото и ориентацията в

пространството5. активиране на идео-моториката – обща и финна6. корегиране на мускулния тонус7. осигуряване на мускулна еластичност8. осигуряване на активен и пасивен обем на движения в ставите

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. Медицина

методи ползвани в България

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. МедицинаФизикална и Рехаб. Медицина

методи ползвани в Българияметоди ползвани в България

1.Кинезитерапия• Невро-Развойно Лечение (по Bobath); • Рефлексна Локомоция (по Vojta); • Сензорно-Интеграционна Терапия, • Аналитична – активна и пасивна• Механотерапия – подвижна и статична• Вибрации • Позиционно лечение • Адаптирани спортни активности, Масаж и други

2.Нискочестотно Импулсно Магнитно Поле3.Електро-терапия

• Галванизация и електрофореза• Електростимулации с нискочестотни токове

4.Tермо-терапия• С топлина (парафин, гел)• С ниски температури (криотерапия)

5.Хидро-терапия6.Лазер-терапия, Лазерна акупунктура, Хиперб. оксигенация

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. МедицинаФизикална и Рехаб. Медицинаалгоритъм на терапевтично поведение

• Клинична диагноза и етио-патогенеза• Централен неврон• Периферен неврон• Невро-мускулен апарт

• Календарна възраст• Моторна възраст• Когнитивно-комуникационна зрялост• Придружаващи заболявания

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияФизикална и Рехаб. МедицинаФизикална и Рехаб. Медицина

терапевтично поведение & рехабилитационен екип

• Биологичният ход на съответното неврологично заболяване диктува, кога дефицитите стават фиксирани и кога терапевтичната помощ достига неизличимото ниво.

• Терапията насочена към обучение на пациентите в компенсаторни стратегии за заболяването е неогра-ничена от времето на биологичното възстановяване и може да е от голяма полза години след заболяването.

• Рехабилитационният екип трябва да е наясно, кое увреждане се възстановява спонтанно, независимо от лечението; кое може да се подобри от лечението и кога; и кое е фиксирано и затова неподава на възстановителното лечение, независимо от неговата продължителност и непрекъснатост.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитацияпримерен терапевтичен алгоритъм при ДЦПпримерен терапевтичен алгоритъм при ДЦП

0 6м 1г 1г6м 2г 4г 7г 18г

Кинезитер.

НИМагн.Поле

Електростим.

Tермотер.

Хидротер.

Лазер тер.

ХБОксиген.

Mиорелакс.

БоТА

Орт.Хирург.Хранит. Тер.

Говор. Тер.

Финна мотор.

Поведение

Интелект

Обучение

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация кое е най-доброто лечение ?

• Най-често срещаният въпрос без универсален отговор

• “Най-доброто лечение” е онова, което е най-уместно за конкретното дете, неговата среда (дом, семейство, училище), достъпните лечебни заведения със съответни специалисти, владеещи определени диагностични и терапевтични методики.

• Най-важното е да има конкретни и коректни цели на лечението.

• По-доброто е да се постигне малка част от основната цел, отколкото множество маловажни цели.

• Само когато се изберат “приоритетните цели”, тогава можем да говорим за “добро лечение”, защото рядко има само една цел и само един начин за постигането й.

D.Scrutton 2004

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация ранното лечение – кога и защо ?

• Повечето специалисти подкрепят ранното лечение.• Общо известно е, че колкото по-малко е детето,

толкова по-голям е ефекта от лечението.• Има редица основания,защо това е може би така:

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация основания за ранно лечение

1. наблюдава се масивна миелинизация и оформяне на пътища, което вероятно по-лесно би формирало правилни двигателни модели, преди грешните да се утвърдят;2. повечето родители очакват да отделят голяма част от времето си на бебето през неговите първи две години, и така е по-лесно и по-реално да се включат в терапията;

