dİĞer rİsklİ gebelİkler

DİĞER RİSKLİ GEBELİKLER

Gebelik ve solunum sistemi hastalıklarıPnömoniTüberkülozAstım

Gebelik ve nörolojik hastalıklarEpilepsiMigren

Gebelik ve hematolojik hastalıklar Gebelik ve hemoglobinopatiler

SOLUNUM SİSTEMİ HASTALIKLARI

Pnömoni Tüberküloz Astım

PNÖMONİ

Toplumda kazanılmış Metisiline dirençli Staf. aureus gebelik ve postpartum nekrotizan pnömoni yapar.

HIV ile enfekte hastada sık (7-8 defa sık), Kistik fibrozis gibi durumlar,

• Streptokok pnömoni, hemofilus enf. en sık, • Klebsiella, staf.aureus,• Kabakulak, İnf.Mono., varisella, domuz gribi,

İnf.A, • Koksidiomikoz, diğer mantarlar,

Ventilatör rezervin kaybı

İmmünosupresyon

Mortalite riski yüksek, Agressiv yönetilmelidir, Mutlaka hastane

tedavisi,

• Yüksek ateş, hipotansiyon, hemoptizi, septik şok, • Ventilatör ihtiyacı,• Lökopeni olumsuz sonuç için ön haberci,

Erken doğum, IUGR, perinatal kayıp.

Gebelikte kinolonlardan kaçınmak gerekir, Penisiline dirençli S. pnömoniye etkilidir, Lejionella ve diğer atipik pulmoner patojenlere aktiftir. CA-MRSA’dan şüphe varsa vankomisin veya

Linezolid,

Antibiyotik (hafifse makrolid, şiddetliyse β-laktam ekle)

İlk doz hastaneye varışın 4 saati içinde, ampirik,

Yüksek riskli gebelere pnömokok aşısı önerilir, gebelikte güvenlidir.

Domuz gribi için gebeler yüksek risklidir, Grip mevsiminde (Ekim-Mart) İnflüenza ve

domuz gribi aşısı yapılmalıdır.

TÜBERKÜLOZ

1984’den itibaren tekrar artmaya başladı, % 16 ekstrapulmoner tbc.(gebelikte nadir) Nadiren uteroplasental invazyon ve

konj.tbc.olur, Latent Tbc enf.tanımak önemlidir, Ppd önerilir, > 5 mm (*), > 10 mm., > 15 mm.

TÜBERKÜLOZ

Tbc.lu olduğu bilinen kişiyle temasta olanlar, Medikal risk faktörü olanlar, Yüksek Tbc prevalansı olan ülkede doğum, Tıbbi olarak yetersiz bakım almak, Düşük gelir, Alkol bağımlılığı, IV ilaç kullanımı, Uzun süreli bakımevlerinde kalanlar, Yüksek riskli sağlık kuruluşlarında çalışan

sağlık profesyonelleri.

TBC İÇİN RİSKLİ HASTALAR

Tedavi INH+RIF verilmeli, INH’a direnç varsa Etambutol (hayvanda

teratojenik), Tedavi edilmeyen olgular yüksek mortalite ve

morbidite ile beraberdirler, Tedavi alanlar bebeği emzirebilir.

Önleme INH başlanır ve 6-9 ay (300 mg/gün) (> 35 y. önerilmez) KC fonk.testleri ile izlenmelidir,

GEBELİKTE ASTIM % 8 görülür, Havayolu obstrüksiyonu veya çeşitli havayolu

stimuluslarına artan havayolu yanıtı olarak kronik havayolu enflamasyonu ile karakterizedir,

Medikal yönetim havayolu yanıtını azaltmayı esas alarak enflamasyonu tedavi etmeyi amaçlar,

Gebede astım semptomlarına sahip olmaktansa astımı tedavi etmek daha güvenlidir.

Aktif olarak yönetilmesi sonucu daha başarılı kılar,

Hırıltı, öksürük, nefesin daralması, göğüs darlığı, dalgalanan yoğunluk, gece kötüleşmesi,

Tetikleyiciler: Allerjenler, eksersiz, enf.lar.

Genişleyen uterus diafragmayı 4 cm. yükseltir, Fonk. rezidüel kapasite azalır, Buna rağmen:

• Vital kapasite,• Pik ekspirasyon akım hızı veya• Bir saniyede zorlanmış ekspirasyon volümü [forced expiratory volume in 1 second (FEV1)] değişmez.

GEBELİKTE

Preeklampsi, Erken doğum, Düşük doğum ağırlıklı bebek, IUGR, C/S oranı artabilir, Perinatal mortalite, 1.trimestrde alevlenmelerle birlikte artan konj. malf.

