divertikulose - divertikulitis · divertikulose - divertikulitis ultraschall divertikel ohne...
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Wolfgang Kruis
Ev Krankenhaus Kalk
Universität zu Köln
Divertikulose -Divertikulitis
Essen, 19. Januar 2008
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KolondivertikelDefinitionen
Divertikel
ohne Symptome mit Symptomen
Divertikulose Divertikelkrankheit mit Entzündung = Divertikulitis
Komplikationen
ja nein (Stenose, Blutung, Abszeß, Fistel, Perforation)
Consensus statement: Surg Edosc 1999; 13:430-436
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Kolondivertikel - Verlauf
AsymptomatischUnkomplizierte DivertikelkrankheitKomplikationen
70 %
30 %
5 %*
100% = alle Menschen mit Kolondivertikel•30%: irgendeine Form der Divertikelkrankheit• * 5% aller Divertikelträger haben Komplikationen
Dis Colon Rectum 1989; 32Dis Colon Rectum 1996; 39Clinical Gastroenterology 1975; 4
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Kolondivertikel - Epidemiologie
Prävalenz – Divertikulose
Westl. Industrieländer 20 – 60% MZ Panos, 2006Asien 1 - 25% T Vajrabukka Dis Colon Rectum, 1980 P Guo-Zong et al Chin Med J, 1984 A Kubo Jpn J Med, 1983Afrika 0 – 4% EQ Archampong et al. Ann R Coll Surg Engl, 1978In Asien steigt die Prävalenz:
2,1% (1967) 5,4% (1970) 23% (1986) 28% (2000) I Nakada et al Dis colon Rectum, 1995 S Miura et al Dis Colon Rectum, 2000
Lokalisation Westl. Länder Links 90-95%; Asien Rechts 76% Männlich/weiblich 1 : 1; strenge Altersabhängigkeit (>80J = 66%)
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Inzidenz DivertikulitisPopulationsbezogene Studie (Olmsted County, USA)Retrospektiv 1998, 1112 charts, HSA: higher stringency algorithm – meist CT LSA: lower stringency algorithm
Inzi
denz
(P
erso
nen/
a/10
0.00
0 Po
pula
tion)
Inzidenz - altersbezogen Frauen MännerHSA LSA < 50J > 80 J
126
80
36
337
51% 49%
CM Bridges et al DDW 2007
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulitis - Entstehung
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Divertikulose - Divertikulitis
Ultraschall Divertikel ohne Entzündungsreaktion
Divertikel mit Entzündung
Die Divertkulitis zeigt sich primärextraintestinal. Ergo: Für den Nachweis einer Divertikulitissind Schnittbildtechniken die wichtigstendiagnostischen Verfahren!
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CT: Divertikulitis mitAbszessbildung
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Kolondivertikel
Divertikelnachweis (Lokalisation) Differentialdiagnose zusätzliche Krankheitsentitäten (Ko- mobidität) - Polypen - Karzinom - chronisch entzündliche Darm- erkrankungen
Divertikelkrankheit Entzündung Komplikationen - Stenose - Blutung - Perforation
..
..
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Divertikel im KolonBehandlungsstrategien
• Primäre (sekundäre?) Prävention von Symptomen Diät, Quellmittel, körperliche Aktivität
• Therapie von Symptomen und Komplikationen
• Medikamentös oder chirurgisch behandeln?
Divertikulose:
Divertikelkrankheit/Divertikulitis:
Rezidivierende/Rekurrierende Divertikulitis:
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Von der Divertikulose zur Divertikulitis- Diät und Lebensführung -
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Divertikel im KolonBehandlungsstrategien
• Primäre (sekundäre?) Prävention von Symptomen Diät, Quellmittel, körperliche Aktivität
• Therapie von Symptomen und Komplikationen
• Medikamentös oder chirurgisch behandeln?
