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DISLIPIDEMIA

Marcelo Marchant Elizalde Interno Medicina Interna Hospital Higueras

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN FISIOLOGIA DEL METABOLISMO LIPIDICO CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIAS CLINICA y DIAGNOSTICO MANEJO DISLIPIDEMIA TRATAMIENTO

INTRODUCCIÓN

Conjuntos de alteraciones de la concentración de lípidos plasmáticos, asociado a riesgos adversos para la salud.

Colesterol: Mayo riesgo de Ateroesclerosis TG: Mayor Riesgo de Pancreatitis. 70% colesterol es producción endógena, solo 30% viene de dieta

OBJETIVO TRATAMIENTO: DISMINUIR LDL-C

FISIOLOGÍA

Lipoproteínas son las Macromoléculas Encargadas del trasporte de Lípidos Hidrófobos (TG, ésteres de colesterilio, Vitaminas Liposolubles), a través de los líquidos del Organismo.

Núcleo Hidrófobos (TG y ésteres de colesterilio) rodeados de hidrófilico (fosfolípidos y colesterol no esterificado) más Apolipoproteínas.

Existen 5: - Quilomicrones - VLDL- IDL- LDL- HDL

FISIOLOGÍA

La densidad esta determinada por la cantidad de lípido y proteínas en cada molécula.

TG mayoritariamente en Quilomicron y VLDL. Colesterol en forma de ésteres de colesterilio en LDL y HDL.

Lipoproteína Lípido Principal APO Principal

QUILOMICRON TG Exógeno B48

VLDL TG Endógeno B100

IDL Colesterol y TG E

LDL Colesterol B100

HDL Colesterol y FFL A1

FISIOLOGÍA

Apolipoproteínas ACTIVAN enzimas para el metabolismo de los lipoproteínas y MEDIAR FIJACIÓN a los receptores de la superficie.

FISIOLOGÍA

Vía Exógena (Transporte de Lípidos Alimentarios) 1. TG hidrolizados por Lipasa Pancreática, y son emulsificados con ácidos

Biliares en Forma de Micelios.

2. Porción Proximal del Intestino Delgado absorbe, Colesterol, Ac. Grasos y vitaminas liposolubles.

3. En el Enterocito:

I. Colesterol y Retinol Esterificados (agregar un Ac. Graso), formar esteres de colesterilio y retinilo.

II. Ac. grasos de cadena larga (>12 carbonos) incorporan con los TG y Empacados con APO-B48, ésteres de colesterilio, retinilo, FFL y colesterol y formar QUILOMICRONES.

FISIOLOGÍA

4. Quilomicrones se van acumulando en linfa intestinal, para luego pasar directo a la circulación general.

5. Interacción con Lipoprotein lipase (LPL), en endotelio capilar del tejido adiposo, corazón y musculatura estriada. La LPL hidroliza los TG de los quilomicrones liberando Ac. grasos. LPL Activado por APO CII de los HDL e inhibido por APO CII.

6. Los Ac. grasos son captados por los miocitos o adipocitos adyacentes, otros se fijan Albumina y son trasportados a otros tejidos, principal Hígado.

7. Quilomicrón también por la CEPT (cholestery ester transfer ptrotein) de HDL, trasfiere su superficie hidrófilica a HDL.

8. Queda Remanentes de Colesterol retirados de la sangre por medio del hígado mediados por la APO-E, y eliminados .

FISIOLOGÍA

FISIOLOGÍA

Vía Endógena (Transporte de los lípidos hepáticos) Comprende la secreción de hepática de lipoproteínas APO-B y el

metabolismo de las mismas. 1. VLDL, es de formación hepática, APO-B48. TG provienen de esterificación

hepática de Ac. grasos de cadena larga. Empaquetado en conjuntos con ésteres de colesterilio, FFL y Vitamina E. Enzima Importante para su formación Proteína de transferencia de triglicéridos microsómicos (MPT).

