disk hernisinde ayırıcı tanı ve rehabilitasyon

“DİSK HERNİSİ”NDE “AYIRICI TANI”

VE “REHABİLİTASYON

”Yrd.Doç.Dr.Murat Dalkılınç

Fizyoterapist

Sizce,disk hernisi olan bir kişide manipülasyon

yapılabilir mi ?

İnsan Omurgasında kaç adet disk vardır ?

A)24

B)23

C)32

D)29

6

12

5

C2-3C3-4C4-5C5-6C6-7C7-T1T1-2T2-3T3-4T4-5T5-6T6-7T7-8T8-9T9-10T10-11T11-12T12-L1L1-L2L2-L3L3-L4L4-L5L5-S1

23

Bel Ağrısı: Disk Hernisi,Siyatik hakkında bilmeniz gereken herşey.

“DİSK HERNİSİ”Omurga ve disk anatomisiHerniasyon çeşitleri “AYIRICI TANI”Kök basısıDermatom sahaları“REHABİLİTASYON”EgzersizManuel TerapiElektroterapiCore stabilizasyon

Disk Herniasyonu Nedir?Omurgayı etkileyen, travma, yaralanma

yada idiopatik nedenlerle annulus fibrozusun sınırları dışına taşmasıdır.

Bu taşma sıklıkla, ağrı şikayeti olan hasta için yapılan görüntülü tanılama yöntemleri ile tespit edilir.

Görüntüleme yöntemleri %100 güvenilir mi ?

Disk Herniasyonu Omurganın

Hangi Bölümlerinde

sıklıkla görülür ?%95 Lomber Bölge( L4-5 veya L5 S1

%4 Servikal Bölge( C5-6 veya C6-7 )

%1’den az Torakal Bölge

Disk Hernisi NEDEN bu bölgelerde daha sık görülür ?

Faset Eklem Hareketleri ile Diskin Bu Hareketlere Uyumu

Servikal Torakal Lomber

Fleksiyon 40° 45° 60°Ekstansiyon 75° 5° 35°Lat. Fleksiyon 35 20° 20°Rotasyon 50° 35° 5°

Servikal = 115 ° flex+ext 50° rotasyon

Torakal= 50° flex+ext 35°rotasyon

Lomber = 95° flex+ext 5° rotasyon

Disk Hernisi Nasıl Tespit Edilir ?

MRI72% sensitif68% spesifik70% doğru

MRI’da disk herniasyonu olduğu belirlenen hastaların %28’inde gerçekten herniasyon olmadığı tespit edilmiştir.

Bunun tersine herniasyon yok denlien hastaların %33’ünde herniasyon tespit edilmiştir.

The New England Journal of Medicine1994, Volume 331:69-73

%36 TAMAMEN NORMAL

KALANLAR İÇİNDE

%52 EN AZ BİR SEVİYEDE BULGE

%27 PROTRÜZYON

%1 EKSTRUDE DİSK+

ÇEŞİTLİ DEJENERASYON VE DEFORMİTELER

98 ASEMPTOMATİK KATILIMCI

2 ŞER KEZ MRI İLE TEST

Kleinstuck ve arkadaşları MRI sonuçları kendilerine söylenen ve söylenmeyen hastaları takip ettiler MRI sonuçları kendisine söylenmeyenler tedaviye daha iyi yanıt verdi. (2006)

Borenstein, ve arkadaşları,Asemptomatik fakat MRI çekilmiş vakaları 7 yıl boyunca takip ettiler.Acaba bu kişilerde bel ağrısı olacak mıydı?İlginç bir şekilde MRI sonuçları kötü olanların çok daha az sorun yaşadıkları bulundu. (2001)

İki İlginç Çalışma daha…

Disk Hernisi ve Bel Ağrısı arasında doğru orantılı ve anlamlı bir ilişki var mı?

