diagnostico y tratamiento de la pancreatitis aguda 2014

N E L S O N P Á E Z

U N I V E R S I D A D M E T R O P O L I T A N A D E B A R R A N Q U I L L A

I X S E M E S T R E M E D I C I N A

Pancreatitis aguda DX – TTO

Manifestaciones Clínicas

Dolor abdominal puede estar precedido por un cólico biliar o por consumo de alcohol en las 72 horas previas.

Nauseas y vómitos (80%)

Febrícula o fiebre

Hipotensión, shock (tercer espacio)

Diarrea

Hematemesis

Confusión

Disnea (derrame pleural)

Atelectasia

Icc

Síndrome agudo de dificultad respiratoria

Manifestaciones clínicas

Al examen físico:

A la palpación «empastamiento» en epigastrio o abdomen superior con dolor

(Pancreatitis leve) leve sensibilidad a la palpación

Distensión abdominal

Ausencia de peristaltismo (íleo paralitico)

Ictericia secundaria a coledocolitiasis

Signo de Cullen y de Gray Turner

Necrosis grasa subcutánea en miembros inferiores

Hipoventilación

Y en casos mas graves

Hipotensión, taquicardia, diaforesis, hipoperfusión

Diagnostico

(Amilasa p) sérica y urinaria

Lipasa

Electrocardiograma

Rx de torax

Rx de abdomen

Ecografia.

TAC

Marcadores bioquímicos

Reactantes de fase aguda.

PCR

Macroglobulina alfa2

Elastasa PMN

Antitripsina alfa1

Fosfolipasa A2

Il6

TAP

Scores de severidad

Ranson

Apache II

BISAP

Radiológica de Balthazar (TAC)

PCR > 150mg/dl (48h)

Glasgow

Banks

Agarwal

Pitchumoni

Valoración de la gravedad

BISAP

Tomografía

Indicaciones: Caso de duda diagnostica

Deterioro clínico

Sepsis

Falla orgánica múltiple

Sospecha de necrosis pancreática

Valoración de complicaciones en caso de pancreatitis grave.

Se debe practicar después de 72 h de iniciado el cuadro clínico o cuando persiste deterioro clínico, 6 a 10 días luego del ingreso.

TAC

Método de imagen mas importante para el diagnostico de pancreatitis y estudio de su gravedad

Colangiopancreatografía retrograda endoscópica y esfinterotomía

Indicada a las 72 h del comienzo del dolor en casos de pancreatitis aguda biliar

Colangitis (primeras 24 horas)

Ictericia (bilirrubina >3mg/dl)

Dilatación significativa del colédoco

Definición del diagnostico

Dolor abdominal clínicamente sugestivo de pancreatitis

Lipasa o amilasa pancreática 3>LSN

Hallazgos característicos de pancreatitis aguda por TAC contrastada.

Tipos de pancreatitis aguda

Pancreatitis aguda edematosa intersticial

Pancreatitis necrotizante

Necrosis pancreática infectada El diagnóstico de infección es muy importante por la necesidad deiniciar antibioticoterapia y la posibilidad de requerir cirugía.

Infección: Gas en tejido pancreático o peripancreático TAC o cuando la punción con aguja fina guiada por imagen es positiva.

(BACTERIAS U HONGOS EN CULTIVO O GRAM) El desarrollo de infección está asociada con un incremento de la morbimortalidad

Clasificación - consenso de Atlanta 2012 severidad de la pancreatitis

PANCREATITIS LEVE− No hay falla de órganos

− No hay complicaciones sistémicas o locales

PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA− Presenta falla de órganos que se resuelve en menos de 48 horas

− Presenta complicaciones locales o sistémicas

PANCREATITIS SEVERA− Presenta falla de órganos persistente

o Falla de un órgano

o Falla multiorgánica

Actitud terapéutica en urgencias

Indicaciones Cirugía

Necrosis infectada Abseso pancreático Pseudoquiste infectado

Urgencias Criterios de hospitalización

Analgesia 50-100 mg meperidina IV /4- 8 horas

Nauseas y vómitos 10 mg de metoclopramida/8h

Íleo paralitico sonda nasogástrica

Hidratación ss isotónica 0,9%

Oxigenoterapia saturación de oxigeno <95%

Todos los pacientes con criterios diagnósticos de pancreatitis aguda deben ser hospitalizados.

Todo paciente con PA sea manejado como si tuviera criterios de gravedad.