2. VLDL en el plasma reciben APO E y APO C de HDL.

3. Al igual Quilomicrón, se hidroliza TG por LPL en endotelio de tejido muscular y adiposo. Con esto cambia su configuración a IDL.

4. Los IDL tienes dos Caminos:

I. 40% - 60% Retirado por hígado por Receptores LDL, asociados APO E.

II. Resto por acción de la Lipasas hepática (HL), pasa a LDL.

5. El LDL constituye el 50% del colesterol Plasmático. Y el 70% es despejado por endocitocis mediada por receptores LDL.

FISIOLOGÍA

FISIOLOGÍA

Metabolismo inverso de HDL y Transporte inverso de Colesterol: Solo Hepatocito y enterocito son capaces de excretar eficazmente el

Colesterol.1. HDL sintetizada en intestino e hígado. APO-A Recluta inmediatamente FFL y

Colesterol, a través de la salida de estimulada por la APO A1 a transportador de Membrana ABCA1 (ATP-binding cassette protein A1). Este Traspaso da paso para que HDL reclute colesterol no esterificado en la periferia.

2. La LCAT esterifica el colesterol de la superficie, y el éster de colesterilio se internaliza.

3. Por Acción de CEPT, hay intercambio entre HDL, VLDL y quilomicrones, Cambian ésteres de colesterilio por TG.

4. HDL rica en TG, es sustrato más afín con HL, hidrolizando los TG y Fosfolípidos de la HDL.

5. Endocitocis de Hígado por medio de receptores depuradores BI.

FÍSIOLOGÍA

CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA

Dislipidemia

Fenotipo al laboratorio

Hipercolesterinemia

Hipertrigliceridemia

Disminución HDL

Mixto

Etiología

Primarias o Genéticas

Secundarias

Patologías

Fármacos

Estilo de vida

MIXTA

CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA

Genéticas

Quilomicrones

Deficiencia de LPL

Deficiencia de APO C II Familiar

Deficiencia APO A-V

Disbetalipoproteinemia Familiar

VLDL

Deficiencia Lipasa Hepática Familiar

LDL

Hipercolesterinemia Familiar

Deficiencia de APO B-100

Hipercolesterinemia Autonomico Dominante

Hipercolesterinemia Autonomico Recesivo

Sitosterilemia

CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA

PatologíasEndocrinas

DMTG, LDL y HDL

HipotiroidismoLDL TG

RenalSd. Nefrótico

LDL

Insuficiencia RenalTG

Gastrointestinal Colestasis

LDL

Pancreatitis Aguda

Reumatológico LES TG

Gota

Otras Mieloma

TG

VIH/SIDA

CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA

Fármacos Corticoides

TG

Estrógenos OralesTG y Aumento HDL

ProgesteronaTG

AndrógenosTG, HDL

Tiazidas LDL

BetaBloqueadores TG y HDL

Antivirales LDL y TG

CLASIFICACIÓN DISLIPIDEMIA

Estilo de Vida

Dieta rica en Grasa

Tg y LDL

Tabaco

HDL

Stress Oxidativo endotelial

Formación Placas Ateromatosas

OH

TG

Aumento HDL

CLINICA Y DIAGNOSTICO

ANAMNESIS

1. Antecedentes Familiares de DISLIPIDEMIA o ENFERMEDAD CORONARIA PRECOZ

2. Antecedentes Personales:

I. Inicio Juvenil Genético

II. Enfermedades Concomitantes

III. Fármacos

EXAMEN FÍSICO1. General: Estimación de perímetro de Cintura, PA, Soplos carotideo y/o

abdomen, asimetría de pulso periférico.

