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Divertikulose –
Ausstülpungen am Darm und Ihre Komplikationen
Gastroenterologie
Tillman DeistFacharzt für Innere Medizin
Gastroenterologie, Proktologie, Onkologie und Nephr ologie, internist. RöntgendiagnostikMVZ Ebern - Gastroenterologie
Coburger Str. 17
Patientenvortrag
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Haloween im Darm2 große Divertikel
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Was ist ein Divertikel ? Die gesamte Wand zeigt eine Lücke – die innerste Sc hleimhautschicht wird
durch die Organwand gedrückt
Schleimhaut
Zwischenschicht
Muskelschicht
Äußere Schleimschicht
Falsches Divertikel: Die gesamte Wand wölbt sich zu einer Ausbuchtung
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Warum treten Divertikel auf?
Aufhängung am „Rücken“
Muskel-längsband
Muskelschicht des Darms
NervenBlutgefäße
Praeformierte Durchtrittspforten in der Darmwand durch den Gefäßdurchtritt (notwendig zur Blutversorgung der inneren Schleimhaut)
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Warum treten Divertikel auf? - Risikofaktoren -
Anerkannte Risikofaktoren für das Auftreten von Divertik eln
- Verstopfung, harter Stuhl ballaststoffarme Kost, Kohlenhydratrei ch Kolontransitzeit hoch- Auftreten (90%) der Divertikel in der Hochdruckzo ne (S-Darm), druckabhängig- Innervation des Darmes, Ablagerung eines anderen Bindegewebes (Kollagen III)- Geringe antiinflammatorische Aktivität der Nahrun g (Vit E, α-Linolensäure, Pflanzenstoffe. Lutein) Spurenelemente (Zink, Magnesium)
Geringe Körperliche Aktivität
Adipositas
Nikotinabusus
Schmerzmittel (NSAR)Stollman NH, Raskin JB, Diverticular disease of the colon. J Clin Gastroenterol. 1999 Oct;29(3):241-52.Stollman NH, Raskin JB, Diverticular disease of the colon. Lancet. 2004 Feb 21;363(9409):631-9.
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Genetik der Divertikel - Kaukasier haben Divertikel linksseitig
- Asiaten rechtsseitig im Dickdarm
- gehäuftes Auftreten bei bestimmten Bindegwebserkrankungen
(Ehlers- Danloss Erkrankung Marfan Syndrom, Polyzystische Nierenerkrankung)
Eineige ZwillingeN=13.994
Zwillinge in Schweden geb 1886- 19801969 noch gelebtN= 104.452
Zweieige ZwillingegleichgeschlechtlichN=20.073
Zweieige ZwillingeverschiedgeschlechtlichN=18.159
2,2 % der Zwillinge n= 2296 hattten eine Divertikulose
OR 7,2 % OR 3,2 % Keine Differenz
Granlund j, Svenson T, The genetic influence on divertikular disease – a twin study Aliment Pharmacol Ther, 2012;35:1103-1107
Nachweis, dass Divertikel auch (nur zu einem geringen Teil) vererbt werden
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Treten Divertikel häufig auf?
• Seltenheit bei Menschen unter 40 Jahren (5 %)
• 60 Jährige: 50 -60 %• > 80 Jahre: 80 – 90 %• Zivilisationskrankheit
– (60 Jährige): 1920: 10 %, 60er Jahre: 35 %– In Afrika fast unbekannt
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Spezifische Divertikeldiät
6. Gasser etal. Die Kreta Diät, die Falkenbücherei ISBN 3806821941
BallaststoffreichGesund!!