3. лечението не пречи на образованието и социалния живот на детето;4. време е когато родителите се нуждаят от близък контакт с някой, който разбира техните проблеми и по един конструктивен начин, може да им покаже да направят нещо позитивно, както и може да им помогне да открият или разберат спешните затруднения на децата си;5. когато лечението започне един от първите въпроси, които ще зададе родителя е “Би ли било лечението по-ефективно, ако бяхме започнали по-рано?”. Трудно е да се отговори на този въпрос убедително по друг начин освен с “да”, защото следващия въпрос ще бъде “Тогава защо започваме сега”.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация лечението и някой негови дилеми (1)

• Понякога лечението е целенасочено, лесно и дефини-тивно, но при някои заболявания се наблюдават по-често комплексни затруднения на развитието, за които лечебната ситуация рядко е ясна.

• Много често една прецизна прогноза остава загадка, а лечението трябва да се обвързва стъпалообразно с наличния рехабилитационен потенциал на детето

• Всеки лечебен режим намалява свободата на детето до някакви граници, действайки като ограничител към нормалния свят, но без такава помощ повечето полезни функции, няма да се достигнат в по-зряла възраст.

• Някой семейства винаги искат да направят още нещо, а други - намират и най-оскъдното обслужване и лечение за много обременяващо.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация лечението и някой негови дилеми (2)

• Някой деца са кооперативни по време на терапия, други – не; някой са целодневно в къщи, други – в терапевтични центрове или специални училища, а това е фактор повлияващ възможностите за лечение.

• Малко са децата имащи възможност за “най-добро” лечение във всички аспекти на заболяването, защото:

• отчасти няма никъде клиника, която да има опит във всички терапевтични сфери на неврологичните заболявания,

• често трябва да се прави толкова много, че лечението би станало непропорционално и доминиращо живота на детето, родителите и роднините.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация лечението и някой негови дилеми (3)

• Възможно е да има конфликтни точки – напр.: дефор-митетите най-добре се минимизират при избягване на някои позиции и движения, но последните може да са недостатък само към една единствена цел, но да пред-ставляват важна част от ежедневната дейност на детето.

• “Нормално” ли изглежда едно движение или поза – баланса между това “как изглежда” и неговата функ-ционалност е важна и приоритета може да варира според детето и ситуацията.

• Намирайки оптималния компромис, специалистът по ФРМ трябва да определи, прогнозата с и без лечение, за всеки аспект на заболяването, като реши дали този аспект на заболяването вероятно ще донесе значими ползи и ако да, то дали необходимото време за това лечение и транспортиране ще оформят резултат с цялостна полза.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация лечението и някой негови дилеми (4)

• Един специалист по ФРМ има нужда да види много деца с неврологични проблеми и да проследи тяхното развитие, съзряване и израстване в юноша и възрастен, преди да има възможността на оцени същността на съответното заболяването и промяната от приложеното лечение. Собственият му опит е единствения ефективен учител, но честотата на тези заболявания е прекалено малка за лесно придобиване на такъв опит и като резултат много деца се лекуват от специалисти с инсуфициентно разбиране на проблемите.

• Лечението трябва да е подходящо повече за детето, отколкото за болестта още от самото начало, а......... колебанието “дали” и “какво” да лекуваме е по-силно, отколкото “как” да лекуваме?

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация обучението на родителя като ко-терапевт

• Първи етап: 1. Детето се връща “стъпка назад”2. Формиране чувство на сигурност у детето и родителя му.3. Родителят наблюдава работата на терапевта.

• Втори етап:1. Поставяне на терапевтични цели според възможностите на детето свързани с ежедневния живот.2. Родителят изпълнява инструкциите на терапевта и работи самостоятелно с детето си под негов контрол в кабинета.