La PA en grave en 15-20% de los casos

2 semanas SIRS

4 días necrosis pancreática y la infección de esta necrosis de 2- 3 semanas

Actitud terapéutica en urgencias

Manejo inicial y prevención de complicaciones

PA grave: UCI

PA leve: hospitalización

Colocar sonda vesical y un catéter venoso central

Reanimación con líquidos IV (20-30ml/kg)

Oxigeno (pao2 >95%)

Prevención de la insuficiencia renal

Protección gástrica

Analgesia

Seguimientos con biomarcadores (PCR-procalcitonina)

Antibióticos profilácticos

Indicados en pancreatitis necrosante >30% en TAC

Limite superior de profilaxis 7-14 días.

No se recomienda profilaxis en PA sin confirmación de necrosis.

Cefalosporinas

Carbapenems

Glucopeptidos

Antimicoticos

nutrición

PA leve: se restablece la vía oral cuando controla el dolor y aparecen signos de transito intestinal. (4-5 días del ingreso)

PA grave: interconsulta con soporte nutricional

Nutrición entérica

Gástrica o yeyunal

Nutrición parenteral si la entérica esta contraindicada

Abdomen agudo persistente

Necrosis infectada

absceso pancreático

Necrosis estéril que evoluciona a síndrome de disfunción orgánica múltiple

Sepsis de origen biliar Piocolecisto Colecistitis enfisematosa Colangitis aguda

Complicaciones agudas

Hemorragia intraabdominal Íleo persistente Perforación intestinal

Complicaciones sistémicas Sepsis Shock

Indicaciones quirúrgicas pancreatitis aguda grave

Procedimiento quirúrgico de elección

Control del foco séptico y disminuir la liberación de mediadores proinflamatiorios

Necrosectomía

Desbridamiento

Marsupialización del compartimiento supramesocólico con empaquetamiento abdominal y lavados

Desbridamiento a repetición

Complicaciones de la pancreatitis

Definición de la falla orgánica

Se evalúan los sistemas

Cardiovascular

Respiratorio

Renal

Definición de complicaciones locales

Las complicaciones locales son:

Colección líquida aguda peripancreática

Pseudoquiste pancreático

Colección necrótica aguda

Necrosis encapsulada.

Otras complicaciones incluyen disfunciónde la salida gástrica, trombosis venosaportal o esplénica y necrosis de colon.

Se sospechan:- Persistencia o recurrencia de dolor abdominal- Incrementos de la actividad sérica de las enzimas

pancreáticas- Incremento en la disfunción orgánica- Desarrollo de los signos clínicos de sepsis como fiebre

y leucocitosis.

COLECCIONES:

Estas complicaciones locales por sísolas no definen la severidad dela pancreatitis aguda

LOCALIZACIÓN: PANCREATICAS

PERIPANCREATICAS

Contenido- Líquida- Sólida- Gas

COMPLICACIONES SISTÉMICAS

Se define como complicación sistémica a laexacerbación de comorbilidades preexistentes comola enfermedad coronaria o enfermedad pulmonarcrónica.

Definición de las colecciones

Colección líquida aguda peripancreática

* No tiene pared definida

* Homogénea

* Confinada a los planos de la fascia normal del retroperitoneo

* Pueden ser múltiples

* No se asocian con necrosis

* Permanecen estériles

* Se resuelven espontáneamente sin intervención

Pseudoquiste pancreático

Es una colección líquida encapsulada con unapared inflamatoria bien definida, fuera delpáncreas con mínima necrosis o sin ella y lamaduración ocurre después de 4 semanas delinicio de la pancreatitis

Colección necrótica aguda

Es una colección que contiene cantidades variables de líquido y necrosis asociada con una pancreatitis necrótica

La necrosis puede abarcar parénquima y tejidos peripancreáticos.

Por TAC es heterogénea, con densidad no-líquida y no tiene una cápsula definida.

Necrosis encapsulada

Colección madura encapsulada de tejido pancreático y/o peripancreático necrótico que ha desarrollado una pared de tejido inflamatorio bien definida.

4 semanas del inicio de lapancreatitis necrotizante.

TAC: imagen heterogénea con densidades líquidas y no líquidas con varios lóculos, pared bien definida y completamente encapsulada.

Necrosis infectada

Deterioro clínico del paciente o por la presencia de gas dentro de la colección corroborada por TAC.

Punción con aguja fina (PAF) para cultivo.

Manejo de complicaciones

Absceso pancreático y pseudoquiste pancreático

Drenaje percutáneo

Si falla, intervención quirúrgica

Las colecciones liquidas peripancreáticas no requieren intervención , en ausencia de infección u obstrucción de víscera hueca