dimar refleksi kasus- bells palsy
Post on 08-Aug-2015
93 Views
Preview:
TRANSCRIPT
REFLEKSI KASUS NEUROLOGIKEPANITERAAN KLINIK
RSUD SUNAN KALIJAGA DEMAK
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf
Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak
BELL’S PALSY
Disusun oleh Dimar Kumala Puspaningrum
01.208.5632
Pembimbing : dr. Sri Suwarni, Sp.S
FAKULTAS KEDOKTERAANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG2012
A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Ny.Y2. Umur : 40 tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Alamat : Batu 3/1 Karang Tengah Demak5. No CM : 01.58.416. Agama : Islam7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga8. Status : Menikah9. Diantar oleh : suami10. Tanggal Masuk : 25 Juni 2012
B. SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2012 di poli saraf RSUD Demak1. Keluhan Utama : wajah perot sebelah kiri2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi : wajah Onset : sekitar 5 hari SMRS saat penderita bangun tidur Kualitas : pada saat bangun tidur tiba tiba wajah bagian kiri lemah sehingga
menjadi perot, pasien sering menggunakan kipas angin dalam kegiatan sehari-hari termasuk saat tidur. Keadaan sebelum diperiksa ke RS tidak bertambah buruk maupun bertambah ringan. Penderita masih bisa melakukan kegiatan sehari-hari
Kuantitas : wajah sebelah kiri lemah dan penderita baru pertama kali sakit seperti ini.
Faktor yang memperberat : terkena sinar matahari Faktor yang memperingan : istirahat (tiduran) Gejala lain : tangan dan kaki tidak mengalami
kesemutan. Tidak ada perubahan pada indera pengecapan. 3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat asma : disangkal Riwayat Hipertensi : disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkal Riwayat Penyakit Paru : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat Stroke : disangkal Riwayat Kejang : disangkal Riwayat alergi obat : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga- Riwayat Hipertensi : disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
- Riwayat Penyakit Paru : disangkal
- Riwayat DM : disangkal
- Riwayat Stroke : disangkal5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tanggaKesan ekonomi : termasuk keluarga kalangan menengah ke bawah biaya pengobatan ditanggung jamkesmas.
C. PEMERIKSAAN FISIK (25 Juni 2012)
a. Status PresentKeadaan Umum : baikKesadaran : composmentis GCS 15 E4M6V5
Vital Sign : Tensi : 135/90 mmHg Nadi : 86 x/menit RR : 24 x/menit Suhu : febris (-)
b. Status Internus Kepala : Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-) Mata : Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil (bulat,
isokor bulat, ø 3mm) Leher :o Sikap : Simetris
o Pergerakan : Normal
o Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o Kaku kuduk : (-)
Jantung : irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-) Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-) Abdomen : kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-) Extremitas :
Superior InferiorAkral dingin -/- -/-Akral sianosis -/- -/-Oedem -/- -/-Capillary refill <2”/ <2” <2”/ <2”
c. Status Psikikuso Cara berpikir : Realistis
o Perasaan hati : Euthyme
o Tingkah laku : Normoaktif
o Ingatan : Baik
o Kecerdasan : Baik
d. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif : anosmia (-) Dengan bahan : tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS) tajam penglihatan : tidak dilakukan lapang penglihatan : normal melihat warna : normal funduskopi : tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )
Dx SxPergerakan bulbus N NNistagmus - -Eksoftalmus - -Strabismus - -Pupil bulat,isokor,ø 3mm bulat,isokor,ø 3mmRefleks terhadap sinar + +Refleks konvergensi + +Melihat kembar - -
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas taktil dan nyeri muka : normal, simetrisMembuka mulut : bisa, simetrisMengunyah : bisa, simetris Menggigit : bisa, simetrisRefleks kornea : +/+
