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1
Tema 57 -
Dietoterapia en Diferentes Patologías
-
Nutrición Enteral y Parenteral. -
Indicaciones y Complicaciones.
Dr. José
Manuel Martínez Sesmero
Hospital Virgen de la Salud de Toledo
2
¿¿ QuQuéé es el Soporte es el Soporte Nutricional?Nutricional?
““La provisiLa provisióón de nutrientes oral, enteral o n de nutrientes oral, enteral o
parenteral con parenteral con fines terapfines terapééuticosuticos””
ASPEN 2002ASPEN 2002
3
DesnutriciDesnutricióón Hospitalarian HospitalariaLa desnutriciLa desnutricióón afecta al 30n afecta al 30-- 55% de los paciente 55% de los paciente hospitalizados.hospitalizados.
La mayorLa mayoríía de los pacientes tienen un aporte alimenticio por a de los pacientes tienen un aporte alimenticio por debajo de las recomendaciones dietdebajo de las recomendaciones dietééticas y continticas y continúúan an perdiendo peso durante su estancia hospitalaria. perdiendo peso durante su estancia hospitalaria.
La desnutriciLa desnutricióón aumenta en un 10% a medida que se n aumenta en un 10% a medida que se prolonga la estancia hospitalaria y desemboca en prolonga la estancia hospitalaria y desemboca en malnutricimalnutricióón grave en el 20 % de los pacientes.n grave en el 20 % de los pacientes.
4
Causas de desnutriciCausas de desnutricióón hospitalarian hospitalariaAsociadas a la Asociadas a la enfermedad y su tratamientoenfermedad y su tratamiento::
••
Ingesta inadecuadaIngesta inadecuada
anorexia, disfagia, demenciaanorexia, disfagia, demencia
••
Alteraciones en la absorciAlteraciones en la absorcióón de nutrientes.n de nutrientes.
uso de laxantes, diuruso de laxantes, diurééticos; pancreatitis crticos; pancreatitis cróónicanica
••
Incremento de las pIncremento de las péérdidas de nutrientesrdidas de nutrientes
vvóómitos, fmitos, fíístulas, diarreasstulas, diarreas
••
Aumento de requerimientosAumento de requerimientos
fiebre, sepsis, quemadosfiebre, sepsis, quemados
5
Causas de desnutriciCausas de desnutricióón hospitalarian hospitalaria
••
SituaciSituacióón de ayuno prolongado y semi ayuno.n de ayuno prolongado y semi ayuno.
••
Abuso de sueros como Abuso de sueros como úúnico aportenico aporte
••
Ayuno previo para pruebas diagnAyuno previo para pruebas diagnóósticas.sticas.
••
Falta de valoraciFalta de valoracióón de las necesidadesn de las necesidades
••
Retraso en la instauraciRetraso en la instauracióón del SN.n del SN.
••
Horario de comidasHorario de comidas
••
Falta de sensibilizaciFalta de sensibilizacióónn
pacientepaciente
personal sanitario: personal sanitario:
CONTROL Y REGISTRO DE LA INGESTA
Asociadas a la Asociadas a la hospitalizacihospitalizacióónn::
6
Efectos de la desnutriciEfectos de la desnutricióón en n en pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados
EFECTOS PRIMARIOSEFECTOS PRIMARIOSAlteraciAlteracióón de la respuesta inmunen de la respuesta inmune
Mayor riesgo de infeccionesMayor riesgo de infeccionesRetraso en la curaciRetraso en la curacióón de heridasn de heridasMayor dehiscencia de suturasMayor dehiscencia de suturasRetardo en la consolidaciRetardo en la consolidacióón callo de fracturan callo de fracturaFFíístulasstulasHipoproteinemia Hipoproteinemia EdemaEdemaAtrofia muscularAtrofia muscular debilidaddebilidad
de la motilidad intestinalde la motilidad intestinalUlceras de decUlceras de decúúbitobitoAfectaciAfectacióón de la capacidad respiratorian de la capacidad respiratoria
7
EFECTOS SECUNDARIOSEFECTOS SECUNDARIOS
MorbilidadMorbilidad
MortalidadMortalidad
Tiempo de convalecenciaTiempo de convalecencia
HospitalizaciHospitalizacióónn
CostesCostes
Efectos de la desnutriciEfectos de la desnutricióón en n en pacientes hospitalizadospacientes hospitalizados
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VALORACIVALORACIÓÓN DEL ESTADO N DEL ESTADO NUTRICIONALNUTRICIONAL
OBJETIVOOBJETIVO
Conocer grado de desnutriciConocer grado de desnutricióónn
Detectar pacientes que necesitan NADetectar pacientes que necesitan NA
Definir requerimientosDefinir requerimientos
Evaluar eficaciaEvaluar eficacia
9
ValoraciValoracióón del estado nutricionaln del estado nutricional
1.1.
Historia clHistoria clíínica y farmacolnica y farmacolóógicagica2.2.
ExploraciExploracióón fn fíísica y encuesta dietsica y encuesta dietééticatica% perdida de peso con respecto al tiempo% perdida de peso con respecto al tiempo
3.3.
ValoraciValoracióón antropomn antropoméétricatrica
PTC reserva grasaPTC reserva grasaCMB masa muscularCMB masa muscular
Talla y peso corporal : Talla y peso corporal : IMC = peso (kg)/alturaIMC = peso (kg)/altura2 2 (m)(m)
10
ValoraciValoracióón del estado nutricionaln del estado nutricional4. 4. ParParáámetros bioqumetros bioquíímicosmicos
Sangre:Sangre:
Prot. plasmProt. plasmááticasticas Valor normalValor normal
AlbAlbúúminamina 3.53.5--5 g/dl5 g/dlPrealbPrealbúúminamina 1010--40 mg/dl40 mg/dlTransferrinaTransferrina 200200--400 mg/dl400 mg/dlProt. Ligada a retinolProt. Ligada a retinol 2,72,7--7,6 mg/dl7,6 mg/dl
Orina:Orina: Urea Balance NitrogenadoUrea Balance Nitrogenado
5.5. Respuesta inmunolRespuesta inmunolóógicagicaRecuento de linfocitosRecuento de linfocitos
Colesterol Colesterol
11
D. leve D. moderada D. grave
IMC 17-18,5 16-16,9 <16
Albúmina g/dl
3,5-3 3-2,5 <2,5
Colesterol mg/dl
180-140 139-100 <100
Linfocitos nº/mm3
1600-1200 1199-800 <800
12
Tipos de desnutriciTipos de desnutricióónn
••
SegSegúún cln clíínica presente:nica presente:
d. cald. calóórica o MARASMOrica o MARASMOd. proteica o KWASHIORKORd. proteica o KWASHIORKORd. mixta o cald. mixta o calóórico rico ––proteicaproteica
••
SegSegúún intensidad:n intensidad:
d. leved. leved. moderadad. moderadad. severad. severa
13
Cribado nutricionalCribado nutricional••
Proceso para identificar al individuo malnutrido o con Proceso para identificar al individuo malnutrido o con riesgo de malnutriciriesgo de malnutricióón, para decidir si estn, para decidir si estáá
indicada indicada
una valoraciuna valoracióón nutricional.n nutricional.
••
De forma ideal deberDe forma ideal deberíía realizarse en las primeras 24 a realizarse en las primeras 24 h de ingreso.h de ingreso.