Divertikulose:
Divertikelkrankheit/Divertikulitis:
Rezidivierende/Rekurrierende Divertikulitis:
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Stadieneinteilung der Divertikulitismod. nach Hansen & Stock
Stadium I Stadium II Stadium III
a b c
Leichte Peridivertikulitis Gedeckte FreieDivertikulitis Perforation Perforation - Phlegmone - - Abszess - - Peritonitis -
Akut (Attacke, Schub) RezidivierendUnkompliziert Kompliziert
Leicht/mild moderat schwer
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Unkomplizierte SigmadivertikulitisUmfrage bei 667 Ärzten der Am Soc Col Rect Surg
• Antibiotika 100% Mono 50% i.v. Ceph II° 27% oral Cipro 18% i.v. Ampi/sulbac 16% oral Amoxy/clav 14% oral Metro 7% oral Doxy 6% Kombination 50% Cipro/Metro 28% Metro/Cotrim 6% Other 21%
• Diätempfehlungen bei Entlassung Ballastanteil: niedrig 68% normal 21% hoch 11%
S Schechter et al Dis Colon Rectum 1999; 42:470-476
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Antibiotika bei Divertikulitis
Scand J Gastroenterol 2007;42:41-7Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmström B, Mellgren A, Pollack J, Johansson C.Division of Surgery, Karolinska Institutet, Stockholm
Retrospktive DatenerhebungN = 311;Patienten mit Divertikulitis, Antibiotika-behandelt (n = 193)Patienten mit Divertikulitis, ohne Antibiotika (n = 311)
CONCLUSIONS: Our results indicate that antibiotics are not mandatory in mild AD. Treatment without antibiotics appears to be safe and seems not to change the rate of further events.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3079&itool=AbstractPlus-def&uid=17190761&db=pubmed&url=http://www.informaworld.com/openurl?genre=article&doi=10.1080/00365520600780650&magic=pubmed%257C%257C1B69BA326FFE69C3F0A8F227DF8201D0http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/utils/fref.fcgi?PrId=3079&itool=AbstractPlus-def&uid=17190761&db=pubmed&url=http://www.informaworld.com/openurl?genre=article&doi=10.1080/00365520600780650&magic=pubmed%257C%257C1B69BA326FFE69C3F0A8F227DF8201D0
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Mesalazin bei schmerzhafter Divertikelkrankheit
Δ Schmerz score (Tag 28) Tage bis Schmerzlosigkeit % Patienten ohne Schmerzen
Prospektiv, randomisiert (n=123), plazebo-kontrolliert; Mesalazin Pellets 3x1g/d
Mesalazin Plazebo
*
*
*
* Signifikanter Unterschied W Kruis et al, DDW 2007
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Divertikel im KolonBehandlungsstrategien
• Primäre (sekundäre?) Prävention von Symptomen Diät, Quellmittel, körperliche Aktivität
• Therapie von Symptomen und Komplikationen
• Medikamentös oder chirurgisch behandeln?
Divertikulose:
Divertikelkrankheit/Divertikulitis:
Rezidivierende/Rekurrierende Divertikulitis:
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Globaler Symptomen Score
C Papi et al Aliment Pharmacol Ther 1995; 9:33-39
Rezidivprophylaxe mit Rifaximinbei Divertikelkrankheit
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Rezidivierende DivertikulitisAntibiotika +/- Mesalazin
Rif+MesRif
Symptomfreie Patienten (%)
3 6 9 12 Monate
n = 218; rezidiv. DivertikulitisGruppe Rif + Mes:Rifaximin 400 mg bid +Mesalazin 800 mg bidDann jeweilsRifaximin 400 mg bid +Mesalazin 800 mg bid
Gruppe Rif:Rifaximin 400 mg bidDann jeweilsRifaximin 400 mg bid
7 Tage
1 Wo-che/Mon
7 Tage
1 Woche/ Monat
A Tursi et al Digest Liver Dis 2002; 34:510-515
***
******
***
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Divertikelkrankheit: Remission nach Mesalazin
MesalazinKontrolle
12 24 36 48 Monate
Wahrscheinlichkeit in Remission zu bleiben
7 Tage
O-Diät+ Antibiose
8 Wochen
Mesalazin 2x400mg/d
Kontrolle > 30g Ballast/d
48 Monate
Nachbeobachtung
n = 166Drop outs n = 44 (12 wg Komplikationen 7,2% )verblindet ??randomisiert ??
E Trespi et alMinerva Gastroenterol Dietol1999; 45:245-252
p <0,001
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Divertikelkrankheit – Indikationen zur Resektion
- aus der Sicht des Gastroenterologen -
Resektion
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Divertikelkrankheit – Indikationen zur Resektion
- aus der Sicht des Gastroenterologen -
Keine Indikation: Divertikulose auch mit Beschwerden durch Komorbidität – Reizdarm) unkomplizierte 1. AttackeResektion
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Divertikelkrankheit – Indikationen zur Resektion
- aus der Sicht des Gastroenterologen -
Keine Indikation: Divertikulose auch mit Beschwerden durch Komorbidität – Reizdarm) unkomplizierte 1. AttackeResektion
Absolute Indikation: Perforation nicht beherrschbare Blutung Klinisch relevante Stenose Immuninkompetenz Toxisches Kolon
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Divertikelkrankheit – Indikationen zur Resektion
- aus der Sicht des Gastroenterologen -
Keine Indikation: Divertikulose auch mit Beschwerden durch Komorbidität – Reizdarm) unkomplizierte 1. AttackeResektion
Relative Indikation: Rezidivierende akute Attacke(n) komplizierte Komorbidität
Absolute Indikation: Perforation nicht beherrschbare Blutung Klinisch relevante Stenose Immuninkompetenz Toxisches Kolon
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Divertikulitis – Verlaufretrospektiv (MH Mueller et al EJGH, 2005)
n = 363 (Divertikulitis)
n=252 konservativ n=111 Operation
1. Follow-up 58-127 Mo N=167Rezidiv n=78 (47%)Asympt. N=89 (53%)Krkh-beh n=16 (10%)Operation n=13 ( 8%)
Todesfälle n=85-unrelated n=83-KolonCa n=1Div-blut. n=1
2. Follow-up 130-196 Mo n=103Verloren n= 43Rezidiv n= 31 (37%)Krkh-beh n= 17 (20%)Operation n= 12 (14%)
!