Disk Hernisi = Her Zaman Bel Ağrısı DenklemiYANLIŞTIR

Disk Hernisi olan hastaYanlış

Disk Hernisi sebebiyle beli ağrıyan hasta

Belki doğru

Bel ve/veya Bacak Ağrısı olan bir hasta ifadesi

Doğru

Ağrı hissetmek bizim hareket şeklimizi değiştirir!

Bu NORMAL VE YARARLI bir reaksiyondur.

Sorun şudur

bu pozitif reaksiyon ne zaman negatife

dönüşür ?

Ne zaman müdahale edilmelidir ?

AĞ

RI

SE

VİY

ES

İ

İYİLEŞME SÜRESİ (GÜNLER/HAFTALAR)YARALANMAANI

inflamasyon,scar oluşumu,re-modelling

doku hasarı ile ilişkili ağrı

sinir sistemi ile ilişkili ağrı

Ağrının yeni tanımı.

Ağrı,

kişiyi beyin tarafından tehdit olarak algılananalgılanan bir

durumdan uzaklaşmaya iten pek çok sistemin

ürünü olan bir çıktıdır.

*Lorimer Moseley

Ağrı dışardan gelmez, beyinde üretilir, öğrenilir

ve ileriye dönük bir deneyim olarak kaydedilir.

Pek çok bel ağrısı mekanik kaynaklıdır ve çok boyutlu değerlendirmeye ihtiyaç

duyar.Fizyoterapistlerin bu değerlendirmeyi

yapmak üzere vakit ve yeterli altyapıları mevcuttur.

Kronik vakalarda çoğu kez hedef doku hassaslaşmış yada baskıya maruz kalan periferal sinir sistemi yada hassaslaşmış

santral sinir sistemidir.

Peki, bel ağrısı nereden geliyor ?

Buradan mı ?

Buradan mı ?

Yoksa, buradan mı ?

Sinir Kökü Kompresyon Sendromları

Dermatom Sahaları

Slump Test

Laseq/SLR Test Ters Laseq Testi

Parmak ucu/Topuk Yürüme

L 4-5 S1

Yapıları izole ederek tek bir yapı üzerine baskı bindirmek ve bu nedenle oluşan ağrıya dayanarak

hipotez kurma fikri.

Hipotez:Disk Sinire Baskı yapıyor hastanın bu nedenle ağrısı oluyor.

SLR: Straight Leg RaiseBraggard’s Dorsi fleksiyonSicard’s Baş parmak ekstansiyonuWell Leg Raise Bechterw’sMilgram’sValsalvaDejerine’s triadKemp’s standing/seatedHeel/Toe WalkNörolojik Muayene•Dermatomal•Myotomal•Derin Tendon Refleksleri

Soru 1Bu testleri biliyor musunuz ?Soru 2Bu testlerin hangileri bize kesin bilgi vermektedir?

Bu testlerin disk herniasyonunun varlığını ve duruma ilişkin değişiklikleri

tespit etme gücü

Disk Hernisi Bel / Bacak Ağrısı nedenlerinden biri olabilir.Ancak bunun %100 doğrulukla tespiti mümkün değildir.

•Faset eklem hareketi yetersiz olabilir•Kas kontraksiyonu ile segmente binen baskı artmış olabilir•Sinir dokusunun hareketliliği yetersiz olabilir•Diğer yumuşak doku hasarları baskı yapabilir•Disk hernisi sıkışmaya neden olabilir…..

Topu Hangi Parmak Sıkıştırıyor ?

Beli ve bacağı eş zamanlı yada ayrı zamanlarda ağrıyan bir hastamız var.

Hipotez Kurma:Bu hastanın beli ...X….nedenle ağrıyor OLABİLİR.

Disk hernisi sinire baskı yapıyor OLABİLİR.

Hipotezi sınama: Bu hipotezimizi nasıl test ederiz ?