İnflüenza aşısı yapılmalıdır, Amaç annede hipoksik episodların önlenmesidir, Astım ortaya çıkışını engelleyenler:

İnhale kortikosteroidler (Clas B-C), Uzun etkili Beta agonistleri, Lökotrienler, Teofilin,

Semptomatik tedavi: (Albuterol) Oral kortikosteroidler, Bronkospazmı önlemek için sıvı ve analjezik

verilmeli, Alevlenme varsa elektif doğum ertelenmeli, Alevlenme sırasında C/S nadiren gerekir.

ASTIM YÖNETİMİ

Gebelik ve epilepsi Migren Serebrovasküler hastalıklar Multipl skleroz Karpal tunel sendromu İdyopatik intrakranial HT (pseudotumor

serebri)

GEBELİK VE NÖROLOJİK HASTALIKLAR

Nöbeti olmayan ebeveynlerin çocuklarında % 0.5-% 1 epilepsi gelişme riski vardır, Nöbet varsa epilepsi gelişme riski 4 mislidir, ONTD ve diğer malf. (4 mg/gün), Fetal ölüm riski, Fetusların kafa çevresi daha küçük, İntrauterin büyüme geriliği

Annede preeklampsi riski. Fenitoin D vit.eksikliğine yol açabilir, Antikonvülzanlar fetusa:

Hafif düşük IQ, psikomotor gecikme, davranış problemlerinde artış,

Valproat hariç herhangi bir ilaç bundan fazla bir riske sebep olmuyor.

EPİLEPSİNİN GEBELİĞE ETKİSİ

Antikonvülzan düzeyi izlenmelidir, Tarama testleri, gerekirse A/S, ayrıntılı USG, ONTD, eko, Preterm travay ve preterm doğum için izle, IUGR aranmalı, ölü doğum için izlenmeli (eski), Tek ilaç ve nöbetsiz en az doz uygun olur.

GEBELİK VE DOĞUMDA

Vajinal doğum tercih edilir, Nöbetler devam ederse fetal bradikardi ve C/S gerekli olabilir, Nöbetler ilk defa gebelikte ortaya çıkabilir, 3.trimestrde görülürse

aksi kanıtlanmadıkça eklampsi olarak kabul edilip tedavi edilmelidir,

Erken gebelikte olursa iyi değerlendirip ilaç başlanmalıdır.

Auralı-aurasız, Gebelikte azalmaya eğilimlidir, % 4-8

kötüleşir, Asetaminofen, narkotik analjezikler, NSAID >24H.kaçınmak gerekir, Beta blokörler kullanılabilir, Ergotamin’den kaçınmak gerekir, Gebelikte Sumatriptan kullanan 658 gebe

çalışmasında prematürite ve düşük doğum ağırlığında fark bulunmadı,

1.trimestrde sumatriptan kullanımının yeteri kadar güvenli olduğuna dair veriler mevcuttur.

MİGREN

İskemik (Arteriyel) oklüzyon Serebral venöz trombozis İntraserebral kanama Subaraknoid kanama

SEREBROVASKÜLER HASTALIKLAR

Acil olarak nöroloji konsültasyonu Gereken tetkiklerin yapılması, Gerekirse cerrahinin yapılması Cerrahi geçirmişlerde normal doğum

olabilir, Cerrahi yapılmamışse C/S önerilir.

GEBELİK VE HEMOGLOBİNOPATİLER

30 y. Sickle Cell anemili gebe, 2005’te ilk gebelik sırasında anemisi ortaya çıkmış,

fazla sorun yaşamamış, C/S, çocuk sağ ve sağlıklı, 2. gebelik: gebelikte 3 kez Sağlık Ocağına gitmiş, (12, 20 ve 30. Haftalarda), sadece Folik asit kullanmış, 14 H. ağrılı kriz, hastane: 2Ü kan verilmiş, 37 H. ağrı nedeniyle 2.düzey Hast. 2Ü kan, taburcu, 38 H. “Orak hücre krizi + ateş+ disüri” nedeniyle 3.

düzey Hastaneye başvurmuş,

OLGU

Dahiliye Hematoloji Kliniğine yatış, Kan transfüzyonu planlanmış, cross uygun kan

bulunmayınca verilememiş, Ateş yüksekliği: kültür ve antibiyoterapi, NST bozuk, «Fetal distres»: Acil C/S, Preop Htc %17, post op Htc % 11, acil 3 ünite

RBC transfüzyonu planlanmış, Coombs testi 3 + olan hastaya Cross uygun

transfüzyon öncesi 60 mg prednol önerilmiş, Takipne, taşikardi, ikter gelişen hasta Dahiliye

Yoğun Bakım kliniğine devredilmiş.