••
Test de screening (MUST, NRS, MNA, IRN)Test de screening (MUST, NRS, MNA, IRN)
••
Encuesta elaborada por enfermerEncuesta elaborada por enfermerííaa
14
Cribaje
¿Ha perdido el apetito?. ¿Ha comido menos por falta de apetito, problemas digestivos, dificultades de masticación o deglución en los últimos 3 meses?.0 = anorexia grave1 = anorexia moderada2 = sin anorexia
Pérdida reciente de peso (< 3 meses).0 = pérdida de peso > 3 kg1 = no lo sabe2 = pérdida de peso entre 1 y 3 kg3 = no ha habido pérdida de peso
Movilidad.0 = de la cama al sillón1 = autonomía en el interior2 = sale del domicilio
¿Ha tenido una enfermedad aguda o situación de estrés psicológico en los últimos 3 meses?.0 = sí2 = no
Problemas neuropsicológicos.0 = demencia o depresión grave1 = demencia o depresión moderada2 = sin problemas psicológicos
Índice de masa corporal (IMC = peso / (talla)2 en kg / m2)0 = IMC < 191 = 19 ≤
IMC < 212 = 21 ≤
IMC < 233 = IMC≥
23
Evaluación del cribaje (subtotal máx. 14 puntos)
12 puntos o más normal, no es necesario continuar la evaluación
11 puntos o menos posible malnutrición -
Continuar la evaluación
MNA (Mini Nutricional Assesment)
Evaluación: 12 items
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NRS 2002 ESPENNRS 2002 ESPEN Screening inicialScreening inicial
••
DeberDeberíía ser elaborado por enfermera ser elaborado por enfermeríía de planta de a de planta de hospitalizacihospitalizacióónn
••
Consiste en responder a 4 preguntas:Consiste en responder a 4 preguntas:
••
1 sola respuesta +: avisar a U. de Nutrici1 sola respuesta +: avisar a U. de Nutricióón VNn VN••
Ninguna respuesta +: repetir Screening cada semana.Ninguna respuesta +: repetir Screening cada semana.
El IMC es< 20.5?El paciente ha perdido peso durante los últimos 3 meses?El paciente ha disminuido la ingesta de alimentos durante la última semana?El paciente requiere tratamiento intensivo?
16
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Paso 1Puntuación IMC
Paso 2Puntación pérdida de peso
Paso 3Puntación efecto enfermedad aguda
IMC Kg/m2
Puntación>20(>30 Obeso) 018.5-20
1<18.5
2
Pérdida de peso no deseada en los últimos 3-6 meses
% Puntuación
<5%
05-10 1>10
2
Si el paciente presentara una enfer. aguda y no hubiera recibido alimentos o fuera
probable que no los recibiera durante>5 días
Puntuación 2
Paso 4 Riesgo global de desnutrición
Puntuación 0-
Riesgo bajo
Puntuación 1-
Riesgo moderado
Puntuación≥
2-
Riesgo alto
Paso 5 Guía de Manejo0- Riesgo bajoAsistencia clínica rutinaria
Repita el cribado semanalmente
1-Riesgo moderado
Registre la ingestanutricional durante 3 días
Repita el cribado semanalmente
2 o más – Riesgo altoTratamiento
Instaure tto nutricionalControle y revise el plan de soporte semanalmente
+ +
17VII Curso de ActualizaciVII Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
CCáálculo Requerimientos Callculo Requerimientos Calóóricosricos
FACTOR DE AGRESIÓN (FE)
Cirugía programada……………
1.2Traumatismo………………………
1,35
Sepsis……………………………….. 1,6Quemados…………………………
2,1
GEG: GEB x 1.1 x FA x FE
GASTO ENERGÉTICO BASAL (ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT)Hombre: GMB= 66,5 + (13,7 x peso en kg) + (5 x altura en cm)Hombre: GMB= 66,5 + (13,7 x peso en kg) + (5 x altura en cm)--
(6,8 x a(6,8 x añños)os)
Mujer: GMB = 655 + (9,6 x peso en kg ) + (1,85 x altura en cm)Mujer: GMB = 655 + (9,6 x peso en kg ) + (1,85 x altura en cm)--
(4,6 x a(4,6 x añños)os)
FACTOR DE ACTIVIDAD (FA)
Reposo en cama…………. 1,0Movimiento en cama……..1,2Deambular………………………1.3
18
Necesidades hNecesidades híídricasdricasCCáálculo del aporte diario de fluidoslculo del aporte diario de fluidos
••
1 ml/ Kcal1 ml/ Kcal
••
3O3O--35 ml/ kg/d35 ml/ kg/dííaa
••
1500 ml ( 11500 ml ( 1ºº 20 kg peso corporal) + 20 ml por cada 20 kg peso corporal) + 20 ml por cada
kg> 20kg> 20
Individualizar en función del
BALANCE DE LÍQUIDOS
(pérdidas por vómitos, diarreas, fístulas, fiebre…)
19
Tubo digestivo funcionanteTubo digestivo funcionanteSISI NONO
NPPNPP NPTNPT
<7d<7dííasas >7d>7dííasas
Ingesta suficiente (>50Ingesta suficiente (>50--60% RD)60% RD)
D. ORAL D. ORAL ±± SUPLEMENTOSSUPLEMENTOS
S. NASOENTS. NASOENTÉÉRICARICA OSTOMOSTOMÍÍASAS
Riesgo de aspiraciRiesgo de aspiracióónn Riesgo de aspiraciRiesgo de aspiracióónn
N ENTERALN ENTERAL
SNDSND SNGSNG YEYUNOSTOMYEYUNOSTOMÍÍAA GASTROSTOMGASTROSTOMÍÍAA
< 6 Semanas< 6 Semanas > 6 Semanas> 6 Semanas
NONO
SISI NONONONO SISI
SISI
Algoritmo de decisiAlgoritmo de decisióónn
20
NUTRICINUTRICIÓÓN ARTIFICIALN ARTIFICIAL
NutriciNutricióón que se le proporciona a un n que se le proporciona a un individuo cuando es incapaz de ingerir individuo cuando es incapaz de ingerir cualquier tipo de comida por vcualquier tipo de comida por víía orala oral
ÚÚnicamente debe instaurarse cuando la nicamente debe instaurarse cuando la alimentacialimentacióón ordinaria no sea posible o sea n ordinaria no sea posible o sea inadecuadainadecuada
21
NUTRICINUTRICIÓÓN PARENTERALN PARENTERAL
Aporte de nutrientes al organismo Aporte de nutrientes al organismo por vpor víía intravenosaa intravenosa
TiposTipos
NP PerifNP Perifééricarica
NP centralNP central
22
Tipos de NutriciTipos de Nutricióón Parenteraln ParenteralNP CENTRAL (NPT)NP CENTRAL (NPT)
•
Acceso vía central (subclavia, yugular, femoral, Drumm®)
• osmolaridad
•
> 7 días
NP PERIFNP PERIFÉÉRICA (NPP)RICA (NPP)
•
Vía periférica (cefálica o basílica)
•
Osmolaridad ≤
800 mOsm/l
•
Duración <7 días
• volumen
23
Componentes de NPComponentes de NPMACRONUTRIENTESMACRONUTRIENTES
H. de CarbonoH. de Carbono
LLíípidospidos
ProteProteíínasnas
ENERGIAENERGIA
MICRONUTRIENTES
Electrolitos
Oligoelementos
Vitaminas
24
Hidratos de carbono en NPHidratos de carbono en NPGLUCOSAGLUCOSA
••
Principal fuente de energPrincipal fuente de energííaa••
1 g aporta 4 Kcal1 g aporta 4 Kcal
••
Sustrato imprescindible en SN, GRSustrato imprescindible en SN, GR•• osmolaridadosmolaridad••
Aporte max: 5 mg/kg/minAporte max: 5 mg/kg/min
••
Ajustar aportes en funciAjustar aportes en funcióón tolerancian tolerancia
glucemiasglucemias
25
LLíípidos en NPpidos en NP••
1 g aporta 9 Kcal1 g aporta 9 Kcal
••
Suministra AGE: Suministra AGE:
••
