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DMG POITIERS octobre 2014
Faculté de Médecine & Pharmacie
Département de Médecine Générale
Séminaire S5POLYPATHOLOGIE
DEFINITIONS
POLYPATHOLOGIE :
Au moins deux pathologies
DEFINITIONS
PATIENT POLYPATHOLOGIQUE :
- Multiples facteurs de risques(HTA, diabète, dyslipidémie…)
- Plusieurs pathologies chroniques(Insuffisance cardiaque, arthrose,
dépression…)- Association des deux
DEFINITIONS
CHRONICITE : 3 critères :
- Durée de la maladie(stable ou non, sévère ou bénigne, manifestée par des épisodes aigus ou non)- Gestion dans le temps- Répercussion sur la qualité de vie du patient (1)(2)
POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE
PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)40 % des consultations de médecine générale
= patient poly-pathologique chronique
Ne concerne pas que les âges avancés :• 25 % des polypathologies chroniques concernent les patients < 60 ans (1)(2)• Le nombre de pathologies chroniques/patient augmente avec l’âge
POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE
PLACE DE LA POLYPATHOLOGIE = COMPLEXITE (1)(2)Polypathologies = poly-prescriptions médicamenteuses• Augmentation du risque d’interactions médicamenteuses• Augmentation du risque de contre-indications• Diminution de l’observance des traitements• Augmentation du coût de la prise en charge.
TYPOLOGIE SITUATIONS CHRONIQUES
TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) pathologies centrées sur le cardio-vasculaire, patient > 60 ans, plus de 4 CS/an : 37,83 %
actes concernant plus de 6 pathologies, patient > 70 ans,plus de 4 CS/an : 23,14 %
pathologies centrées sur la psychiatrie et des troubles musculo-squelettiques, patient < 60 ans, plus de 4 CS/an : 1,34 %
TYPOLOGIE SITUATIONS CHRONIQUES
TYPOLOGIE DES SITUATIONS CHRONIQUES en MG (1) (2) pathologies centrées sur risques CV et troubles musculo-squelettiques, patient 40-59 ans, 2 à 3 CS/an : 13,34 %
pathologies centrées sur asthme, dermatologie, troubles musculo-squelettiques, patient 11-25 ans, 1 à 4 CS/an : 7,52 %
pathologies centrées sur troubles musculo-squelettiques et anxiété, patient de 11-39 ans, 1 à 2 CS/an : 3,83 %
CONSULTATION POLYPATHOLOGIE EXERCICE DIFFICILE !
Evaluation bio-psycho-sociale complètePrioriser les objectifs thérapeutiques avec le patientScience du compromis (importance de l’alliance thérapeutique ++)
Organisation rigoureuse dans le suivi, la coordination médicale et paramédicale
Nécessite une attention marquée pour le risque iatrogène
REPERER et EVALUER
• Évaluer l’ensemble des maladies présentées par le patient (évaluations clinique et paraclinique)
• Comprendre la personne dans sa globalité :- Données biomédicales - Données psycho-relationnelles - Données socio-environnementales
REPERER ET EVALUER
• Comprendre comment le patient vit avec ses maladies, - les répercussions (travail, loisirs, qualité de vie, relations aux autres),
- les représentations, - les attentes par rapport au soin
DIAGNOSTIC DE SITUATION
HIERARCHISER
• HIERARCHISER
• PRIORITE DU MEDECIN : pronostic vital et fonctionnel
• PRIORITE DU PATIENT : confort et qualité de vie
• DONNEES DE LA SCIENCE (EBM)
HIERARCHISER
• COMPREHENSION COMMUNE de la SITUATION et HIERARCHISATION
- Définition d’objectifs à atteindre- Explication des moyens utiles pour les atteindre - Définition des rôles de chacun
Accepter les points de vue divergent, savoir négocier, mettre en valeur la relation médecin-patient
PLANIFIER
• PLANIFIER : Établir un plan de suivi à moyen et long
terme :– Fréquences des consultations– Fréquence des examens paracliniques– Surveillance clinico-biologique des
traitements– Conduite à tenir face à une
décompensation
POLYPATHOLOGIE :RISQUE DE FRAGILITE
• FRAGILITE :Syndrome clinique :
• diminution des capacités physiologiques de réserve• altération des mécanismes d’adaptation au stress
Modulé par :• Comorbidités• facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux
• FRAGILITE :Risque de mortalité et d’évènements péjoratifs(chutes, incapacités, hospitalisation, entrée en institution..)