2. Especifico: Depósitos Extravascular de Lípidos GENETICO

I. Por Colesterol (> 500mg/dL): Xantelasma Parpado, Xanteloma Tendinoso y Tuberosos, Arco corneal senil precoz.

II. Por TG (>1000mg/dL): Xantomas Eruptivos.

CLINICA Y DIAGNOSTICO

CLINICA Y DIAGNOSTICO

CLINICA Y DIAGNOSTICO

LABORATORIO- Muestra Venosa, Ayuda de 12 hrs, Sin OH previo, Sin Patología Aguda. - Perfil Lípidico:

1. Colesterol Total

2. C-HDL

3. TG

4. Calculo de C-LDL por Formula de Friedewald

LDL = CT - HDL - TG/5 *TG < 400mg/dL

CT (mg/dL) TG(mg/dL) C-LDL(mg/dL) C-HDL(mg/dL)

Deseable < 200 Deseable < 150 Optimo < 100 Alto > o = 60

Limite 200-239 Limite 150 -199 Casi optimo 100 -129

Bajo < 40

Alto > = 240 Alto 200 - 249 Limite 130 - 159

Muy Alta > 500 Alto 160 - 189

Muy Alta > = 190

MANEJO DISLIPIDEMIAS

1. ESTIMAR CATEGORIA DE RIESGO CARDIOVASCULAR I. SUMA FACTORES RIESGO

i. H > = 45 años M > = 55 años

ii. Tabaco

iii. HTA

iv. Antecedentes Familiares de cardiopatía coronaria

v. HDL < 40 mg/dL o >60 mg/dL (F. Protector)

MANEJO DISLIPIDEMIAS

2. TABLAS DE RIESGO DE FRAMINGHAM

- Edad, Tabaco, PA, CT, C-HDL, DM.

- Bajo < 5 %- Moderado < 10% - Alto > o = 10% - Muy Alto > 20%

MANEJO DISLIPIDEMIAS

3. Categorías de Riesgo Global: Bajo: < 2 FR OBJ TTO: < 160 mg/dL Moderado: > = 2 FR + Framingham < 10% OBJ TTO: < 130 mg/dL Moderadamente Alto: > = 2 FR + Framingham 10% - 20% OBJ TTO: < 130

mg/dL Alto:

- Cardiopatía Congénita, Enf. Cerebro Vascular, AAA, DM- > = 2 FR + Framingham > 20% OBJ TTO: < 100 mg/dL

Muy Alto: Sd Coronario Agudo o Enfermedad Coronaria + Múltiples FR + Sd. Metabólico OBJ TTO: < 70 mg/dL

EL TRATAMIENTO ENFOCADO EN DISMINUIR LOS C-LDL

TRATAMIENTO

TratamientoTratar causas Secundarias

Estilo de vidaAlimentación “Dieta mediterránea”

Ejercicio

Suprimir Tabaco

Farmacológico ColesterolEstatinas

Ezetimibe

Resinas de Intercambio

TGFibratos

AG Omega-3

Derivados Acido Nicotínico

TRATAMIENTO

ESTILO DE VIDA - ALIMENTACIÓN: Baja el Colesterol 10-15 %, Dieta Mediterranea, Ac. grasos

polinsaturados o monoinsaturados - Actividad Física: Aumente HDL. 3 Veces por semana 45’ o 30’ todos los días- Evaluación en 4 meses, Si no logra Objetivos, TERAPIA FARMACOLOGICA

TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO - COLESTEROL

a) Estatinas: Reducción 40% - 50% Colesterol.