Aporte diario: 1Aporte diario: 1--2 g/ kg2 g/ kg
••
Reducir/suprimir si TG> 250Reducir/suprimir si TG> 250--400 mg/dl400 mg/dl
••
Mezclas LCT/MCTMezclas LCT/MCT
•• osmolaridadosmolaridad
••
EmulsiEmulsióónn
ωω6 ( ac. linoleico)6 ( ac. linoleico)ωω3 (ac. linol3 (ac. linoléénico)nico)
26
ProteProteíínas en NPnas en NP••
Cada g aporta 4 KcalCada g aporta 4 Kcal
••
Necesaria para sNecesaria para sííntesis protentesis proteíína na
muscular y visceral (albmuscular y visceral (albúúmina)mina)
••
1 g de N necesita 120 Kcal no proteicas1 g de N necesita 120 Kcal no proteicas
••
Fuente de aa esencialesFuente de aa esenciales
••
Aportes especAportes especííficos:ficos:
pediatrpediatríía: taurinaa: taurina
estrestréés : glutamina, argininas : glutamina, arginina
IH: AARRIH: AARR
27
ProteProteíínas en NPnas en NP••
Los requerimientos de proteLos requerimientos de proteíínas dependen del nas dependen del estado catabestado catabóólico:lico:
••
Ajuste segAjuste segúún BN:n BN:B. Nitrogenado= N aportadoB. Nitrogenado= N aportado--
N eliminadoN eliminado
SituaciSituacióón n g proteg proteíína / kg/dna / kg/díía a
Individuo sanoIndividuo sano 0,80,8--11
EstrEstréés leve s leve 11--1,2 1,2
EstrEstréés moderados moderado 1,21,2--
1,5 1,5
EstrEstréés graves grave 1,51,5--
22
29
NP Ternarias NP BinariasMezclas 3 en 1incluyen los 3 macronutrientes
Mezclas 2 en 1incluye HC y proteínas
lípidos
glucosa
aminoácidos
aminoácidos glucosa
31
ElectrolitosElectrolitoselectrolitos Neonatos Pediatría Adultos
Na 2-5 mEq/kg 2-6 mEq/kg 70-150 mEq/día
K 1-4 mEq/kg 2-3 mEq/kg 60-120 Meq/día
Cl 1-5 mEq/kg 2-5 mEq/kg Según equilibrio ácido-base
Ca 3-4 mEq/kg 1-2,5 mEq/kg 10-25 mEq/día
P 1-2 mmol/kg 0.5-1 mmol/kg 10-30 mmol/día
Mg 0.3-0.5 mEq/kg
0.25-0.5 mEq/kg 10-15 mEq/día
Acetato - - Según equilibrio ácido-base
Requerimientos estándar:
32
VitaminasVitaminas••
ActActúúan como coenzimas en procesos metaban como coenzimas en procesos metabóólicoslicos
Vitaminas AMA- NAG
Tiamina (B1) mg 3 Riviflabina ( B2) mg 3,6 Nicotinamida (B3) mg 40 Piridoxina (B6) mg 4 Cianocobalamina (B12) mcg 5 Biotina mcg 60 Folato mcg 400 Pantotenato mg 15
HIDROSOLUBLES
Vitamina C mg 100 Vitamina A UI 3300 Vitamina D UI 200 Vitamina E UI 10 LIPOSOLUBLES
Vitamina K mg 0,5
CERNEVIT CERNEVIT ®®
DIARIODIARIO
(Dentro de la bolsa de NP)(Dentro de la bolsa de NP)
++
KONAKIONKONAKION ®® IM IM
SEMANALSEMANAL
33
OligoelementosOligoelementos••
Regulan procesos metabRegulan procesos metabóólicoslicos
••
Aceleran cicatrizaciAceleran cicatrizacióón de heridas y mejoran la n de heridas y mejoran la inmunocompetenciainmunocompetencia
••
Su dSu dééficit produce manifestaciones clficit produce manifestaciones clíínicas que se nicas que se corrigen con un adecuado aportecorrigen con un adecuado aporte
••
En NP se suplementan Cr, Co, Mn, Se y Zn En NP se suplementan Cr, Co, Mn, Se y Zn (aporte diario)(aporte diario)
34
LogLogíística del procesostica del proceso
ValoraciValoracióón nutricionaln nutricionalPrescripciPrescripcióónn
ValidaciValidacióón n ElaboraciElaboracióón (en CFL)n (en CFL)
DispensaciDispensacióónn
ConservaciConservacióónnAdministraciAdministracióónn
FACULTATIVOFACULTATIVOPRESCRIPTORPRESCRIPTOR
FARMACIAFARMACIA
PERSONAL DE ENFERMERPERSONAL DE ENFERMERÍÍAA
Solicitud antes de 12 h A.M.Solicitud antes de 12 h A.M.
ENFERMERÍACribado nutricionalCribado nutricional
35V Curso de ActualizaciV Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
Complicaciones en NPComplicaciones en NP1.1. MecMecáánicasnicasComplicaciones Causas Actuación
NeumotóraxPunción arterial
Obstrucción
Extravasación
Flebitis
Incorrecta inserción
Trombosprecipitados
Uso prolongadoMal posición del catéter
Vía periféricaOsmolaridad
T. CorrectaComprobación Rx
Alteplasa 1mg/mlClH ,NaOHHeparinización
Cuidado adecuado
36VII Curso de ActualizaciVII Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
Complicaciones en NPComplicaciones en NP2.
Infecciosas
Complicaciones Causas Actuación
Colonización o Sepsis por catéter
Contaminación de la mezcla
Inadecuado cuidado de la vía
Infección a distancia
Preparación en CFL
Manipulación adecuadaAsepsia estricta
38V Curso de ActualizaciV Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
Complicaciones en NPComplicaciones en NP3.3.
MetabMetabóólicaslicascomplicaciones causas actuación
Hiperglucemia(coma hiperosmolar)
Hipoglucemias
Acidosis metabólica
Azoemia
Insuf. CardiacaEdema pulmonar
Alterac. Na,K,Ca,P, Mg
GlucosaStress, sepsis
Suspens. bruscaExceso insulina
Bases en orinaCl
Exceso de Ndeshidratación
Exceso líquidos
Aporte inadecuado
velocidadAdecuar aportes (insulina)Glucemias
glucosa
Uso de acetatos
Adecuar aportesControl f. renal
Adecuar aporte y veloc.
Ajuste según necesidades
39
Estabilidad de la NPEstabilidad de la NP
Solubilidad Ca- P
Solubilidad Ca- P
Degradación decomponentes
Degradación decomponentes
Rotura de la emulsiónRotura de la emulsión
Mezclas “ todo en uno”
Mezclas “ todo en uno”
PUNTOS CRÍTICOSPUNTOS CRÍTICOS
40
Estabilidad de la NPEstabilidad de la NP
FACTORESFACTORES••
LuzLuz
••
TemperaturaTemperatura••
pH de la mezclapH de la mezcla
••
Conc. de electrolitosConc. de electrolitos••
Volumen totalVolumen total
••
Orden de llenadoOrden de llenado
41
Compatibilidad fCompatibilidad fáármacosrmacos--NPNP
••
Compatibilidad fCompatibilidad fíísicasica••
Compatibilidad quCompatibilidad quíímicamica
••
FarmacocinFarmacocinééticatica••
Estudios de estabilidadEstudios de estabilidad
•• manipulacimanipulacióón de vn de víías as riesgo de infeccionesriesgo de infecciones
LimitacionesLimitaciones
42
IdentificaciIdentificacióón n del del pacientepaciente
Volumen Volumen totaltotal
OsmolaridadOsmolaridad
fecha de fecha de preparacipreparacióón/ n/ administraciadministracióónn
composicicomposicióónn
43
Recomendaciones para la administración de NP
Antes de iniciar la infusión:
Comprobar posición del catéter.Verificar la etiqueta con prescripción:
paciente, vía y fecha de admón.Comprobar la osmolaridad:
vía periférica ≤
800 mOsm/lLa bolsa de NP se conserva en nevera y se sacará a Tªambiente 30-60 min antes de su admon.Se recomienda el uso de filtros de 1,22 micras para admon. NP con lípidos.
