differenzialdiagnose und lokale therapieverfahren · 98% korrekte diagnose vor histologie ....
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Lebereigene Tumore: Differenzialdiagnose und lokale
Therapieverfahren Jan Peveling-Oberhag
OSP Kolloquium RBK 06.02.18
Fall 1
35 Jahre ♀ in der Notaufnahme Keine Vorerkrankungen Familienanamnese: Mutter Brustkrebs Medikation: Antibabypille Sonographie zum „Check-Up“
• 2 Rundherde unklarer Dignität linke Leber Überw. zum MRT „V.a. Lebermetastasen“ (Termin in 3
Wochen)
Sonographie B-Bild
KM-Sonographie
»Wie lieb und luftig perlt die Blase, der Witwe
Klicko in dem Glase«
(Wilhelm Busch,
Die fromme Helene, Kapitel 9)
Dietrich, Ärzteblatt 2002
Bilder: Bracco Imaging Deutschland GmbH
KM-Sonographie
MRT
V
O
M
I
T
Victim
Of
Modern
Imaging
Technology
Diagnose?
Problem: Bei 20% aller Routinesonographien werden Leberraumforderungen gefunden
Leberhämangiom
Angeborene vaskuläre Malformationen Häufigster benigner Lebertumor (≈20%) ♀ 8 x häufiger betroffen Hormonabhängigkeit? Größenzunahme in Schwangerschaft möglich
Keine Therapie
„Nur“ Ultraschall?
• wenn <3cm und keine Lebererkrankung/ onkologische Erkrankung
Choose wisely: Eindeutig als Hämangiom*, Zyste oder zonale Mehr-/ Minderverfettung identifizierbare Herde brauchen keine weitere Diagnostik.
Anamnese!!!
Symptome? • Schmerzen • Fieber • Gewichtsverlust • Anämie • Leistungsknick
Risikofaktoren? • Alter • Geschlecht • Medikamente • Auslandsaufenthalt • Lebererkrankung • Tumoranamnese
98% korrekte Diagnose vor Histologie Torzilli et al. Hepatology 1999
Bildgebung • Sonographie • CT • MRT
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
Fokal noduläre Hyperplasie (FNH)
♀ 8 x häufiger betroffen
50% der Frauen nehmen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung die Pille ein
Zentrale vaskuläre Malformation
Hyperplastische Reaktion des Leberparenchyms auf Hyperperfusion
Maligne Entartung nicht beschrieben
Keine Therapie
Leberzelladenom
Leberzelladenom
Vor allem ♀ im gebärfähigen Alter Inzidenz 1:1.000.000, östrogenabhängig Häufig symtomatisch Maligne Entartung möglich, insbesondere bei
Nachweis von β-Catenin Mutationen
EASL Clinical Practice Guidelines on the management of benign liver tumours. J Hepatol (2016)
HCA, Vorgehen, EASL Guideline
Fall 2
62 Jahre ♂ mit Raumforderung (1,8cm) rechter Leberlappen
Hepatitis C- und C2-assoziierte Leberzirrhose Z. n. intravenösem Drogenabusus Aktiver Alkoholmißbrauch AFP: 1.200 µg/l KM-Sonographie
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
(Früh)arterielle Phase
0:17 min
KM-Aufnahme
Spätphase 2:49 min
Verminderte KM-
Aufnahme
Hepatozelluläres Karzinom (HCC)
Fall 2 - Therapieempfehlung?
Geier et al. MMW Fortschr Med 2012
Fall 2 - HCC
Therapieempfehlung? • Lebertransplantation • Chirurgische Resektion • Lokalablatives Verfahren
- RadioFrequenzAblation
- PercutaneEthanolInjektion, MicroWaveAblation, LaserInducedThermoTherapy
Patient lost to follow-up
Fall 2 - HCC
8 Monate später:
Fall 2 - Therapieempfehlung?