Verloren n=43Todesfälle n=26 -unrelated n=25-Div.-sepsis n=1!
.
.n = 53 (Notfall)n = 58 (konservativ Versager)
Todesfälle n=7 (6.4%)
Todesfälle - konservativ 0.8% - operativ 6.4%Rezidive(konserv) 36.0% - sek. Operation 10.0%Keine prädiktiven Faktoren!
.
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Rezidivierende Divertikulitis- Operationsindikation –
Committee of the American College of Gastroenterology...“elective resection is indicated after two attacks of uncomplicated diverticulitis“ Am J Gastroenterol, 1999
European Association of Endoscopic Surgery„Elective surgery should be considered for elective surgery after at least two attacks of symptomatic diverticular disease“ Surg Endoscop, 1999
American Society of Colon and Rectal Surgeons“After two attacks of uncomplicated diverticulitis resection is recommended“ Dis Colon Rectum, 2000
Referenz:TG Parks Br Med J, 1969: Retrospektiv, 521 Patienten, keine SchichtbilddiagnostikJ Makela Dis Colon Rectum, 1998: Retrospektiv, 366 Patienten, keine Schichtbilddignostik
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DivertikelkrankheitStatus bei der Kankenhausaufnahme
1 oder 2 vorausgegangene Attacken> 2 Attacken
Abszeß Phlegmone Obstruktion Fistel Blutung Perforation
**
Patienten %
n=150, retrospektiv
Jennifer R Chapman, EJ Dozois et al Ann Surg 2006;243:876-883
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Rolle der CT-Befundes für den Verlauf einer Divertikulitis
Pat ohne CT-Abszess Pat mit CT-Abszess
Retrospektiv; Pat. eingewiesen mit Diagnose Divertkulitis (n = 511), Computertomographie abszedierende Divertikulitis?
Ergebnis: 99/511 (19,4%) abszedierend; 412/511 (80,6%) nicht abszedierend Op: 83/99 (83,8%) 28/412 ( 6,8% konservativ refraktär)
Rezidivrate (%) bei konservativ behandelten Patienten:
13%
41%
n=384 n=13
AM Kaiser et alAm J Gastroenterol 2005;100:910-917
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Rezidivierende Divertikulitis- Operationsindikation –
Konsensusangaben
The number of attacks of uncomplicated diverticulitis is notnecessarily an overriding factor in defining the appropriat-ness of surgery. CT graded severity of a first attack is a pre-dictor of an adverse natural history and may be helpful indeterming the need for surgery.
The Standards Committee of The American Society of Colon and rectal SurgeonsDis Colon Rectum 2006;49:939-944
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Risikofaktoren für eine komplizierte Divertikelkrankheit
Immuninkompetenz JD Perkins et al. Am J Surg, 1984 ES Tyau et al. Arch Surg, 1991
Medikamente (NSAR) AR Hart et al. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2000
Diabetes mellitus S Hollerbach, 2006
Typus: jung, fett, männlich JA Acosta et al. Am Surg, 1992 J Freischlag et al. Dis Colon Rectum, 1986 PR Schauer et al. Am Jsurg, 1992
Lokalisation Y Reismann et al. Int J Colorectal Dis, 1999
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Divertikelkrankheit – Therapie
- Zusammenfassung -
Divertikelkrankheit/Divertikulitis
Akut Rekurrierend
Kompliziert Unkompliziert
Mild Moderat/Schwer
Operation Diät 0-Diät iv Therapie/Subst Analgesie Analgesie 5-ASA Antibiotika
Mit OhneStrukturänderungen
Operation Ballast Aktivität Intermitt. Antibiotika 5-ASA Probiotika
C2_Kruis_Divertikulose_Divertikulitis, Essen 2008_2
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