44
Recomendaciones para la administración de NPDurante la infusión:
Mantener ritmo constante usando bombas de infusión.Estar alerta ante signos de trombosis (dolor en el pecho, distensión venas, inflamación del brazo) y de IC o edema pulmonarCambiar la bolsa todos los días a la misma hora. Anotar la cantidad infundida y descartar la porción no usada.
Si se interrumpir la infusión por emergencia: glucosa 10%Mantener la bolsa protegida de la luz durante la infusiónControl visual para detectar precipitados o separación de fasesNo añadir ningún tipo de medicación ni electrolitos a la bolsaLa vía venosa será de uso exclusivo para la Nutrición Parenteral
VII Curso de ActualizaciVII Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
45
NUTRICINUTRICIÓÓN ENTERALN ENTERAL
TTéécnica de soporte nutricional por el que se cnica de soporte nutricional por el que se introducen introducen nutrientes directamente al aparato nutrientes directamente al aparato digestivodigestivo, cuando , cuando ééste es anatste es anatóómica y mica y funcionalmente funcionalmente úútil pero til pero existe dificultad para la existe dificultad para la normal ingestinormal ingestióón de alimentos por bocan de alimentos por boca
46
Ventajas NE vs. NPVentajas NE vs. NPMMáás fisiols fisiolóógica y permite reanudar alimentacigica y permite reanudar alimentacióón n oral con mejor toleranciaoral con mejor tolerancia
Permite preservar integridad de la mucosa Permite preservar integridad de la mucosa intestinalintestinal
Menos complicaciones y menos gravesMenos complicaciones y menos graves
EconEconóómicamica
FFáácil de preparar, administrar y controlarcil de preparar, administrar y controlar
Menos traumMenos traumááticatica
47
ComposiciComposicióón de NEn de NE
CARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOSCARBOHIDRATOS
GRASAGRASAGRASA MICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTESMICRONUTRIENTES
PROTEINASPROTEINASPROTEINAS
NENENE
FIBRAFIBRA
48
Fibra en NutriciFibra en Nutricióón enteraln enteral••
Ayuda a mantener la integridad del colonAyuda a mantener la integridad del colon
••
Regula trRegula tráánsito intestinalnsito intestinal••
Aporte: 20Aporte: 20--30 g/d30 g/díía a
1010--13 g /1000 Kcal.13 g /1000 Kcal.
INSOLUBLE
NO FERMENTABLE
SOLUBLE
FERMENTABLE
49
NE: VNE: Víías de accesoas de acceso••
V. OralV. Oral--
dieta saborizadadieta saborizada
--
ccáálculo: volumen del bololculo: volumen del bolofrecuencia tomasfrecuencia tomastiempo de ingestatiempo de ingesta
Sonda NasoenteralSonda Nasoenteral (si NE(si NE≤≤ 6 semanas)6 semanas)NasogNasogáástricastricaPostpilPostpilóóricas: nasoduodenal,nasoyeyunalricas: nasoduodenal,nasoyeyunalNasogNasogáástricostrico--yeyunalesyeyunales
••
EnterostomEnterostomíías as : (endosc: (endoscóópica, radiolpica, radiolóógica, quirgica, quirúúrgica)rgica)gastrostomgastrostomíía: PEGa: PEGyeyunostomyeyunostomíía: si riesgo elevado de broncoaspiracia: si riesgo elevado de broncoaspiracióónn
50
NE: Tipos de administraciNE: Tipos de administracióónn••
Intermitente Intermitente : : 44--6 tomas coincidiendo con 6 tomas coincidiendo con comidascomidas
por gravedadpor gravedadbolusbolus
••
ContinuaContinua (>14 h)(>14 h)en 24 hen 24 hen 16en 16--18 h con descanso nocturno18 h con descanso nocturnoadmadmóón. nocturnan. nocturna
51
Tipos de administraciTipos de administracióónn
Tipo de admón.
Vol. residual
aspiración diarrea Obstrucción sonda
Nauseas/ vómitos
continua + +++ + +++ ---
intermitente +++ + ++ + ++
52
ClasificaciClasificacióón de las n de las ffóórmulas de NErmulas de NE
Aporte total o parcial de nutrientesAporte total o parcial de nutrientes••
COMPLETASCOMPLETAS
••
SUPLEMENTOSSUPLEMENTOS
••
MMÓÓDULOSDULOS
Tipo, forma y cantidad de proteTipo, forma y cantidad de proteíínasnas••
POLIMPOLIMÉÉRICASRICAS
••
OLIGOMOLIGOMÉÉRICASRICAS
••
ELEMENTALESELEMENTALES
••
FFÓÓRMULAS ESPECIALESRMULAS ESPECIALES
53
NE: ClasificaciNE: ClasificacióónnDIETA COMPLETADIETA COMPLETA
Contiene la cantidad suficiente de todos y cada uno de los nutrientes requeridos para cubrir la totalidad de las necesidades nutricionales del paciente y mantener un adecuado estado nutricional.
54
NE: ClasificaciNE: ClasificacióónnSUPLEMENTO NUTRICIONALSUPLEMENTO NUTRICIONAL
Fórmulas incompletas o desequilibradas.
diseñados para complementar la alimentación oral deficitaria.
Dietas completas como suplemento.
55
NE: ClasificaciNE: ClasificacióónnMMÓÓDULOS NUTRICIONALESDULOS NUTRICIONALES
•
Son preparados enterales constituidos por un solo nutriente
•
La combinación de varios módulos se utiliza para elaborar fórmulas completas a la “carta”.
M. de HC (Fantomalt®)M. de Lípidos (Aceite LCT/MCT®)M. de aa (Glutamina NM®)
56
NE: ClasificaciNE: Clasificacióón segn segúún n complejidadcomplejidad
1. POLIM1. POLIMÉÉRICASRICAS
Contiene proteContiene proteíínas enterasnas enterasNecesita ser hidrolizada por enz. IntestinalesNecesita ser hidrolizada por enz. IntestinalesPueden ser dietas con/sin FIBRAPueden ser dietas con/sin FIBRAAdmAdmóón. v.o. , sonda, enterostomn. v.o. , sonda, enterostomííaaTipos: Tipos:
normoproteicas (<20% prot)normoproteicas (<20% prot)hiperproteicas (>20% prot)hiperproteicas (>20% prot)
57
NE: ClasificaciNE: Clasificacióón segn segúún n complejidadcomplejidad
2. OLIGOM2. OLIGOMÉÉRICASRICAS
Contienen hidrolizados de proteínasSe utilizan en afectación de func. de digestión y absorciónTipos:
normoproteicas (<18% prot)hiperproteicas (>18% prot)
58
NE: ClasificaciNE: Clasificacióón segn segúún n complejidadcomplejidad
3. ELEMENTALES3. ELEMENTALES
Contienen aa libres (patrón específico)↑ osmolaridadSabor desagradable
59
NE: ClasificaciNE: Clasificacióón segn segúún n complejidadcomplejidad
4. ESPECIALES4. ESPECIALES
Ins. RenalIns. Renal
Ins. HepIns. Hepááticatica
Ins. RespiratoriaIns. Respiratoria
HiperglucHiperglucéémiasmias
EstrEstréés metabs metabóólicolico
OncologOncologííaa
PediatrPediatrííaa
InmunomoduladorasInmunomoduladoras
60
FFóórmulas especialesrmulas especialesINSUFICIENCIA RENAL
•
Hipoprotéicas con aa esenciales
•
Rica en HC
•
Baja en electrolitos (P, Mg, K, Na)
DIALISIS
PREDIALISIS
61
FFóórmulas especialesrmulas especiales
INSUFICIENCIA HEPÁTICA•
Aporte proteico restringido
AARR y AAA
• HC
•
Bajo contenido en Na y otros electrolitos
•
Indicados en encefalopatías
62
FFóórmulas especialesrmulas especiales
HIPERGLUCEMIAS
•
Aporte reducido en HC ( fructosa y almidón)
•
Perfil lipídico: MUFAs
•
Deben incluir fibra (Asociación Europea para el estudio de la diabetes)
•
Indicado en diabetes e hiperglucemias por estrés.