Geier et al. MMW Fortschr Med 2012
Fall 2 - HCC
Transarterielle Chemoembolisation (TACE)
Alternative transarterielle Verfahren
DrugElutingBeat-TACE TAE/Chemoperfusion SIRT (Selective Internal Radiation Therapy)
Fall 2 - HCC
• 6 Zyklen cTACE • Im Staging MRT zeigt sich nach 9 Monaten ein
Tumorprogress mit Einbruch in die Pfortader Therapieempfehlung?
Fall 2 - Therapieempfehlung?
Geier et al. MMW Fortschr Med 2012
Fall 2 - HCC
• Systemische Therapie mit Sorafenib • Nach einer Woche schwere hepatische Dekompensation
mit akutem Leberversagen (Bilirubin >20 mg/dl) • Ambulante palliative Versorgung • ☩4 Wochen später
Fall 3
77 Jahre ♀ mit schmerzlosem Ikterus Seit 5 Tagen Stuhl entfärbt und Urin braun Gestern habe die Nachbarin die ausgeprägte Gelbfärbung der
Haut bemerkt VE: art. Hypertonus, DM II, Arthrose Bilirubin 19 mg/dl
Cholestase
Endoskopisch Retrograde Cholangiographie (ERC)
Fall 3 – V.a. distales Cholangiokarzinom
Bilirubin 0,9 mg/dl Histologie: „Entzündliches Gewebe und spärliche
Gallengangsepithelverbände mit teilweise hochgradigen Dysplasien. Klare Karzinommerkmale oder ein invasives Wachstum zeigen sich nicht.“
Erneute Biopsie wiederum ohne klaren Malignitätsnachweis
Cholangioskopie
Cholangioskopie
Fall 3 – V.a. distales Cholangiokarzinom
Cholangioskopie: „Gewebe passend zu einem gastrointestinalen Adenokarzinom.“
Chirurgische Resektion Distales CCC: pT2, N0, M0, R0 Nachsorge über 4 Jahre unauffällig
Intrahepatisches Cholangiokarzinom
Ausbreitung 5-Jahres Überleben
Lokal 15% Regional 6%
Fernmetastasen 2%
Extrahepatisches Cholangiokarzinom
Ausbreitung 5-Jahres Überleben
Lokal 30% Regional 24%
Fernmetastasen 2%
Cholangiokarzinom – Überleben
80% nicht R0-resektabel Medianes (spontanes) Überleben: 3-6 Monate
Nicht-resektables Cholangiokarzinom
Palliative Therapie-optionen
Radio-frequenz-
ablation (RFA) Chemotherapie
Stenttherapie mit Plastik oder Metall Photo-
dynamische Therapie (PDT)
Stellenwert der interventionellen Therapie heute
Drainagetherapie
N=50 • Palliative endoskopische Therapie • Schlechte QoL bei:
- Gewichtsverlust - Hyperbilirubinämie
‚Quality of Life‘ bei Hyperbilirubinämie
Abraham 2002 GI Endosc
N=85 • Retrospektive Analyse • Mittleres Überleben
- Erfolgreiche Drainage:
– 8,7 Monate - Keine Drainage:
– 1,8 Monate
Überleben nach Drainage
Paik 2009 GI Endosc
Klatskin-Tumor: MRCP vor Stenteinlage
MRCP: Bismuth 1 MRCP: Bismuth IV
Plastik vs. Metall im Gallengang
Klatskin-Tumor: Endoskopische Stenteinlage
Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC
Interventionelle Verfahren
Lokalablative, intraduktale Therapien
PDT – Photodynamische Therapie
RFA – (intraduktale) Radiofrequenzablation
Quelle: www.rsc.org
Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC
Daten PDT
PDT – Study overview
Authors Year Study Design
Trial treatments Patients Type of CCC Treatment intention
Ortner 2003 RCT PDT + stenting vs stenting alone
39 Perihilar – Bismuth IV
Palliative
Witzigmann 2006 Non-RCT
PDT + double stenting vs double stenting alone vs resection