• Трети етап:1. Задачи за изпълнение в къщи, предимно като повторение на наблюдаваните и упражнявани в кабинета методики.2. Задачите за в къщи са свързани с изработването на съответни правила за действие.3. Родителят създава терапевт. ситуация за определено време.4. Детето пренася опита си извън кабинета в присъствието на родителя.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Ресурси в България (1)

• Материална база и специалисти• 3 спец. рехаб. детски болници – СБРДЦП

“Св.София”, СБР “Момин проход”, СБР “Котел”

• 2 спец. рехаб. дет. отделения – СБАЛДБ ”Банкя”; УМБАЛ ”Пловдив”

• Силно ограничен брой лекари, рехабилитатори и немед. специалисти с познания по детска неврохабилитация

• Обучение• Не е включено в университетските програми у нас ???• Само СБДПЛРДЦП “Св.София” провежда ограничено

индивидуално обучение на различни специалисти• Не повече от 10 специалисти (медицински и немедиц.) са

обучени извън страната по специализирани методики

Детска НевроХабилитация Ресурси в България (2a)

• Стандарти за диагностика, терапевтично поведение и специализирани грижи

• Консенсус за диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с ЦП – Чавдаров, Божинова; Бълг.Неврол, 2007; Физик.Мед.Рехаб.Здраве, 2007; съвместна разработка на детски невролози и лекари ФРМ от спец.детска неврол.к-ка и спец.рехаб.б-ца за ДЦПwww.cpcentresof-bg.com

• Алгоритъм за диагностика, моторна оценка и комплексна рехабилитация при РТПРС (“Акушерска пареза”) – Чавдаров и кол., Физик.Мед.Рехаб.Здраве,2008; разработка на екип специалисти по ФРМ и неврология от Спец.Болница за рехаб. на ДЦП; www.cpcentresof-bg.com

Детска НевроХабилитация Ресурси в България (2b)

• Стандарти за диагностика, терапевтично поведение и специализирани грижи

• Стандарти за грижи при прогресивна мускулна дистрофия тип “Дюшен” (ДМД); Българско дружество по невромуск. заболявания; Търнев, Гергелчева – детски невролози www.nmd-bg.com/doc/DMD_standards_bg.doc

• Диагностични процедури и грижи при новодиагностицирани пациенти със Спинална мускулна атрофия (СМА); Българско дружество по невромуск. заболявания; Търнев, Гергелчева – детски невролози www.nmd-bg.com/doc/SMA_standards_bg.doc

В изработването на последните 2 стандарта за грижи няма участие на лекари по ФРМ, довело до определено ограничение на методологията за комплексна рехабилитация !

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Ресурси в България (3)

Финансиране• НЗОК по Клинични пътеки

» Недостатъчно» Неадекватно – КП за детска неврохабилитация са

неоснователно с по-ниска себестойност от тези за възрастни, което води до дискриминация на децата в ОФТР в Многопрофилните Болници

• Частни Здравно Осигурителни Фондове» Много рядко; 10-15% по добро заплащане от НЗОК

• Общински Бюджети – по договор за дейности» Практикува се само в град София

• Частно» При заболявания невключени в КП на НЗОК» При доплащане за извънредно обслужване

• НПО» Без ясно определени условия

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Нови насоки в България

Детска епилепсия (синдром на Уест)• Тежък епилептичен синдром с катастрофални

последствия• Начало в първата година след раждането• Най-често 3-9 мес.; смъртност - 1:2-4000• Специфична триада:

• Инфантилни спазми (кърмачески гърчове)• Хипсаритмия ( специфичен ЕЕГ-модел на

биоелектична мозъчна активност)• Психо- моторно изоставане 80-85%

• Дългосрочна прогноза – най-често лоша !! • поради последващо включване на други типове

гърчове• увредено моторно, когнитивно и функциониране.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Нови насоки в България

Детска епилепсия (синдром на Уест) и ??? Физикална и Рехабилитационна Медицина

• Епилепсията е едно от неврологичните заболявания противопоказано за физиотерапия и рехабилитация !!!

• Етио-патогенезата на епилепсията и отключването на гърчове са лесно повлияеми от механизмите на въздействие на повечето терапевтични фактори във Физикалната и Рехабилитационна Медицина.