63
FFóórmulas especialesrmulas especialesFÓRMULAS INMUNOMODULADORAS
Fórmulas que, además de cubrir los requerimientos nutricionales, estimulan el sistema inmune a través de nutrientes específicos
En paciente crítico, politraumatizado, SDRA, quemados…
glutamina
arginina
nucleótidos AG omega-3y antixodantes
64
Criterios de selección de fórmulasCriterios Mayores
•
Densidad calórica: Kcal/ml
•
Contenido en proteínas: % de Kcal aportadas como
proteínas
•
Vía de administración (oral, sonda)
•
Coste
Normocalóricas: 1 Kcal/ml
Hipercalóricas:≥1,5 kcal/ml
65
Criterios de selección de fórmulas
Criterios menores•
Osmolalidad (determinada por contenido en prot e HC)
•
Complejidad ( polimérica, oligomérica)
•
Contenido y fuente de grasas
•
Contenido en fibra
•
Contenido en lactosa
•
Contenido en electrolitos y minerales
•
Presentación (líquido/crema/polvo)
•
Estudios clínicos.
66(*) Aporte por envase
NUTRICIONES ESTANDARNUTRICIONES ESTANDAR
CARACTERISTICAS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN SABOR Kcal/
ml MOsm/l Kcal no prot/g N
DISTRIBUCIÓN CALÓRICAVÍA ADMON COMENTARIO
%PROT
%HC
%LIP(MCT)
POLIM
ÉRIC
AS, N
OR
MO
CA
LÓR
ICA
S
NORMOPROTEICA ISOSOURCESTANDARD
Botella 500 ml Vainilla1.05
292138 16 54 30
(17.6%)V.O
SONDAFlexibag 500 ml Neutro 201
NORMOPROTEICACON FIBRA
DIETGRIF ESTANDARFIBRA 60/40
Botella 500 ml Vainilla 1 229 131 16 55 29 SONDA1.5 g fibra/100 ml40% soluble
NOVASOURCE GI CONTROL Botella 500 ml Vainilla 1.06 324 137 16 54 30
(17,6%)V.O
SONDA
2.2 g fibra/100 ml (100% soluble)
Indicado en EII, cirugía
colónica.
HIPERPROTEICA DIETGRIF HIPERPROTEICO
Botella vidrio500 ml Vainilla 1.06 225 89 22 49 29
(50%)V.O
SONDA
HIPERPROTEICA CON FIBRA
NUTRISON PROTEIN PLUS MULTI FIBRE
Flexibag 500 ml Neutro 1.25 280 102 20 45 35 SONDA 1.5 g fibra/100 ml
( 47% soluble)
67(*) Aporte por envase
NUTRICIONES ESPECIALESNUTRICIONES ESPECIALES
INDICACIÓN CARACTERISTICAS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN SABOR Kcal/
mlMOsm/
l
Kcal no prot/g
N
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA VIA
ADMON COMENTARIO%
PROT % HC % LIP
DIABÉTICOS
NORMOPROTEICA GLUCERNA RTH
Botella no vidrio 500 ml Vainilla 0.98 300 124 17 33.2
49,8VO
SONDA1.4 g fibra /
100 ml
HIPERPROTEICA GLUCERNA SELECT
Botella no vidrio 500 ml Vainilla 1 378 98 20 31 49 VO
SONDA1.4 g fibra
/100 ml
NEFROPATÍACRÓNICA
IR PREDIALISISPOLIMÉRICA SUPLENA Lata 236 ml Vainilla 2 427 400 6 51 43 V.O.
SONDA74 mg P/ 100 ml
IR EN DIALISISPOLIMÉRICA NEPRO Botella no vidrio
500 ml Vainilla 2 446 154 14 43 43 V.O.SONDA
69 mg P/100 ml
SDRA,VENT.
MECANICAPOLIMÉRICA OXEPA Botella no vidrio
500 ml Neutro 1.52 384 129 16.5 27.955.6 V.O.
SONDACon GLA
yEPA
ENCEFALOPATIAHEPATICA COMPLETA HEPATIC NM Sobres 100 g Tropical 410.
8 (*) 478 14,7 66.6 18.7 V.O.SONDA
Disolver en200-250 ml)
OBESIDADMORBIDA
HIPOCALÓRICAPOLIMERICA
HIPERPROTEICAOPTISOURCE Sobres 50 g Vainilla
Café210(*) 437 62.5 29 52 19 V.O
Con lactosa(disolver en 200 ml de
agua)
PEDIATRICA
POLIMERICA NORMOPROTEICA
ENSURE JUNIOR DRINK Botella 500 ml Vainilla 1,01 273 204 11 44
45V.O.
SONDA
Para niños
NORMOPROTEICA CON FIBRA
ISOSOURCE JUNIOR FIBRA Botella 250 ml Chocolate 1,22 366 255 9 56
35V.O.
SONDA
68
(*) Aporte por envase
SUPLEMENTOS NUTRICIONALESSUPLEMENTOS NUTRICIONALES
CARACTERISTICAS NOMBRE COMERCIAL PRESENTACIÓN SABOR Kcal
(*) MOsm/lKcal no
prot/g N
DISTRIBUCIÓN CALÓRICA VIA ADMON COMENTARIO
%PROT %HC %LIPIDOS
NO
RM
OC
ALÓ
RIC
O
HIPERPROTEICOLIQUIDO
RESOURCE PROTEIN
Combibloc200 ml
VainillaChocolate 250 303
390 58 30 45 25 V.O. Con lactosa1.25 kcal/ml
HIPERPROTEICO CREMAPARA DISFAGIA
FORTIMELCREME Tarrina 125 g Vainilla
plátano 200 580 80 24 48 28 V.O Con lactosa1.6 Kcal/g
HIPERPROTEICO PARA DIABETES GLUCERNA SR Brick 230 ml Fresa 205 399 98 20.8 45.2 34
(75% AGMI) V.O 1.7g fibra / envase
HIP
ER
CA
LÓR
ICO
NORMOPROTEICA FORTISIP Botella 200 ml Chocolate 300 450 131 16 49 35 V.O
HIPERPROTEICA CLINUTREN HP/HC Botella 200 ml Vainilla 320 500 75 25 40 35 V.O
69V Curso de ActualizaciV Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
Complicaciones mecComplicaciones mecáánicas en NEnicas en NEComplicación causas actuaciónErosión nasofaringe, otititis media
Sondas de poliuretano y > 14 Fr
Sondas de siliconay < 12 Fr
Mala colocación Bucles en estómagoTos y vómitos
Calcular distanciaProcinéticosComprobar Rx
Obstrucción Mtos trituradosInadecuado lavado sonda
viscosidad,precipitación
Disolver con agua>100 ml aguadietas viscosidad
Retención gástrica, RGE,Aspiración.