184 Perihilar –Bismuth IV Curative and palliative arms
Zoepf 2005 RCT PDT + stenting vs stenting alone
32 Perihilar, Bismuth IV
Palliative
Dechene 2007 Non-RCT PDT with Photosan-3 vs PDT with Photofrin II (all + plastic stents)
29 Not reported Palliative Palliative
Kahaleh 2008 Non-RCT PDT + ERCP + stenting vs ERCP + stenting alone
48 Perihilar – Bismuth III + IV
Palliative
Ortner 2003 Zoepf 2005
Prospektive Studien: Photo-Dynamische- Therapie (PDT)
Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse
Moole World J Gastroenterol. 2017
Stent + PDT vs. Stent: Gepoolte Analyse
Moole World J Gastroenterol. 2017
Stent-only
Überleben 95% CI p
PDT + Stent 413.04 d 349.54 - 476.54 0,0043
Plastik-Stent allein 183.41 days 136.81 - 230.02
Retrospektiv: PDT + Chemo (PDT-C) vs. PDT Mono (PDT-M)
Wentrup 2016 Gut Liver
Stellenwert der interventionellen Therapie beim CCC
Daten RFA
Klinische Studien: Überleben
Autor Jahr n Medianes Überleben (Monate)
Nach Diagnose Nach RFA
Dolak 2014 58 17,9 10,6
Tal 2014 12 8,5 6,4
Strand 2014 48 9,6 -
Sharaiha 2014 64 5,9
Sharaiha 2015 69 11,4
Mizandari (PTCD) 2015 39 2,9
Klinische Studien: Komplikationen
Autor Jahr Patienten Komplikation Mortalität Steel 2011 22 Cholezystitis: 2 0
Mizandari 2013 39 Schmerz: 15 0
Dolak 2014 58
Cholezystitis: 5, Cholangiosepsis: 2, GB-Empyem: 1 Leberinfarkt: 1 Pankreatitis: 1 Koma: 1 Hämobilie: 3
0
Figueroa-Barojas
2013 20 Schmerz: 5 Cholezystitis: 1 Pankreatitis: 1
0
Tal 2014 12 Hämobilie: 3 2
PDT (2017), N=88 RFA (2015), N=58
Vergleich der Kollektive von PDT vs. RFA in Österreich
Dolak 2013 und 2015
PDT vs. RFA in Österreich
Median survival from the time of the first RFA / PDT
from the time of initial diagnosis.
RFA 10.6 months (95 % CI 6.9–14.4)
17.9 months (95 % CI 10.3–25.6)
PDT 12.4 months (95% CI 9.7–14.9 m)
15.6 months (95% CI 12.3–18.7 m)
Dolak 2013 und 2015
Differenzialdiagnose und lokale Therapieverfahren lebereigener Tumoren Zusammenfassung
Zusammenfassung benigne Tumore
Leberraumforderungen sind generell häufig und meist benigne
In 20% der Ultraschalluntersuchungen fallen Leberraumforderungen auf Mittels Anamnese und Bildgebung kann die korrekte Diagnose in >98%
der Fälle nicht-invasiv gestellt werden.
Zusammenfassung HCC
Das bildgebende Screening von Risikopopulationen ist essentiell Ein stadienadaptierter und interdisziplinärer Behandlungsansatz ist
unverzichtbar Bei der Wahl verschiedener Therapiemodalitäten sollte die Leberfunktion
engmaschig im Auge behalten werden Sorafenib sollte nicht zu spät begonnen werden (fortgeschrittenes
Leberversagen)
Zusammenfassung CCC
Die eindeutige histologische Diagnosestellung ist häufig schwierig und sollte die notwendige Therapie nicht unnötig verzögern
80% der Patienten nicht R0-resektabel Systemische Chemotherapie ist die wichtigste Therapiemodalität Die Gallenwegsdrainage erhöht die QoL und möglicherweise das OS Für gut selektionierte Patienten kommt eine lokale Therapie in Frage
• In den bildgebenden Verfahren schlecht sichtbare extrahep. CCC
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