Premedikasyonla 1 ünite RBC, Takiplerinde hemoliz: Htc % 11, Sağ kalp boşlukları dilate ve hipoksi olması

üzerine hastada pulmoner emboli düşünülmüş, DMAH başlandı,

Takiplerinde solunum sıkıntısı artan, solunum arresti ve kardiak arrest gelişen hastaya CPR uygulanıyor, müdahalelere rağmen yanıt vermeyen hasta eksitus,

Ölüm nedeni: «Sickle Cell Anemi+ Gebelik + Vazookluziv kriz+ Pulmoner Emboli» olarak rapor ediliyor. 

― Ne yapılmalıydı ?― Ne yapılmamalıydı ?

HEMOGLOBİNOPATİ

• Hb S• Hb C• Hb D• Hb E

Hb moleküllerinde

yapısal değişiklik

• Alfa Talasemiler• Beta Talasemiler

Globin zincir sentezinin

sayısal dengesizliği

(«Talasemiler»)

ORAK HÜCRE HASTALIĞI

Hb yapısını etkileyen “Sickle geni” tarafından meydana getirilen,

Vazookluziv fenomen ve hemoliz, Ağrılı krizler, Organ sistem komplikasyonları,

Homozigot form

(Hb SS) • Sickle cell anemi

Heterozigot form (Hb AS)

• Sickle cell taşıyıcı

Hb S’in diğer heterozigot

formları• Hb SC• Hb Sβ Talassemi

• Hb SD • Hb SE • Hb S0-Arab

Metabolik ihtiyaçlarda artma

Vasküler stazHiperkoagülabilite

ORAK HÜCRE ANEMİSİ VE GEBELİK

GEBELİK ÖNCESİ PLANLAMA

Ayrıntılı öykü ve laboratuvar:• Eko, kardiyak MR,• Biyokimya, hepatit, eritrosit genotipleme, antikor.,• KC ve böbrek fonk.ları,• Retinal tarama,• Demir aşırı yükü:

Önceden çok trans. yapılan, Yüksek Ferritin düzeyi olan,

Hidroksiüre, demir şelasyon tedavisi stop, Folik asit başla (4 mg/gün) Aşıları yapılsın (Pnömokok, meningekok, inflüenza..) Aspirin, Heparin ? Kriz tetikleyicilerinden sakın.

MATERNAL KOMPLİKASYONLAR

Mortalite (% 2), Akut göğüs sendromu, Serebral ven trombozu, Piyelonefrit, endometrit, Preeklampsi, Tromboembolik olaylar, Preterm eylem, EMR, Plasental abrupsiyon, Antepartum kanama,

Hastaneye yatış, Sezaryen doğum, Kan transfüzyonu gereği, Bakteriüri, ÜTİ, Pnömoni, Sepsis, Postpartum enfeksiyon, Pulmonar hipertansiyon, Sistemik enflamatuvar

cevap sendromu (SIRS).

FETAL KOMPLİKASYONLAR

Azalan plasental kan akımı:

• Spontan abortus• IUGR• IUFÖ • Preterm doğum (% 30-50’si <36 H.) • Preeklampsi.

GEBELİKTE% 48 ağrı krizleri:

• İV hidrasyon, O2, Ağrı kontrolu: Parasetamol, Opioidler,• NSAID tercih edilmez, Pethidine verilmemeli (nöbet)

Hastaneye yatana tromboprofilaksi, KB ve idrar tetkiki her kontrolda, kültür aylık, idrar yolu enf., Tam kan sayımı, retikülosit sayımı, PE sık görüldüğü için dikkatli olunmalı, Dehidrasyonun önlenmesi ve bulantının kontrolu ağrılı krizlerin

önlenmesine yarar, Yakın izlem:

• > 24 H. USG ile büyüme izlemi,• 24 H. da Uterin arter Doppler,

Antepartum Alloimmunizasyon (% 18-36)

Fetal anemi İzlem

PROFİLAKTİK KAN TRANSFÜZYONU ?

• Rutin prof.transfüzyon önerilmez (RCOG)(A), • Hb < 6gr/dL ise kan verilir veya değişim

transfüzyonu,• Verilecek kan C,D,E ve Kell ant. için araştırılmalı

(A)• Ağır anemi, • Önceki fetal mortalite,• Preeklampsi,• Akut göğüs sendromu,• Nörolojik olay,• Cerrahi müdahaleye hazırlık,• İnme (Stroke).