Alteración motilidada)
RGE
b)
Retención gástricac)
Posición horizontal
a)
Omeprazolb)
Procinéticos
c)
Elevar cabecera
70V Curso de ActualizaciV Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
Complicaciones metabComplicaciones metabóólicas en NElicas en NEComplicaciones causas actuaciónhiperglicemia Sepsis. Resistencia insulina
DM. CorticoidesInsulinaFórmulas con 50% Lip
Hipernatremia Deshidratación, diarrea G5% o ClNa 0,3%
Hiponatremia Hiperhidratación por ADHIleostomía terminal
Fluidos, diuréticosSF
Hiperpotasemia Ac. metabólica por IR Dietas con K
Hipopotasemía HiperhidrataciónDiuréticos, corticoides
Suplementos K
Hipofosfatemia s. realimentación Suplementos P
HipoMg S. realimentación Suplementos Mg
Déficit Zn Pérdida por fístulas, diarreas Suplementos Zn
71
Complicaciones sComplicaciones séépticas en NEpticas en NEComplicaciones Causas Actuación
Infección de la herida y fascitis necrotizante de gastrostomía
Cuidado inadecuado
Cuidado aséptico
diarrea Contaminación bacteriana de la fórmula
Utilizar sistema cerrado
72
Minimizar el riesgo de contaminación•
Lavado de manos previo a la manipulación.
•
Reconstituir con agua estéril.•
Mantener equipos limpios y secos
•
Respetar t max de administración:
–
Fórmulas en contenedores: ≤12 h.–
Fórmulas lista para su uso: t recomendado por el fabricante.
–
Formulaciones pediátricas: •
Fórmulas comerciales estériles listas para su uso: 8 h.
•
Pacientes críticos o inmunodeprimidos: máx 4 h.•
Fórmulas elaboradas a partir de polvos: máx 4 h.
•
Respetar t max de conservación:≤
48 h en nevera
Fórmulas pediátricas o polvo reconstituído: 24 h en nevera
73V Curso de ActualizaciV Curso de Actualizacióón de conocimientos en Farmacologn de conocimientos en Farmacologíía a ClClíínica para Enfermernica para Enfermeríía. HVS de Toledoa. HVS de Toledo
Complicaciones gastrointestinalesComplicaciones gastrointestinalesComplicación Causas actuaciónNauseas/vómitosDistensión abdominal
Retraso v. gástricoveloc
Tª
fríaLactosa, grasa
VelocidadTª
ambiente
Cambio de fórmula
Estreñimiento
DeshidrataciónDieta sin fibrainactividad
VolumenDieta con fibraEjercicios abdominales
Diarrea
Fármacosveloc.
HipoalbuminemiaMalaabsorciónC. difficileInfección bacteriana
Sustituir fármacosvelocidad,dilución
Aporte fibra solubleAjuste de grasasVancomicina voManipulación aséptica
74
Causas de diarrea en paciente con NETipo de fórmula:
↑ Osmolaridad↑ contenido en grasalactosacontaminación de la fórmula
Forma de administraciónTemperaturaVelocidad rápidaContaminación de la fórmulaMalposición de la sonda
Medicación concomitante y excipientes (sorbitol)
Infección por Clostridium difficile
75
FFáármacos que provocan rmacos que provocan complic. gastrointestinalescomplic. gastrointestinales
Fcos. que veloc. vaciado•
efecto anticolinérgico (antiH,
ADT,fenitiazinas, antiparkinsonianos)
• Antiácidos con aluminio
• opiáceos
Procinéticos• Metoclopramida
• Cisaprida
• Domperidona
Fcos. que originan cambios en flora intestinal• antibióticos
76
Interacciones MedicamentoInteracciones Medicamento--NENE
MedicamentoMedicamento alimentoalimento
AlimentoAlimento medicamentomedicamento
Estado nutricionalEstado nutricional medicamentomedicamento
77
Mecanismos de interacciMecanismos de interaccióón n medicamentosmedicamentos-- NENE
a)a)
Incompatibilidad fIncompatibilidad fíísicosico--
ququíímicamica
b)b)
Incompatibilidad farmacIncompatibilidad farmacééuticautica
c)c)
Incompatibilidad fisiolIncompatibilidad fisiolóógicagica
d)d)
Incompatibilidad farmacolIncompatibilidad farmacolóógicagica
e)e)
InteracciInteraccióón farmacocinn farmacocinééticatica
f)f)
InteracciInteraccióón farmacodinn farmacodináámicamica
78
Recomendaciones para administración de NE•
Antes de iniciar la NE comprobar la correcta posición de la sonda.
•
Comprobar la presencia de peristalsis y de v. gástrico antes de comenzar y cada 4-8 h para evitar reflujos.
•
Monitorizar el residuo gástrico para valorar la tolerancia.•
Preparar la dieta que se vaya a administrar, Tª
ambiente .
Comprobar su buen aspecto y la fecha de caducidad.•
No guardar restos: una vez abierto ≤
24-
48 h y en nevera.
•
La administración en “bolos”
debe realizarse muy lentamente.•
Mantener la cabecera de la cama elevada ≥
30º
si la admon es
continua, y si es intermitente 30-60 min. después de cada toma.•
Lavar la sonda y mantenerla tapada entre tomas para evitar entrada de aire.
•
Higiene escrupulosa durante la manipulación.
79
Tema 41.2 NUTRICIÓN ENTERAL
(Sonda)
Dr. José
Manuel Martínez Sesmero
Hospital Virgen de la Salud de Toledo
80
IntroducciIntroduccióónnVía de elección: administración POR BOCAEl 8% de los pacientes hospitalizados en nuestro país recibe soporte nutricionalMayoría de los pacientes con NE son ancianos polimedicados (4-8 medicamentos)
81
Ventajas de la administraciVentajas de la administracióón n de medicamentos por sondade medicamentos por sonda
Reducción de riesgos y complicaciones asociados a la vía parenteral (flebitis, infección nosocomial…).Facilita el alta domiciliaria con nutrición enteral ambulatoria, lo que repercute en una mejor calidad de vida.Menor coste de adquisición, preparación y administración.No requiere personal especializado para su
administración, cualquier cuidador puede administrarla.
82
Desventajas de la administraciDesventajas de la administracióón n de medicamentos por sondade medicamentos por sonda
Obstrucción de la sonda (formulación o técnicas de administración incorrectas).Mala tolerancia gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea, distensión). Causa directa del 60% de los episodios de diarrea ocurridos en estos pacientes.Interacciones de la nutrición enteral con los medicamentos o con la sonda. Desconocimiento de la tolerancia y biodisponibilidad del medicamento al administrarlo directamente en yeyuno (fracaso terapéutico).
83
No todas las formas farmacéuticas son adecuadas para su administración por sonda
“Una correcta selección de la forma farmacéutica
junto a su adecuada forma de administración puede
evitar obstrucciones en la sonda, asegurar la
efectividad del medicamento y disminuir
efectos adversos”
84
Tipos de sondas: LocalizaciTipos de sondas: Localizacióónn
GástricaVía de elecciónTolera mayores volúmenes y osmolaridadesInconvenientes: mayor riesgo de regurgitación, broncoaspiración y neumonía.
Post-Pilórica (duodenal-yeyunal)Permite menores volúmenes y osmolaridades (menor capacidad dilucional)La infusión de NE debe ser continua.Pierde la barrera gástrica: preferible usar agua estéril.
