diarrhées aiguës de ladulte en france incidence et distribution en france caractéristiques...
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Diarrhées aiguës de Diarrhées aiguës de l’adulte en Francel’adulte en France
Incidence et distribution en FranceCaractéristiques cliniques Modalités de prise en charge , Impact socio-économique et mortalité Facteurs de risque Épidémiologie des causes de diarrhée aiguë infectieuse
DEFINITION : Diarrhée aiguë DEFINITION : Diarrhée aiguë
OMS : ..comme l'émission d'au moins 3 selles par jour molles à liquides depuis moins de 14 jours
Incidence et distribution en France3 millions d'individus (soit 1 Français sur 20) consultent chaque année un médecin généraliste pour diarrhée aiguë
A noter deux pics d’incidence : hivernal, estival
IncidenceIncidence
CliniqueClinique
• Sex ratio h/f = 0,8; Consultant MG en France. • Age : 0-4 ans; plutôt < 50 ans, • fébriles dans environ la moitié des cas• Nausées - vomissements 80 % et • douleurs abdominales 84 % des cas.• présence de sang dans 1 % des cas. • Avis de spécialiste et/ou hospitalisés 1 % des
cas seulement
Examens complémentairesExamens complémentaires
• Rien de plus chez les patients sans FdR (personnes âgées, co-morbidité)
• Au moindre doute : NFS-Plaquettes, VS, CRP, SGOT, SGPT, ionogramme sanguin, créatinine
• Traitement symptomatique• Si échec : exploration endoscopique,
recherche d’agent pathogène, traitement spécifique ou révision du diagnostic
Vecteurs – Causes infectieusesVecteurs – Causes infectieuses
• Coquillages crus, Produits laitiers non pasteurisés, Aliments à base d'œuf non cuit; Poulet insuffisamment cuit risque de diarrhée infectieuse
• Baignade dans eau stagnante• Voyage : 20 % à 50 % de diarrhée aiguë,
particulièrement pendant la première semaine (bactériennes > 80 % : Escherichia coli entéro-toxinogènes; Campylobacter, Salmonella et à Shigella
MédicamentsMédicaments
• Antibiotiques colite pseudo membraneuse
• AINS
Autres causesAutres causesD. Allergique : aigue, brutale, signes généraux et cutanés, éosinophilesD. Mal digestion : nausée, vomissementD. Toxique : métaux, boissons (+ récipients métalliques)
Toxi-infection alimentaires :
EvolutionEvolution
• Environ 80 % des patients guérissent en moins de 3 jours.
• Un arrêt de travail !!!, d'une durée médiane de 3 jours, est prescrit dans 30 % des cas, cette perte de productivité représentant dans les pays développés l'impact socio-économique principal des diarrhées aiguës
Réhydrater; assister les malades à risqueEpaissir les ellesNe pas ralentirDésinfection non ciblée : peu d’intérêtToute diarrhée chronique est aigue à son début
ConclusionConclusion
Problème particulier du turistaProblème particulier du turista
• survient 3 à 5 j après l’arrivée et disparaît spontanément en qqs js .
• Il existe un deuxième pic de fréquence 10e j.
• Le sujet présente une diarrhée composée de 5 à 6 selles par jour, avec parfois un peu de sang, accompagnée de douleurs abdominales, et éventuellement de vomissements et de fièvre
Problème particulier du turistaProblème particulier du turista
• cause est essentiellement infectieuse, • Prédominance bactérienne, Escherichia Coli
Entérotoxigène (ETEC) (1/5 des turistas est d’origine virale ou parasitaire : Entamoeba Histolytica, Giardia Intestinalis, Cryptosporidum, Isospora, Cyclospora).
• La contamination s’effectue par l’ingestion d’aliments contaminés : fruits, crudités, poissons et fruits de mer, eau de boisson. Les mains sales et les mouches sont des vecteurs importants de ces agents pathogènes
Problème particulier du turistaProblème particulier du turista
• Traitement : réhydratation, boisson équilibrée avec une alimentation riche en sucre suffisent.
• Le traitement infectieux : antiseptiques intestinaux, suivis si les troubles persistent d'antidiarrhéïques.