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Multizentrische prospektive, offene Studie
N = 968 unkomplizierte, symptomatische Divertikeler krankung
7 Tage / Monat 2 x 400 mg Rifaximin (558, 56,5% sym tomfrei) vs Ballastsoffe alleine (346, 29,2 %)
Latella G et al Int J Colorectal Dis 2003;18 (1):56-62Glucomannan: ähnlich Zellulose, quillt stärker, sättigend (Diätlebensmittel)
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Colecchia a et al World J Gastroenterol 2007;13 (2):264-69
Multizentrisch offene prospektive, randomisierte, k ontrollierte Studie
N= 307, symptomatische unkomplizierte Divertikelerk rankung
Rifaximin 2 x 400 mg 7 tage /Monat + Ballaststoffe (184), vs Ballaststofef alleine (123)
P= 0,028 Komplikationen
P = 0,001 Symtom- Score
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Gastroenterologie
Rifaximin ist ein Antibiotikum, das vorallem im Dar m wirkt
Wie die Studie zeigt hilft es prophylaktisch, eine Prophylaktische Behandlung aller Patienten mit Divertikeln wäre abe r sicher nicht machbar,
zu teuer und würde auch viele Nebenwirkungen erzeug en
Bei Hochrisikopatienten, die ständig eine Divertiku litis (vielfach im Jahr) kriegen könnte ist aber Sinn machen
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52 Patienten mit Divertikeln und SchmerzenKeine Komplikationen
22 Patienten erhalten Ballaststoffe (30 gr) und Flüssigkeit (mind.1,5 l)
30 Patienten erhalten Ballaststoffe (30 gr) und Flüssigkeit (mind.1,5 l)+ Flortec(Lactob. Paracasei + arabinogalactan/xylooligosaccharides
21 Patienten ausgewertet
23 Patienten ausgewertet
B A
Blähungen
Bauchschmerzen > 24 h
Bauchschmerzen < 24 h
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47.228 Männer (Gesundheitsberufe) 40- 75 Jahre
Fragebogen bezüglich Ernährung und Erkrankungen alle 2 Jahre131 Nahrungsmittel abgefragt (alle Nüsse, Popkorn, Mais, Fruchtkörnergenerelle Ernährung)
(5 Fragen zu Divertikulitis)Körperliche Aktivität (MET/Woche), BMI, Nikotin medikamente
Beobachtungszeitraum 1986-2004(= 730.446 Personenjahre)
801 Fälle mit Divertikulitis383 Divertikelblutungen
Divertikulitis: Männer mit dem höchsten Körnerkonsumverglichen mit Männer aus der niedrigsten Gruppe
RR 0,80 bei NüssenRR: 0,72 bei PopcornRR: 0,87 Fruchtkörner
Divertikelblutungen:Keine relevante Risiko-verschiebung
RR: 0,87 für Fruchtkörner
Divertikulose: Männer mit dem höchsten Körnerkonsumverglichen mit Männer aus der niedrigsten Gruppe
RR 0,91 nei NüssenRR: 0,93 bei Popcorn
Strate LL, Liu YL, Syngal S et al Nut corn and popcorn consumption and the incidence of divertikular disease, JAMA 2008;300:907-14
d.h.: Nüsse, Körner etc. helfen sogar
d.h.: Nüsse, Körner etc. helfen sogar
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Divertikulitis- Entstehung der Entzündung: - Verstopfun g des Divertikels mit Kot
- Gärprozesse im verstopften Diverti kel- - Entzündung durch die Gärprozesse
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Divertikulitis- Entstehung der Entzündung -
Obstruktion, fehlender Weitertransport des Stuhls
GärprozesseBakterielle ÜberwucherungGram - : Bacteroides, Peptostreptokokken, Clostridien, Fusobacterien, E.coli, Gram +: Streptokokken
Ischämie durch lokalen Druck Nekrose, Entzündung und Infektion
Entzündung, die sich dann ungehindert in und um den Darm herum ausbreiten kann
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Divertikulitis- Symptome -
Schmerzen im linken Unterbauch (Links- Appendizitis) tastbare Walze, Völlegefühl, Stuhlverhalt lokale Abwehrspannung
Fieber, Schüttelfrost
Erhöhung der Entzündungszeichen im Blut (weiße Blutkörperchen, CRP)
Zeichen der Komplikationen
Gastroenterologie
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Divertikulitis- technische Untersuchungen –
Kontrast Einlauf
- schöne Darstellung- zeigt aber nur die Darminnenseite- nicht mehr empfohlen
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Koloskopie: Pro: genaue Lokalisation der Divertikel, Beste Abgrenzung zu anderen Darmentzündungen, schließt Krebs aus.Contra: bei akuter Entzündung zu gefährlich, zur Behandlung der Entzündung nicht erforderlich
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Divertikulitis Sonographie - technische Untersuchungen –
Sehr sinnvoll bei akuter Entzündung !!• Immer sofort verfügbar• Nicht schädigend (keine Strahlenbelastung)
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Divertikulitis Computertomographie - technische Untersuchungen –