I. Inhibe HMG CoA Reductasa.

II. Aumenta los Receptores de c-LDL hepáticos.

III. Dosis Altas Aumenta c-HDL (5% - 10%) y reduce TG (10% - 25%).

IV. EFECTO PLEIOTROPICO: Endotelio, disminuye inflamación y stress oxidativo, estabilizando la placa Ateromatosa

V. EA: Aumento Transaminansas, Miopatias (potencia con fibratos), Rabdomiolisis (< 1%).

VI. Control con GPT, GOT y CK a las 2 semanas.

VII. Contraindicado Embarazo y niños.

b) Ezetimibe: Inhibe la absorción de esteroles en el Intestino, 15 a 20% LDL

c) Resinas de Intercambio:

I. Retienen Sales Biliares en el intestino, estimulando su secreción Fecal, Aumentando absorción hepática de c-LDL.

II. 15-30% LDL

III. EA: Constipación, ¿Aumento TG ?

TRATAMIENTO

- TG

a) Fibratos:

I. Inhibe a nivel producción de APO CIII. TG reducidos 35%-50%

II. Aumenta APO AI. Aumento HDL 5% - 15%

III. Indirecto Reducción LDL 5% - 15%

IV. EA: Miopatias.

b) Ac. Grasos Omega-3: Reducción de Producción VLDL en Higado. 4-6 gr/día. TG reducidos 25%-30%.

c) Derivados Ac. Nicotinico (Niacina):

I. Vasodilatador y Reduce TG 40%.

II. Aumenta HDL 30%.

III. Disminuye Síntesis de TG y VLDL Hepáticos.

IV. EA: Rubor, prurito, Aumento Glicemia.

TRATAMIENTO

HIPERTRIGLICERIDEMIA SEVERA (TG > 1000 mg/dL) - Puede causar Pancreatitis y favorece Trombosis y embolias. - Urgencia Medica, Obj. lograr TG < 500 mg/dL.

1. Hospitalizar UTI o UCI (Vigilancia 24 – 36 hrs)

2. Manejo de Factor Causal

3. Ayuno Completo

4. SF 2000cc c/24 hrs

5. Insulina Rápida: 0,3 – 1 U/hora, Estimular LPL. Control HGT c/2 hrs.

6. Heparina 5000 U c/12 hrs SC. Estimula LPL y Protección Trombosis

7. Alimentación TG < 1000 mg/dL

8. Fenofibrato 200mg c/día VO. (una vez iniciada alimentación). - De no poder Hospitalizar y TG 1000 – 2000 mg/dL

1. Ayuno completo

2. 2 – 3 litros AGUA en 12 horas

3. Control al día Siguiente urgencia.

BIBLIOGRAFÍA

“Principios de Medicina Interna Harrison” 17ª Edición Apuntes Universidad de Concepción “Dislipidemia”. “Medicina de Bolsillo” Marc S. Sabatine. 4ª Edición.

Manejo hipertrigliceridemia

Depende de la causa y tipo

TGC 150-199 mg/dl: Peso, ejercicio, suspensión de tabaco

Calcular LDL según RCV

Si >190 estatinas

TGC 200-499 mg/dl: Peso, ejercicio, suspensión de tabaco

Si LDL normal Fibratos

Si LDL >190 Estatinas

Manejo Hipertrigliceridemia

TGC ≥500 <1000 : Peso, ejercicio, suspención de tabaco

Hidratación, dieta hipograsa (<15%)

Fibratos + Niacina

Fibratos + Omega 3

Hiperlipidemia mixta: Estatinas + fibratos (No gemfibrozilo)

Control de CK y transaminasas al mes, 3 meses, y luego cada 6 meses.

Manejo hipertrigliceridemia

TGC 1000- 2000 mg/dl:

-Sala de observación

-Insulina SOS

-Régimen hídrico por 24 horas

-Alta con dieta hipograsa y fibratos

-Control en 24 hrs

Manejo hipertrigliceridemia

TGC >2000: Hospitalizar

Manejo de factores causales

Objetivo: bajar TGC a 500mg/dl

Indicaciones:

- Régimen cero

- Hidratación parenteral abundante (2000 – 4000 cc día)

- BIC de insulina cristalina 0,3-1 U/hora

- Glicemia capilar cada 2 horas

- Heparina sc 5000 UI/ 12 hrs

- Iniciar alimentación con TGC < 1000 y si patología de base lo permite

-Fibratos

Plasmaferesis excepcional