85
Nasoentérica: Administración enteral de corta duración
Nasogástrica
Nasoduodenal
Nasoyeyunal (menos utilizada)
Tipos de sondas: VTipos de sondas: Víía de accesoa de acceso
86
Tipos de sondas: VTipos de sondas: Víía de accesoa de acceso
Ostomías: Administración enteral de larga duración
Gastrostomía
Yeyunostomía
Método de implantación:
Percutanea: PEG, PEJ
Quirúrgica
87
Calibre (F): valorar la viscosidad de la medicación a administrar
Diámetro < 2 mm
CaracterCaracteríísticas de las sondas que sticas de las sondas que afectan a la administraciafectan a la administracióón de n de
ffáármacosrmacos
Líquidos viscosos (Dalsy®suspensión)
Gránulos microencapsulados (teofilina, omeprazol)
88
CaracterCaracteríísticas de las sondas que sticas de las sondas que afectan a la administraciafectan a la administracióón de n de
ffáármacosrmacosCalibre (F): valorar la viscosidad de la medicación a administrar
Diámetro < 2 mm
Material: adsorción de medicamento a la pared del tubo
PVC (sondas aspirado): mayor adsorciónSilicona y poliuretano (más usadas): menor adsorción
Líquidos viscosos (Dalsy®suspensión)
Gránulos microencapsulados (teofilina, omeprazol)
89
CaracterCaracteríísticas de las sondas que sticas de las sondas que afectan a la administraciafectan a la administracióón de n de
ffáármacosrmacosColocación del extremo distal:
pH:
Biodisponibilidad:
Estómago: ácidoIntestino delgado: neutro o ligeramente alcalino
Biodisponibilidad
DigoxinaKetoconazolfenitoina
90
CaracterCaracteríísticas de las sondas que sticas de las sondas que afectan a la administraciafectan a la administracióón de n de
ffáármacosrmacosColocación del extremo distal:
Volumen y osmolaridad:
Longitud y ritmo de infusión:Aumentan el tiempo de contacto y la posibilidad de adsorción del medicamento a la pared
Gástrica: Tolera mayores volúmenes y osmolaridadesPost-pilórica: menor capacidad dilucional
91
Tipo de forma farmacTipo de forma farmacééuticauticaJarabes, soluciones. En general, es la mejor forma de administración por sonda nasogástrica.Comprimidos normales. Generalmente se pueden triturar con un mortero o desleír en agua y a continuación administrar.Comprimidos de liberación retardada. No deben triturarse.Comprimidos con cubierta entérica. No deben triturarse.Cápsulas de gelatina. En general pueden abrirse, mezclar su contenido en agua y a continuación administrar.
92
Factores limitantesFactores limitantespH de la Forma Farmacéutica:
pH≤3,5Flumil ®
sobres Haloperidol ®
gotas Denvar ®
susp (cefixima)Primperan jarabeRetrovir®
sol (zidovudina)pH≥10 Almax ®
susp (almagato)
SNG/gastrostomía
Administrar 1 h antes o 2 h después
93
Factores limitantesFactores limitantespH de la Forma Farmacéutica:
pH≤3,5Flumil ®
sobres*Haloperidol ®
gotas Denvar ®
susp (cefixima)*Primperan jarabeRetrovir®
sol (zidovudina)pH≥10 Almax ®
susp (almagato)
Administrar 1 h antes o 2 h después
Administrar vía parenteral
S. transpilórica/Yeyunostomía
Cápsulas: abrir y dispersar en 20 ml
de agua
94
Osmolaridad de las soluciones resultantesFundamental en sondas post-pilóricasRecomendado: 300-500 mOsm/L (Osmolaridades elevada causan cuadros diarreicos)Como norma, si osmolaridad es conveniente diluir cada medicamento en al menos 30 ml de agua.
Fármacos con osmolalidad> 1000 mOsm/lDalsy ®
suspensión (Ibuprofeno)Diflucan suspensión ®
(fluconazol)Potasión ®
sol. (potasio)* Boi K ®
comp
Septrim ®
Pediátrico suspensión (cotrimoxazol)Retrovir ®
solución (Zidovudina)
Factores limitantesFactores limitantes
Diluir en mayor volumen de agua (50-100 ml)*
95
Jarabes y solucionesJarabes y solucionesSoluciones y suspensiones > jarabes
Osmolaridad del preparado (300-500 mOsm/l)Contenido en sorbitol
Excipiente de preparados líquidos orales10 g/día: diarrea y distensión abdominal20 g/día: espasmos abdominales y/o diarrea osmótica
Aumenta viscosidadAumenta adherencia
Obstrucción de la sondapH ácido
Zovirax®
susp (2.25 g/5 ml Sorbitol)
Administrar en forma de comprimidos
96
ComprimidosComprimidosComprimidos normales (de liberación inmediata):
Se deben triturar hasta polvo fino o desleír en agua y administrar a continuación.Comprimidos dispersables. (No precisan manipulación)
Comprimidos con cubierta pelicular (para enmascarar sabor):
Son de liberación inmediata. Se deben triturar hasta polvo fino.
Aspirina 500 mg compHigrotona compIdalprem 5 mg/orfidal 1 mg compBesitran 50 mg compTrankimazin 0.5 mg comp
97
ComprimidosComprimidosComprimidos de liberación retardada.
La trituración produce pérdida de características de liberación.Riesgo de toxicidad e inadecuado mantenimiento de los niveles de fármaco a lo largo del intervalo terapéutico.
Comprimidos con cubierta entérica: La pérdida de la cubierta puede provocar la inactivación del principio activo o favorecer la irritación de la mucosa gástrica (Pantoprazol comp, Voltaren® comp).
No deben triturarse
98
ComprimidosComprimidosComprimidos efervescentes:
Deben disolverse en agua antes de administrarDisolver y administrar al terminar la efervescencia.
Comprimidos masticables:Su formula galénica impide la pulverización
Comprimidos sublinguales: Su administración por sonda puede ser ineficaz.
Grageas:Sólo se pueden triturar cuando su objetivo es enmascarar sabores u olores.
99
CCáápsulaspsulasCápsulas de gelatina dura (contenido en polvo):
Abrir la cápsula disolver su contenido en agua y administrar. No es adecuado en caso de inestabilidad o principios activos irritantes gástricos: doxiciclina (diluir en agua)
Cápsulas de gelatina dura (contenido de microgránulos de liberación retardada o con cubierta entérica):
Las cápsulas pueden abrirse, NO TRITURAR los microgránulos. Microgránulos de cubierta entérica ácido-resistentes su dispersión debe hacerse en líquidos ligeramente ácidos como zumo o yogurt. (Omeprazol)Gránulos entéricos fotosensibles: no sacar de la cápsula.Gránulos entéricos irritantes: se debe incrementar el volumen de agua para su disolución.
100
CCáápsulaspsulasCápsulas de gelatina blanda (contenido líquido):
Extraer con jeringa el contenido líquido si el principio es estable y no irritante.Inconvenientes: La dosificación puede ser
incompleta. Puede quedar adherido a las paredes de la sonda. (distraneurine)
101
ManipulaciManipulacióónn--administraciadministracióón de n de comprimidoscomprimidos
1.
Triturar y disolver
2.
Desleír y disolver
3.
Medicamentos citostáticos.
102
Triturar y disolverTriturar y disolver1.
El comprimido se machaca con mortero hasta reducción a polvo homogéneo.
2.
El polvo se introduce en una jeringa de 60 ml (previa retirada del émbolo).
3.
Se añaden 10 ml de agua templada y se agita.4.
Se administra por la sonda.
5.
Lavar la jeringa con 10 ml adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
6.
No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.
103
DesleDesleíír y disolverr y disolver1.
El comprimido, sin necesidad de triturar, se puede introducir directamente en la jeringa de 60 mL (previa retirada del émbolo).
2.
Se añaden 10 -
30 mL de agua templada y se agita.
3.
Cuando el comprimido esta disuelto o desleído, se administra por la sonda.
4.
Lavar la jeringa con 10 mL adicionales de agua y administrarlos por la sonda.
5.
No mezclar distintos medicamentos simultáneamente en la misma jeringa.