Age : déterminant majeur mais pas exclusif
Prise en charge des déterminants de fragilité réduire et retarder ses conséquences
Processus potentiellement réversible
POLYPATHOLOGIE :RISQUE DE FRAGILITE
FRAGILITE / DEPENDANCE
• FRAGILITE = RISQUE DE PERTE FONCTIONNELLE
• DEPENDANCE = PERTE DE FONCTION
FACTEURS DE RISQUES de IATROGENIE
POLYPATHOLOGIE = POLYPRESCRIPTION = IATROGENIEREPERAGE DES FACTEURS DE RISQUE DE IATROGENIE:
- Diminution des capacités physiques- Troubles thymiques ou du comportement- Troubles sensoriels- Troubles cognitifs- Environnement : isolement, changement
récent de mode de vie (ex: institutionnalisation)
FACTEURS DE RISQUES de IATROGENIE
EVALUER L’OBSERVANCE- La capacité à prendre les traitements- Lister tous les traitements pris en
automédication
REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE
POLYPRESCRIPTIONS
• Evaluation régulière du rapport bénéfice/risque (notamment pour les médicaments à facteur de risque iatrogène ++ : AVK, AINS…)
• Limitation du nombre de médicaments après hiérarchisation
• Surveillance clinique et biologique régulière (foie/rein)
• VIGILANCE aux prescriptions multiples par plusieurs intervenants
PATIENT
Améliorer l’information sur les médicaments, et les prises en charge non médicamenteuses (kinésithérapie, ergothérapie)
S’assurer de la bonne compréhension de la prise des traitements et de l’observance
Limiter l’automédication
MEDECIN
Réévaluer le diagnostic régulièrement
Penser à arrêter des traitements donnés pour des pathologies intercurrentes
Réévaluer le rapport bénéfice/risque régulièrement
REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE• VERIFIER A CHAQUE CONSULTATION:La compatibilité d’une prescription faite par un tiers
L’utilité de chaque traitementL’observance du patientLa recherche d’automédication
REDUIRE LE RISQUE IATROGENIQUE• EN CAS DE DECOMPENSATION AIGUE: Savoir arrêter temporairement certains traitement
Mettre en œuvre un traitement spécifique
PROBLEME AIGU INTERCURRENT• Modification de l’équilibre du patient -> situation de fragilité où un traitement habituellement bien toléré peut devenir un danger.• Tenter de rattacher le problème à l’une des pathologies du patient, ou à un éventuel effet indésirable de l’un de ses traitements (réflexe iatrogénique, HAS) • Devant tout nouveau symptôme, toujours s’interroger sur l’éventualité d’un accident iatrogénique
- Chronologie de survenue compatible- Signe clinique évocateur- Pathologie intercurrente favorisante (ex: déshydratation)
PROBLEME AIGU INTERCURRENTREDIGER : • Ordonnance selon les recommandations• Simplifiée au maximum• Privilégiant si possible les traitements non médicamenteux• Attention aux interactions médicamenteuses• Intégrer les préférences du patient
BIBLIOGRAPHIE
• 1 - Concepts en médecine générale, tentative de rédaction d’un corpus théorique propre à la discipline. Thèse de médecine – 2013. • 2 - Fiche n°37. GESTION DES POLYPATHOLOGIES – SFMG
http://www.sfmg.org/data/generateur/generateur_fiche/839/fichier_gestion_polypathologies-19c0e.pdf • CNGE. Médecine générale. Masson, abrégés « Connaissances et pratiques »• Barnett K, Mercer SW, Norbury M, et al. Epidemiology of multimorbidity and implications for healthcare, research and medical education: a cross sectional study. Lancet 2012 May 9.• Recommandations HAS sur l’ETP• Pr B. Diquet, Dr I. Acker, Dr P. Lainé-Cessac. Recherche d’un terrain à risque. Rev Prat 2011;61:547-8
BIBLIOGRAPHIE
• FRAGILITE VIEILLISSEMENT – Pr Gilles BERRUT – oct 2010
• HAS. Comment repérer la fragilité en soins ambulatoires ? http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1602970/fr/comment-reperer-la-fragilite-en-soins-ambulatoires
• Clerc Pascal et al. 2010 : Les enjeux du traitement médicamenteux des patients atteints de poly-pathologies. Résultats de l’étude expérimentale Polychrome. Questions d’économie de la Santé, IRDES, n°156 juillet-aout 2010, 6 p.
• Druais Pierre-Louis et al. 2009 : Médecine générale. Paris, Masson, 2ème édition, 454 p.
BIBLIOGRAPHIE
• HAS prescription médicamenteuse chez le sujet âgéhttp://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1049342/fr/pleniere-has-prescription-medicamenteuse-chez-le-sujet-age-et-prevention-de-la-iatrogenie-plateforme-professionnelle-indicateurs-dalerte-et-de-maitrise-saint-denis-18-mars-2011?xtmc=&xtcr=2• Polypathologie et médicaments, iatropathologiehttp://www.chups.jussieu.fr/polys/geriatrie/tome1/11_polypathologie_medicaments.pdf• http
://www.ameli.fr/assures/offre-de-prevention/la-iatrogenie-medicamenteuse.php• Rev Prescrire 2009 ; 29 (312) : 778-780. Évaluer les risques d'un
traitement : prendre en compte les données cliniques, la pharmacologie, et les particularités du patient
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