-Hikaye-Değerlendirme-Ortopedik Testler….vb

OmurgaOmurga segmentindesegmentinde birbir yapıyıyapıyı diğerlerindendiğerlerinden

ayırarakayırarak mekanikmekanik birbir yükyük vermekvermek veve bubu yollayolla

nosiseptifnosiseptif uyarınınuyarının geldiğigeldiği dokuyudokuyu tespittespit etmek,etmek,

%100%100 şuşu yapıyapı riskrisk altındaaltında yadayada hasarhasar görmüşgörmüş

““ağrınınağrının kaynağıkaynağı bubu yapıdır”yapıdır” demekdemek

İMKANSIZDIR!İMKANSIZDIR!

Tarih: Mart 2013Dergi:Spine

Kök Basısından şüphe edilen lomber disk hernisinde periferal sinir sisteminin nörolojik muayenesi: Sistematik Derleme ve Meta Analizi

Al Nezari NH,Schneiders AG,Hendrick PA Center for Physiotherapy Research,University of Otago,NZ

GİRİŞ:Disk hernisi sık görülen bir bel problemidir. Tanısında çeşitli klinik testler rutin olarak uygulanmaktadır. Duyusal nöronlar ile motor cevapları test eden nörolojik muayene yöntemleri özellikle kök basısından şüphelenilen disk problemlerinin ayırıcı tanısında tarihi bir rol oynamıştır. Ancak bu muayene yönteminin diyagnostik doğruluğu kapsamlı şekilde araştırılmamıştır.

YÖNTEM: Bu testlerin kullanıldığı bilimsel çalışmalar analiz edilmiştir.

SONUÇ:Kök basısından süphe edildiğinde uygulanan nörolojik testlerin* tanısal değerli sınırlıdır. Bu testlerin diyagnostik doğruluk oranları düşüktür.Duyusal TestlerMotor TestlerRefleks Testler

Peki bunca belirsizlik ve karmaşaya rağmen

Dis Hernisinde Ne yapılabilir ?

Benim Öncelikli Önerilerim1.Hasta görüşmesine gerekli zamanın ayrılması

2. Ağrılı bölgenin komşu eklem ve yapılarının kontrolü

3.Provakatif ve bilimsel olarak işe yaramadığı tespit edilmiş test ve ölçümler yerine ilgili segmentten ve ilişkili diğer yapılardan yük alan

hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edilmesi

Pratik/Klinik Uygulama1.Hasta görüşmesinde dikkat edilecek hususlar-Detaylı bir görüşme yapın ve kayıt tutun.-Sorularla yanlış yönlendirme yapmayınız-Ağrı konusunu kapsamlı şekilde öğrenin-Durumu olduğundan kötü göstermeyiniz.-Tanımları netleştirin-Görüntüleme sonuçlarının %100 güvenilir olmadığı konusunda bilgi verin

Görüşmedeki Önceliklerimiz

Acil/riskli durumları geç kalmadan tespit etme!

Çok Acil Durumlar•Mesane ve idrar kontrolünde ani ve nedeni bilinmeyen kayıp/azalma •Travma sonrası başlayan bel ağrısı •Bacaklarda ani ve nedeni bilinmeyen güç kaybı • Perine bölgesinde uyuşma

Acil Durumlar/24 Saat•Bel ağrısı ile birlikte 48 saatten fazla seyreden 38°C ve üzeri ateş •Geceleri yada dinlenme pozisyonunda ara vermeksizin devam eden ağrı•Ciddi ve kontrol edilemeyen bel-bacak ağrısı •Gittikçe kötüleşen ve diz altına inen uyuşma ile beraber seyreden ağrı•İlerleyici nörolojik defisitler

Olası Ciddi Durumlar < %2

Tümör Yaş>50

Kanser öyküsü

Açıklanamayan kilo kaybı

Konservatif Tedaviden sonuç alamama

Enfeksiyon Enfeksiyon öyküsü

İntravenöz ilaç kullanımı

Bağışıklık sistem hastalığı

Kauda Equina İdrar-gaita kaçırma,kontrolünde zorluk

Bacaklarda kuvvet kaybı

Ayakta duyu defisiti

Dorsifleksiyon,baş parmak ekstansiyonu ve plantar fleksiyonda kuvvet kaybı

Kırık Travma öyküsü

Uzun süren steroid kullanımı

Yaş>70

1

2

Gerçekten tehlikeli mi ?