• Prophylaxie = surveiller son alimentation : peler les fruits, éviter les crudités, cuire les aliments à plus de 65°C, ne boire que des boissons encapsulées. Dans le futur, l'idéal serait un vaccin contre les principaux germes, actuellement peu de médicaments ont prouvé leur efficacité préventive associée à une absence d'effet secondaire
Diarrhée ChroniqueDiarrhée Chronique
• Cause évidente vérifier l’imputabilité
• Cause pas évidente : examiner le malade, les selles, les urines, le sang
• Quatre syndromes associés : malabsorption; exsudation; transit accéléré; hyper osmotique
Diarrhée de cause évidenteDiarrhée de cause évidente
Résection TD (Gastrectomie, etc…)
Métabolique (Diabète, hypermagnésiémie)
Endocrinopathie
Maladies systémiques (Sclérodermie)
Cholecystectomie
AB
Autres médicament (laxatif, colchicine)
Diarrhée MotriceDiarrhée Motrice
• Fréquence : 3 à 10 selles/j (diurnes)
• Les selles contiennent des débris alimentaires récemment ingérés
• Diarrhée impérieuse surtout post-prandiale
• Effet bénéfique du repas, du jeûne, des freinateurs du transit
• L'état général est rarement altéré
Diagnostic : D. MotriceDiagnostic : D. Motrice
• Test au rouge carmin (TACS* < 6 h)
• Endocrinopathies : hyperparathyroïdie, tumeur carcinoïde ;
beaucoup plus rares : cancer médullaire de la thyroïde (dosage de la thyrocalcitonine)
VIPomes, glucagonomes, somatostatinomes
Diagnostic : D. MotriceDiagnostic : D. Motrice
• Test au rouge carmin (TACS* < 6 h)
• Neuropathique : diabète, amylose, vagotomie ;
• Modifications anatomiques : résections, fistules etc…
• En l’absence d’étiologie TFI
Diarrhée Chronique, DiabèteDiarrhée Chronique, Diabète
• Physiopathologie : pancréatique exocrine, neuropathie dégénérative pullulation bactérienne, déconjugaison des sels biliaires, carence
DiabèteDiabète
TFITFI
Pré - Requis
• Fonction motrice du tube digestif
• Sensibilité digestive
Ce sont des troubles fonctionnels intestinaux : Dl, Ballonnement, transit irrégulier « tout va mal »
Difficulté : éliminer une cause organique (cancer, MICI, colite microscopique)
Bilan (pour éliminer une cause Bilan (pour éliminer une cause organique) et traitementorganique) et traitement
• Biologie
• Endoscopie,
• Echographie
Normaux
Traitement : Cette pathologie fonctionnelle est très répandue. Sa prévalence a été estimée à 14-30 % d'une population apparemment saine lors de différentes enquêtes : environ 20 % consulte.L'effet placebo est particulièrement important Ailleurs : relaxant intestinaux
Intestin GrêleIntestin Grêle
Cause exceptionnelle : intoxication (prostigmine); histamine (allergie)
Pullulation bactériennePullulation bactérienne
1. Comptage direct des bactéries dans le liquide d'aspiration jéjunal,
2. Tests respiratoires: « test à la»cholyglycine marquée au 14C administré par voie orale, 14CO2 expiré mesuré. (déonjugaison des sels biliaires par un les bactéries) glucose, H2 augmenté (fermentation)
Diarrhée chronique : moyens DgDiarrhée chronique : moyens Dg
Tests respiratoires
Tests sériques: biochimiques
Macroscopie (endoscopie, radiologie, caméra-capsule),
Microscopie (Histologie, IHC
Poids et biochimie des selles
Diarrhée chronique : moyens DgDiarrhée chronique : moyens Dg
• Na+ : 1-5 mmol• K+ : 8-16• Cl- : 1-5 • Mg : 5-15 • HCO3- : 1-3• Osmolarité : 290 mosmol/l• Cla1AT < 20 ml
Biochimie des selles : poids, hydratation (poids sec 21-23%) par 24h
• pH : 6 -7• Ac. Organique : 14-16 mmol• lipides : 2-5 g• Lipides poids sec < 25% • azote : 0.8 – 2 g• Azotesol/total < 25%• Sang ?