5. N VII (FACIALIS)Dx Sx
Mengerutkan dahi + +menurunMenutup mata + +menurunMenahan rangsang membuka mata
+ +menurun
Menyeringai + -Mencucu/bersiul + +menurunPengecapan lidah 2/3 tidak dilakukan tidak dilakukan
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)Dx Sx
JENTIK JARI + +TES WEBER tidak dilakukan tidak dilakukanTES RINNE tidak dilakukan tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukanArkus faring : normal, simetrisSengau : (-)
8. N X ( VAGUS )Arkus faring : simetrisBerbicara : sengau (-)Menelan : normalNadi : 86 x/menit
9. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu : +/+Memalingkan kepala : simetris
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : normalTremor lidah : (-)Artikulasi : normalLidah : simetris
e. Badan dan Anggota Gerak1. BADAN
MOTORIK Respirasi : normal Duduk : normalSENSIBILITAS Taktil : +/+ Nyeri : +/+ Thermi : tidak dilakukan Diskriminasi 2 titik : +/+
2. ANGGOTA GERAK ATASMOTORIK
Motorik Dx SxPergerakan B BKekuatan (5) (5)Tonus Normotonus normotonusTrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus - -
SENSIBILITASDx Sx
Taktil Dbn DbnNyeri Dbn DbnThermi tidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik Dbn Dbn
REFLEK Dx Sx
Biceps N NTriceps N NHoffman - -Trommer - -
3. ANGGOTA GERAK BAWAHMOTORIK
Motorik Dx SxPergerakan B BKekuatan (5) (5)Tonus Normotonus NormotonusKlonus - -Trofi Eutrofi Eutrofi
SENSIBILITASDx Sx
Taktil Dbn DbnNyeri Dbn DbnThermi tidak dilakukan tidak dilakukanDiskriminasi 2 titik Dbn Dbn
REFLEK Dx Sx
Patella N NAchilles N NBabinski - -Chaddock - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -
Gonda - -Bing - -Rossolimo - -Mendel-Bechtrew - -
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium Darah : (tgl 28 Juni 2012 )Hemoglobin : 11,9 g%Leukosit : 10300 /ulLED 1 jam : 16 mm/jLED 2 jam : 35 mm/jHematokrit : 36 /ulTrombosit : 405000 /ulHitung jenis LeukositN segmen : 75Limposit : 23Monosit : 2Kalsium : 9,83 mmol/L Kalium : 3,14 mmol/L (3,6-5,5)Natrium : 145,9 mmol/L (135-155)Clorida : 108,9 mmol/L (75-108)Mg : 1,5 mmol/L
E. RESUME
Anamnesis dilakukan secara allo dan autoanamnesis pada tanggal 25 juni 2012 di poli penyakit saraf RSUD Demak
Pasien mengeluh perot pada wajah sebelah kiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelemahan pada n. VII sinistra perifer yaitu
kerutan dahi yang tidak simetris, kelopak mata kiri menutup dengan sela mata 3 mm, senyum yang tidak simetris, dan pada saat bersiul tidak simetris.
SKALA EUGO FISCHDinilai kondisi simetris atau asimetris antar sisi sehat dan sisi sakit pada 5 posisi :
Posisi Nilai Presentase (%) SkorIstirahat 20 70 14Mengerutkan Dahi 10 30 3Menutup mata 30 70 21Tersenyum 30 0 0Bersiul 10 70 7
Total 45
Penilaian Presentase:0% : asimetris kompit, tidak ada gerakan volunter
30% : simetris, jelek, kesembuhan yang ada lebih dekat ke simetris komplit daripada simetris normal
70% : simetris, cukup, kesembuhan parsial yang cenderung ke arah normal
100% : simetris, normal/ komplit
Hasil Penilaian100 : Normal70-99 : Baik30-69 : Sedang< 30 : Buruk
F. ASSESMENT
1. D/ Klinis : Paresis n.VII sinistra periferD/ Topis : n. VII sinistraD/ Etiologis : IdiopatikDiagnosa lain : Stroke
G.PLANNING
1. Bell’s PalsyMedikamentosa
o NSAID (methyl-prednisolon) 16 mg 2x1
o Mecobalamin 500 mcg 3x1
o Neurotropik (vit B1, B6, B12) 2x1
Non medikamentosao Konsul ke ahli RM untuk fisioterapi dan menjalankannya secara rutin
(Infra red dan Massage)o Latihan otot wajah
Monitoro Perbaikan gejala dan tanda
Edukasi o menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakitnya
o dianjurkan untuk banyak istirahat dan minum obat teratur
o kontrol ke dokter secara rutin
o menghindari faktor resiko (penggunaan kipas angin yang langsung
mengenai wajah, memakai helm ketika berkendara) Progosa
Ad sanam : dubia ad bonam Ad vital : dubia ad bonam Ad fungsional : dubia ad bonam
top related