Evet

Ağrı

Hayır

Spontan İyileşme

Spontan iyileşme yok

Uzman (Doktor, Fizyoterapist :

Eğitimli, Benden çok şey biliyor,tıbbi kelimeler

kullanıyor,üniforması var, hastanede çalışıyor,

söyledikleri önemli ve doğru olmalı )

Fıtık,KaymaDaralmaAmeliyatFelç

AĞRI

HASTA

Belim Ağrıyan Kişi Hastane/Sağlık Kurumu

Bel fıtığım var

Belimde kayma var

Belimde daralma var

İyileşemiyorum

Her yolu denedim

Nüksediyor

RUTİN

SÜREÇ

Bel ağrısı çok yaygın görülmektedir ancak bunların ancak %1-2’si ciddi anlamda

korkulacak tiptedir.

Bel Ağrısından Korkmayın!

YARALANMA SONRASI

Süper insan eforu (Tehlikeli)

Doku Toleransı

Ağrı ile korunan sınır Yeni Doku Toleransı

Yeni Ağrı ile korunan sınır

Sinir Sistemi Hassasiyetinin Yansımaları

YARALANMA ÖNCESİ

Eğitim ve CesaretlendirmeProbleme ilişkin detayların interaktif eğitimle hastaya

aktarılması

Nörobiyolojik iyileştirmeEsneklik-Kuvvet-Koordinasyon

Aşamalı / DereceliKatılım Yöntemi

Hastaya uygun bir zaman planı yapınHastanın çözüm becerilerini geliştirin

Hasta ile yakın temasta ve iletişimde olun.

2. Ağrılı bölgenin komşu eklemlerini kontrol etmeyi unutmayın•Bel bölgesi için torakolomber bölge•Kalça ekleminin internal rotasyonu

3.İlgili segmentten ve olası yapılardan yük alan hareket ve mobilizasyonların etkilerini test edin.•Faset hareketliliğini arttıracak mobilizasyonlar•Spinal mekaniğe uygun hareketler ile test•Traksiyonel testler•Traksiyon ile SLR•Spinal Mobilizasyon ile SLR•Ekstansiyon ve Fleksiyon Testleri•Bantlama yöntemini deneyin

Yük almaya ilişkin farklı teorilerden yararlanmak gereklidir.

Anatomi ve biyomekani bilgisi gerekirse tekrar gözden geçirilmelidir.

Hipoteze konu olan segmentten yükü alma ve ağrının azalma

durumuna göre hipotez ve tedavi programı geliştirme

Eklem mobilizasyonlarıAktif, Asistif ve Pasif mobilizasyonlar ile pozisyonlama teknikleri

Yumuşak doku mobilizasyonlarıAktif ve Pasif yumuşak doku mobilizasyonları ile Nöral dokuların mobilizasyonu

Sinir Trasesi boyunca mekanik kesişim bölgelerinden yük alınması

Yumuşak dokulardan yük alma ve fleksibilite çözümleri

Omurga dışında sinir trasesinden yük alma

SONUÇ• Beli Ağrıyan hasta doğru değerlendirilmeli ve riskli

vakalar hızla elimine edilmeli.• Ezbere yaklaşımlardan uzak durmalı.• Hasta ile iletişime çok ciddi önem verilmeli.• Fizyoterapistin ellerinden önce beyni meşgul olmalı.• Birkaç seansta fark oluşmuyorsa seçilen uygulamalar

sorgulanmalı ve gerekiyorsa değiştirilmeli.

Murat Dalkılınçptmurat@hotmail.com

*Bu sunum Türkiye Fizyoterapistler Derneği Gençlik Komisyonu tarafından düzenlenen 1.Ulusal Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Öğrenci Kongresi için hazırlanmıştır.