Diarrhée ChroniqueDiarrhée Chronique
Maladie coeliaque
• Le nutriment n’est pas absorbé car l’entérocyte– Absente = atrophie villositaire– N’a pas le temps de capter = motricité élevée– Inhibée : infiltration lymphocytaire,
médicament etc…– Ne peut l’absorber (maldigestion)
Diarrhée chroniqueDiarrhée chronique + malabsorption + malabsorption
• Ins. Panc. exocrine– génétique– toxique– iatrogène
Diarrhée chroniqueDiarrhée chronique + malabsorption + malabsorption
• défaut « sels biliaires »– obstacle– Grêle court, ou– pullulation
Pathologie BB– Déficit enzymatique
Pathologie de la cellule entérocytaire
• Grêle court, entérite radique, ischémie intestinale, maladie coeliaque, sprue tropicale, Whipple, lymphome, lymphangiectasie, hypogamma, GE à éosinophie, amylose, parasitose
Diarrhée chronique + malabsorptionDiarrhée chronique + malabsorption
Lambliase, anguillulose, coccidiose
Pathologie de la cellule entérocytaire
MC adulteMC adulte• Définition : intolérance alimentaire à
certains composants du gluten • Les composants toxiques dans la maladie
cœliaque sont certaines prolamines présentes en importantes quantités dans : blé, orge, avoine, seigle etc…
• prédisposition familiale (10% chez les parents de premier degré)
• autres facteurs (viraux et/ou bactériens ?), introduction précoce du gluten dans le régime alimentaire du BB
• Prévalence : 1/100 Europe , 1/300 USA, 1/300 à 1/125 en Irlande. En France, elle est largement sous-diagnostiquée.
• Terrain : sujet de race blanche et exceptionnellement chez les noirs africains, les chinois et les japonais.
• 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme.• deux pics de fréquence : 6 mois- 2 ans et
plus souvent entre 20 et 40 ans
MC adulteMC adulte
Diagnostic : Diagnostic : Formes classiquesFormes classiques • Asthénie, • Dl Abd, Diarrhée de type malabsorption avec
stéatorrhée, amaigrissement et dénutrition. • Biologie signes de malabsorption du grêle : anémie associée à une carence en fer, folates,
vitamine B12 ou facteurs II, VII et X. hypoprotidémie avec hypo-albuminémie hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc.
Ce tableau typique représente moins de 20 % des patients atteints de maladie cœliaque
Diagnostic:Diagnostic:Formes pauci symptomatiquesFormes pauci symptomatiques • Anémie ferriprive (hyposidérémie isolée), • Aphtose buccale récidivante, • Troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou
secondaire ou une stérilité, • Avortements à répétition, • Hypotrophie fœtale, • Epilepsie ou une ataxie, • Douleurs osseuses ou des arthrites périphériques
inexpliquées, • Ostéoporose idiopathique associée ou non à des
fractures, • Augmentation inexpliquée des transaminases
MC : maladies associéesMC : maladies associées
• sujets atteints de diabète insulinodépendant (5 à 10 %),
• de trisomie 21 (10 à 20 %),
• sujets porteurs d'une cirrhose biliaire primitive (6 %) ou d'une
• dermatite herpétiforme (75 %)
MC : physiopathologieMC : physiopathologie
• Gliadine production d’Ac anti endomysium• Endomysium = Ag jéjunal sur la mb basale, c’est
un transglutaminase tissulaire• Complexe Gl-TG capté par cellule dendritique
qui les présentent aux LyT : • Hyperactivation des LyT (HLADQ2): stimulation
des LyB et production d’Ac anti gliadine et anti endomysium atrophie
MC : bilanMC : bilan
• Histologie : atrophie villosiatire + infiltration Ly épithélium de surface et chorion
• Biologie :NFS, FS, folates, vitamine B12, TP, bilan hépatique (recherche d'une hépatopathie associée) , Calcémie, magnésie
• Dosage Ig (déficit en IgA dans 2- 3 % des cas) • Ostéodensitométrie (recherche d'ostéopénie) • Tests d'absorption (D-xylose ou stéatorrhée) sont
rarement nécessaires • Transit du grêle, • An anti gliadine et anti endomysium
MC : traitementMC : traitement
• RSG si échec : voir adhésion du traitement, sinon
• Sprue réfractaire ou lymphome associée
• Corticoïdes si rechute ou résistance au RSG