• Дилема: кое е по-неблагоприятното при двигателното изоставане ?

Чакането или лечението ?

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Детска епилепсия (синдром на Уест)Детска епилепсия (синдром на Уест)

Моторно изоставане

• Рехабилитационен екип• Детски невролог, лекар по ФРМ, рехабилитатор • Родител, чието съдействие е от особено важно

значение

• Диагностика• Мотоскопия – двигателни умения

» Контрол на главата 3 мес.» Лакътна опора 3 мес.» Дланна опора 6 мес.» Седеж на дълго 9 мес.

• Невро-кинезиологична – степен на моторна инсуфициентност

• Терапия

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Детска епилепсия (синдром на Уест)Детска епилепсия (синдром на Уест)

Терапия

• Медицинска– Овладяване на гърчовете– Стимулиране на двигателното развитие

• Натрупване на нови двигателни умения• Развиване на мускулна сила и издържливост• Подържане на пасивен и активен обем на движения• Стимулиране на равновесни реакции, баланс, схема на

тялото, ориентация в пространството.

• Немедицинска– Логопедична терапия (хранителна терапия)– Стимулиране на финна моторика– Активиране на когнитивни умения– Поведенческа терапия

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Детска епилепсия (синдром на Уест)Детска епилепсия (синдром на Уест)

Медицинска терапия

• Медикаментозно лечение - безусловно !!!• Физикална Медицина - индикации

• Електро-терапия – противопоказана • Термо-терапия - противопоказана • Хидро-терапия - противопоказана • Кинези-терапия - по преценка• Позиционно лечение - безусловно !!!• Хипербар. Оксигенация - противопоказана ??• Лазер-терапия - противопоказана ??

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Детска епилепсия (синдром на Уест)Детска епилепсия (синдром на Уест)

Физикална Медицина

• Позиционно лечение - безусловно !!!• Според достигнатото ниво на развитие – 3,6,9,12 мес.• Според изходната позиция при будно състояние

» По корем; по гръб; при носене» С / без уреди

• Кинезитерапия - индикации ???• Рефлекторна – до 2 год.

» Невро-развойно лечение (по Бобат) предимно при:1. при по-тежки форми2. при възраст над 12 мес.

» Рефлексно-предизвикано придвижване (по Войта) предимно при:1. при по-леки форми2. при възраст до 12 мес.

• Активна и пасивна – над 2 год.

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Детска епилепсия (синдром на Уест)Детска епилепсия (синдром на Уест)

Физикална Медицина

• Индикации за кинезитерапия• Започва минимум 3 мес. след овладяване на

гърчовата симптоматика• Започва с минимално стимулиране по рефлекторен

път• Стимулирането се покачва в рамките на 4 седмици• Намалява или се прекратява при засилване на

гърчовата симптоматика• Родителят се обучава:

» Да провежда самостоятелно позиционно лечение и кинезитерапия в домашни условия

» Да контролира и отчита броя на инфантилните спазми през денонощието

» Да спазва индикациите за кинезитерапия и информира лекаря по ФРМ за състоянието на детето по време на кинезитерапията

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Българският МоделБългарският Модел

за деца с церебрална парализа

• Специално създадена и оборудвана болница, заедно с мед. център към нея

• Поливалентен вътрешен екип специалисти • Ранна диагностика, скрининг, комплексна

рехабилитация, терапия и медикация. • Регионален тип на обслужване• Целогодишен сервиз на деца от 0 до 18 год.• Смесено целогодишно финансиране• Кешово заплащане при извънредни услуги по

желание на родителя• Възможности за 24-часово обслужване или

дневен стационар

Детска НевроХабилитацияДетска НевроХабилитация Българският МоделБългарският Модел

за деца с церебрална парализа

“20 години”

Специализирана Болница

за Рехабилитация на Деца с Церебрална Парализаи Медицински Център заДетска Неврохабилитация

Открита през 1989 г. със 100 стац. легла и 30 места за амбулаторни пациенти разкрити през 2003 г.