104
Medicamentos citostMedicamentos citostááticos ticos (comprimidos o c(comprimidos o cáápsulas)psulas)
No triturar o manipular (toxicidad por aerosoles inhalados)Si la manipulación es indispensable:
Utilizar guantes, bata, mascarilla y un empapador en la zona de trabajo. Comprimidos: Triturar dentro de una bolsa de plástico con precaución para evitar su rotura. Dispersar en agua y administrar con jeringaComprimidos dispersables: No triturar. Introducir en jeringa de 50 ml + 20 ml de agua Agitar Suspensión.Cápsulas: Vaciar contenido, dispersar en agua y administrar con jeringa.
Ej: Etoposido (Vepesid®, Lastet®), Melfalan, Busulfan, Capecitabina (Xeloda®), Temozolamida (Temodal®)…
105
InyectablesInyectablesNo constituyen una alternativa rutinaria. Consultar al Servicio de FarmaciaInfluyen muchos factores en su efectividad vía oral:
Tipo de compuesto químico (Ester o sal)ExcipientesOsmolaridad: muy elevada (volumen de dilución elevado)Posibilidad de producir irritación gástricaDiferente equivalencia con la dosis oral
Ej: Nolotil®
ampollas, Buscapina Compositum ampollas,Vancomicina viales (no se absorbe, efecto local).
106
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
Siempre que sea posible es preferible la vía oralTener presente cualquier recomendación específica del medicamento (tomar con alimentos grasos, etc)Valorar la suspensión del tratamiento de forma temporal si no es imprescindible (obstrucción)Elegir las formas líquidas frente a las sólidas
Soluciones, suspensiones > JarabesFormulas magistrales, preparados extemporáneos.Puntualmente: forma intravenosa del medicamento.( Diluir previamente). CONSULTAR Servicio de Farmacia.
Evitar medicación no fraccionables (comprimidos retard, recubiertos, etc)
1. 1. SELECCISELECCIÓÓN FORMA FARMACEUTICAN FORMA FARMACEUTICA
107
Como regla general dispersar la medicación en 10 ml de aguaDiluir con al menos 30 ml medicamentos irritantes de la mucosa gástrica (sorbitol, lactosa, manitol o sacarina) o de elevada osmolaridad. (50-100 ml)
Ej: Nolotil amp, Inyesprin sobres, etc…Diluir medicamentos viscosos.Preferible desleír a triturar.Desleír y triturar cada fármaco por separado.
2. 2. PREPARACIPREPARACIÓÓN DE LA FORMA FARMACEUTICAN DE LA FORMA FARMACEUTICA
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
108
Previa a la administración del fármaco comprobar la localización y permeabilidad de la sondaEn función del lugar de administración:
Estómago: cuidado con fármacos gastrolesivos (AINES) o que se inactiven a pH ácido (omeprazol)Duodeno-yeyuno: admite volúmenes menoresYeyuno: diluir previamente, el pH básico dificulta la disolución del medicamento (ketoconazol)
Administrar 1º fármacos menos viscosos. Antiácidos en último lugar.
3. 3. ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN DEL MEDICAMENTON DEL MEDICAMENTO
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
109
Incorporar al paciente 30º para evitar reflujo y aspiración.Lavar la sonda antes y después de administrar medicamentos, con 10-15 mL.En el caso de sondas duodenales o yeyunales, lavar con suero salino fisiológico templado y aumentar el volumen de dilución del fármaco (Para evitar vómitos, diarreas y espasmos).Al administrar varios medicamentos, no mezclarlos y lavar con 5 mL entre cada uno.No administrar más de 400 mL por toma (120 mL en lactantes)Administrar la medicación lentamente
3. 3. ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN DEL MEDICAMENTON DEL MEDICAMENTO
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
110
No administrar nunca antiácidos.Diluir las preparaciones con mayor viscosidad y/o osmolaridad.Evitar administrar fármacos con pH ácido.Evitar administrar fármacos que se modifiquen a pH alcalino.Vigilar efecto terapéutico y efectos secundarios de los fármacos.
3. 3. ADMINISTRACIADMINISTRACIÓÓN POSTN POST--PILPILÓÓRICARICA
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
111
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
Si no hay más remedio…
NE en bolus: aprovechar los intervalos libres (al menos 1 hora antes o 2 horas después de la infusión de la alimentación).
NE débito continuo: parar la NE y lavar la sonda con 10 mL de agua 15-20 minutos antes de la administración.
EVITAR MEZCLAR MEDICACIÓN Y NE
112
EN MEDICAMENTOS INCOMPATIBLES INTENTAR PARAR LA NUTRICIÓN ENTERAL LO MAXIMO POSIBLE
PARAR NE LAVAR LAVARMEDICACIÓN NE
30 min 30 min
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
113
Recomendaciones generalesRecomendaciones generales
Excepciones…
Aumento de la biodisponibilidad del medicamento: Rivabirina (Rebetol®), Diazepam, Tenofovir (Truvada®, Viread®), espironolactona (Aldactone®)
Minimizar sus efectos GI. espironolactona (Aldactone®), dexclorfeniramina (Polaramine®), clopidogrel (Iscover®, Plavix®), furosemida.
EVITAR MEZCLAR MEDICACIÓN Y NE
114
Algoritmo de decisiAlgoritmo de decisióón paran para
administraciadministracióón de n de un fun fáármaco por SNGrmaco por SNG
¿Biodisponibilidad?
Naysmith MR, Nicholson J. Nasogastric drug administration. Prof Nurse. 1998;13(7):424-7.
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Algoritmo de decisiAlgoritmo de decisióón paran para
administraciadministracióón de n de un fun fáármaco por SNGrmaco por SNG
Naysmith MR, Nicholson J. Nasogastric drug administration. Prof Nurse. 1998;13(7):424-7.
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ObstrucciObstruccióón de la sondan de la sonda
Complicación mas frecuente (15%)Aumenta morbilidad y costeCausas:
Lavado insuficiente o inadecuado.Administración inapropiada de un fármaco (la causa más habitual es el triturado de los comprimidos).Elevada viscosidad de las fórmulas o del fármaco.Escaso calibre de las sondas empleadas.Regurgitación del contenido gastrointestinal dentro de sonda y falta de lavado posterior.Contaminación de la sonda (fundamentalmente por levaduras).Precipitación de las proteínas de la fórmula por el pH ácido del estómago y proteínas digestivas
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ObstrucciObstruccióón de la sondan de la sonda
Medidas para prevenir la obstrucción:Elegir la FF adaptada al tamaño, material, calibre de la sonda y al tiempo de administración. Cuidar adecuadamente la sonda (sobre todo en el lavado).Administrar la NE de forma protocolizada.Vigilar posibles interacciones medicamento-nutrición enteral.Evitar la mezcla de varios fármacos en la sonda.Asegurarse de la completa dilución de los comprimidos.Evitar la administración de bebidas carbonatadas junto con la NE ya que se forman grumos.
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Medidas para desobstruir la sondaMedidas para desobstruir la sonda
1.
Retirar la solución remanente del tubo e intentar eliminar el tapón aspirando suavemente con una jeringa de 50 mL vacía.
2.
Si persiste:Instilar agua tibia (el volumen de agua depende del peso del niño) a través de la sonda alternando con suaves aspiraciones.Pinzar la sonda durante 30 minutos y aspirar de nuevo.
3.
Si persiste:Instilar agua carbonatada (el volumen de agua depende del peso del niño) a través de la sonda alternando con suaves aspiraciones.Pinzar la sonda durante 30 minutos y aspirar de nuevo.
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Medidas para desobstruir la sondaMedidas para desobstruir la sonda
4. Si persiste:Diluir las microesferas de los enzimas pancreáticos (Kreon®, Pancrease®
10.000 UI)
mediante un comprimido de bicarbonato sódico (500 mg) triturado y mezclado con 20 mL de agua estéril.Inyectar la mezcla en el tubo y pinzar la mezcla durante 30 minutos.Aspirar suavemente.
5. Si no es efectivo, retirar la sonda
Medication and enteral feeding guidelines. National Health Service.
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