MC et dermatite herpétiformeMC et dermatite herpétiforme
• C'est une dermatite à dépôts d’Immunoglobulines A (IgA),
hommes entre 20 et 30 ans
Diarrhée + ExsudationDiarrhée + Exsudation
• Clearance d’1 AT; Biopsie • Endoscopie normale Biopsies étagées(augmentation de la perméabilité cellulaire et fuite)
• Gastrite hypertrophique (Ménétrier)• Entérite virale, parasitose, pullulation bactérienne, maladie de whipple, • Entéropathie à éosinophile ou allergique,• Maladie coeliaque, sprue tropicale, lupus
• Endoscopie normale Biopsies étagées(Obstruction ou hyperpression lymphatique)
• Lymphangiectasie intestinale (Waldman)• HTP • lymphome intestinal,• pancréatite chronique, • péricardite constrictive,• Insuffisance cardiaque,• Whipple,
Diarrhée + ExsudationDiarrhée + Exsudation
Maladie de WhippleMaladie de Whipple
• Début souvent extra-digestif
• Polyarthrite séronégative
• Polyadénopathie fébrile• Diarrhée longtempq
sans malabsorption• Atteintes d’autres
viscères possible• Pigmentation cutanée
• Malabsorption + exsudation
• Biopsie jéjunale : atrophie sub-totale, mais présence de corpuscules PAS positifs dans les macrophage du chorion
• Bactérie = Tropheryma whippelli
• AB 1 à 2 ans par Tétracycline ou bactrim
• Endoscopie pathologique Biopsies dirigées(érosion et ulcération laissant la fuite protéinque)
Diarrhée + ExsudationDiarrhée + Exsudation
• Gastrite érosive et ulcéreuse (ZES)• Lymphome gastrique, Crohn • Jéjuno-iléite ulcérée• RCH• Entérocolite pseudo-membraneuse
MICI : MICI : CrohnCrohn RCHRCHTerrain 12-27 ans,
tabac35-50 ans
Siège Iléo-caecal rectosigmoide
Diarrhée liquide sanglante
LAP + -
Ulcérations suspendue diffuse
Familiale + +/-
Traitement attaque
Dérivés 5ASA
corticoides
Dérivés 5ASA
corticoides
Trt. fond Immuno-Sup. chirurgie
Colon : physiologieColon : physiologie
H2O=100 - 150 mlPoids sec= 22-22 g/100gAzote = 1-1,5 gNa = 5 et K=15 mEqAc organique = 16 mEq/100g sellesAmmoniac = 2-3 mEq/100 gpH = 6 à 7
H2O=500 - 1500 mlNa = 50-200 et K=10 mEqAc organique = 0Ammoniac = 0pH = 7-7,5
ferm
enta
tion
Putréfaction
Abs
orpt
ion
H2O
, NA
, Cl
SecrétionsK, HCO3, mucus
Colon : investigationColon : investigation
Colon Dt Colon Gche
Recto-Sigmoide
TTC: 40 à 60hTTC segmentaire =Ni x 1,2
Exemple TTC: (n10+n12+n16)x 1,2
12+14+19=45
Prise de marqueurs radio-opaques, 20/j pdt 3 j, ASP au J4 et/ou J7Authentifie une constipation, fait le diagnostic de :
Trouble de progression : stase de marqueurs à DteTrouble de l’évacuation : stase rectosigmoidien
TTC par marqueurs radio opaquesTTC par marqueurs radio opaques
Colon = milieu de cultureColon = milieu de cultureFlore intestinale normale
Anaérobie stricrte 109/g de selles (bactéroides, clostridium)
Antérobactéries : 107 (E. Coli, Entérobacter, peroteus, Klebsiella)
Autres (Strep. D, Staph., Bacillus, pyocyanique, champignons, levures
Flore équilibrée
80% G. négatifs (anaérobie , antérobactéries20% G. positifs
Quand demander une coproculture ?
Syndrome DysentériqueDiarrhée fébrile > 7 jours (>4j chez immunodéprimé)Contexte épidémiqueSyndrome infectieux sévère inexpliqué + diarrhée
ConstipationConstipation
Maladie : trouble de progressiontrouble d’évacuation
Symptôme : associé à une maladie extra-digestiveDiabète, hypothyroidie, hyperparathyroidie, porphyrieMaladies neurologiques (parkinson, SEP, AVC etc…)Troubles hydro-électrolytiques (diurétique, laxatif irritant)Occasionnelle (grossesse, voyage, médicaments, décubitus)
ConstipationConstipationSymptôme : associé à une maladie digestive
1. Hirschprung (absence de cellules ganglionnaires dans le plexus myentérique dans le rectum et sigmoide2. Cancer3. Dyschésie rectale
PubisCoccyx
Ouverture de l’angleAno-rectal, passant de 90° à 140°
CAT devant une constipationCAT devant une constipationEliminer une lésion organiqueEliminer troubles métaboliquesArrêter les médicaments non indispensables(laxatifs irritants)Test thérapeutique
Echec
Exploration
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