• Goldstandard bei akuter Entzündung (Divertikulitis)• Bildet die Komplikationen einer Divertikulitis am Besten ab• Bildet den gesamten Bauchraum ab
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Divertikulitis - Stadieneinteilungen – Komplikationen -
Befund Reifferscheid Ambrosetti Siewert Hinchey Hansen/ Stock
Divertikulose 0
Unkomplizierte Divertikulitis I I
Komplizierte Divertikulitis II
Phlegmonöse Divertikulitis II I I IIa
Abzedierende Divertikulitis III II I IIb
Unterbauchabzess II II II IIb
Freie Perforation eitriger Durchbruch IV III III IIc
Freie Perforation kotig Durchbruch III IIc
Chronisch rezid. Divertikulitis III
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Divertikulitis – Komplikationen – Abzess -
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Divertikulitis – Komplikationen – Abzess -
Drainage mittels Punktionskatheter bei akuter Entzündung
OP erst später wenn die Entzündung abgeklungen ist
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Divertikulitis – Komplikationen – Perforation (Durchbruch= freie L uft im Bauchraum)-
OP erforderlich
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Divertikulitis – Komplikationen – Blutung -
Blutstillung mittels Koloskopie
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Blutstillungsverfahren - Fibrinklebung -
-Faktor XIII30E/60 E
Fibrinogen90mg/90 mg
Humanproteine
Aprotinin 3000 / 1000 KIE
Thrombin500E/500 E
Calciumchlorid-Dihydrat
5,8 mg/5,9 mg
Fibrin-thrombus
Stabilisierter Thrombin-
thromus
Fibrinolyse
Fibroblasten-einsprossung
BlutstillungUlkusheilung
MechanischeKompression
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Blutstillungsverfahren - Hämoclips –
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Divertikulitis – Komplikationen – Häufigkeit -
• Komplikationen / Verteilung (n=300 komplizierte Fälle aus 30 Krankenhäusern 1985-88)
• Freie Perforation 8% • Phlegmone 35% • Fistelbildung 9% • Stenose/ Ileus 10% • Blutung 13% • Perikolischer Abszess 11 %
Tudor RG et al.1994 Br J Surg; 81:730-2
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Divertikulitis – Therapeutisches Vorgehen -
Akute Divertikulitis
Stadium Iunkompliziert
Stadium IIaPhlegmone
Stadium IIbAbzess
Stadium IIcPerforation
Konservativ Antibiotika,
(0-Diät)
Konservativ Antibiotika,
0-Diät
Konservativ Antibiotika,
0-Diät, Drainage Notfall OP
Substantielle Besserung nach 48 h
Beschwerdefreiheit nach 1 Woche Konservativ
jaNein (erneutes CT?)
Dringliche OP
Frühelektive OP
Statio
när??
Ambu
lant??
Nor
mal
: e
twa
10 %
Rueda JC Jiminez A Home treatment of uncomlicated diverticulitis Int Surg, 2012;97:203-9
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Divertikulitis – Elektive OP -
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Divertikulitis – Elektive OP nach wieviel Rezidiven??-
Bisherige Lehrmeinung: OP nach dem 2. Rezidiv !!!
N= 2551 Patientenerfolgreich konservativ behandelte Divertikulitis
Aber:13 %: erneute Divertikulitis7 % brauchten dann Darmresektion
Broderick-Villa G et al Hospitalisation for acute Diverticulitis does not mandate routine elective colectomy. Arch Surg 2005;140:576-81
Die Warscheinlichkeit einer erneuten Divertikulitis attacke verdoppelt sich mit jeder erneuten Notwendigkeit einer stationären Aufn ahme .
Biodop S. Pares D., Acute colonic diverticulitis in patients under 50 years of age Br J Surg 2002;89:1137-41Anaya DA, Flum DR, Risk of emergency colectomy in patients with diverticular disease, Arch Surg 2005;140:681-85
Wenn die Diverticulitis Attacken alle unkompliziert sind steigt das Risiko von Komplikationen bei späteren Attacken nicht an
Chapmann JR et al Diverticulitis: a progressive disease? Do multiple recurrences predict less favourable outcomes? Ann Surg 2006;243:876-83
Patienten unter 50 Jahren, Männer, Patienten mit Ad ipositas und multiplen Vorerkrankungen weisen ein höheres Risiko für Komplikationen auf
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Divertikulitis – Elektive OP nach wieviel Rezidiven??-
Moderne Lehrmeinung:• Eine fixe Empfehlung nach dem x. Rezidiv einer Divertikulitis
eine Darmresektion durchzuführen kann nicht gegeben werden
• Patienten müssen gemeinsam mit ihrem Arzt entscheiden abhängig von
• dem Grad der Beeinträchtigung der Lebensqualität• dem Grad der Einschränkung der sozialen Funktion des
Patienten (Krankheitstage)• der Schwere des vorausgehenden Schubes• Des körperlich und medizinischen Allgemeinzustandes
des Patienten• Jungen Männern mit Divertikulitis kann man eher zur OP
raten
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