• İyi oksijene olmalı, sıcak tutulmalı,• Hidrasyon, • Analjezi veya rejyonel anestezi

• Doğum indüksiyonu • PG kullanımı kriz başlatabilir,

• Doğum 38-40 H. arasında olmalı, • 40 H. geçmemeli,

Sezaryen obstetrik endikasyonlarla

DOĞUMDA• İntrapartum periyodda kriz ve ACS görülebilir, • Uzamış travayla (>12 saat) ağrılı kriz riski artar,

S/C, • Sürekli pulse oksimetri, elektronik

monitorizasyon, • Pl.rezerv azalması:

• Rejyonel analjezi, genel anesteziden sakın,• Rutin tromboprofilaksi başlanmalı.

TALASEMİ SENDROMLARI

• Mikrositik, hipokrom anemi, • Anormal globin subünitlerinin birikimi etkisiz eritropoez

ve hemolitik anemiye yol açar.

• “Thalassemi” bir veya daha fazla globin zincirinin üretiminin azalması veya hiç olmaması ile karakterize hastalıklar spektrumudur.

Şiddetli kronik aneminin etkileri,

Kronik hemolizin belirtileri,

Transfüzyona bağlı demir birikiminin organ hasarı,

Eritroid kemik iliği başlatıcılarının hızla genişleyen kitlesinin şiddetli lokal ve sistemik etkileri,

BETA TALASEMİ MAJOR

• Hb üretimi mikrositik, hipokrom anemi,Anormal globin subünitlerinin birikimi etkisiz eritropoez ve hemolitik anemi, • Demir aşırı yükü Siroz, kardiyomiyopati,

Şiddetli hastalıkta fenotip değişiktir, biriken α globin inkluzyonlarının yüküne bağlıdır. Solukluk, irritabilite, büyüme geriliği, karında şişme, sarılık (hepatosplenomegali) Etkisiz eritropoez kemik anomalileri, anormal iskelet gelişimi Tedavisiz çocukların % 80’i ilk 5 yılda ölür.

Transfüzyon sıklığı, Şelasyon tedavisi, major kemik deformitelerinin varlığı,

Talassemi ve diğer hemoglobinopatiler için partner tarama, Kardiyak öykü, Fizik muayene, EKG, istirahat ekosu.

AKŞ, HbA1c, Gerekirse OGTT

TSH, Serbest tiroksin, Triiyodotironine

Elektrolitler, BUN, kreatinin, TİT, idrar kültürü, protein elektroforezi Total protein, AST, ALT, Alkalin fosfataz, PTZ, KC/Safra kesesi/Dalak USG

Rubella, Sifiliz serolojisi, Hepatit B, Hepatitis C, HIV,

Hb düzeyi, CBC, Ferritin, Indirekt Coombs.

• Öykü ve fizik muayene

• Genetik danışma

• Kardiyak değerlendirme

• Endokrin• Diyabet

• Tiroid

• Böbrekler

• Karaciğer

• Enfeksiyon

• Hematolojik

Prekonsepsiyonel değerlendirme

TALASEMİ HASTASINDA GEBELİK ONTD riski artmaktadır, Demir şelasyonu, C vit., Bifosfonatlar kesilir, Folik asit önceden başlanır ve gebelikte devam, Asplenik aşılanmalı, Kalp, endokrin ve KC değerlendirmeleri:

• Başlangıçta, • İkinci, • 3.trimestrde yapılmalıdır,

Ferritin düzeyleri ve kan sayımı, Ca ve D vit., Fetal büyüme ve iyilik hali, Tromboz riski artar, Postpartum tromboprofilaksi

gereklidir (Heparin veya DMAH)

• Spontan düşük• IUGR• Erken doğum • Preeklampsi, gestasyonel HT• Gestasyonel diyabet• Ölü doğum• Plasental abrupsiyon,• İdrar yolu enfeksiyonu,• Sezaryen • Kalp yetmezliği (% 1.1-15.6)

KAN TRANSFÜZYONU ?

Ancak demir eksikliği varsa demir verilir, Gebelikte transfüzyon gereksinimi artar, Regüler kan transfüzyonları, Transfüzyonlar 2-3 haftada bir tekrarlanır,

Hb seviyesi 10 mg/dL.de tutulmalıdır.

Myokard hastalığı olmayanlar vaginal doğurabilir, C/S obstetrik nedenlerle yapılır, Hemodinamik stabilitesi yoksa C/S daha uygundur.

SONUÇLAR

Gebelik izni gerekli uzman tarafından verilmelidir, İzlemler gebelik öncesinden başlamalı, Gebelik uygun ekip tarafından yakından izlenmeli, Antenatal fetal izlemler yapılmalı, Hasta ve ailesi gebelik öncesinden itibaren her aşamada bilgilendirilmelidir. Tüm gebeliklerin riskli olabileceği

unutulmamalıdır.