doç dr zeki Şahinoğlu 9. kadın sağlığı paneli kadıköy Şifa hastanesi 16 kasım 2012
Post on 21-Jan-2016
120 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Doç Dr Zeki Şahinoğlu9. Kadın Sağlığı PaneliKadıköy Şifa Hastanesi
16 Kasım 2012
FETUS prenatal
Gebelikte enfeksiyon taramasıGebelikte enfeksiyon taraması
CMV
Toksoplazma
Parvo v B 19
Rubella
Sifiliz
Hepatit
/ sorular/ sorular
rutin tarama yapalım mı?
laboratuar sonuçlarının değerlendirilmesi
CMV, Toksoplazma Ig G avidite testlerine ne kadar güvenilebilir?
hangi fetal ultrason bulguları perinatal enf için lehinedir?
intrauterin enfeksiyon tanısında araçlar neler olabilir?
Sitomegalovirüs enfeksiyonuSitomegalovirüs enfeksiyonu
Peteşi % 76
Sarılık % 67
Hepatosplenomegali % 60
Mikrosefali % 53
Koryoretinit % 20
Konvülzyon % 7
Ölüm % 10
paradoks virüs
ağır semptomlar
potansiyel mortalite
normal klinik seyir
ömür boyu asemptomatik
En sık konjenital ve perinatal enfeksiyon.
Tüm yenidoğanlarda görülme sıklığı % 0.4 – 2.3
Neonatal beyin hasarının en sık viral nedenidir.
ABD’de CMV enfek. ve komplik. tedavi masrafı 2 milyon USD
% 55 immun
% 45% 45 duyarlı duyarlı
% 0.15 konj. enfek.(nonprimer maternal enf)
% 0-1 klinik bulgu / sekel (+)
% 10 normal gelişim
% 1-4% 1-4primer enfeksiyonprimer enfeksiyon
% 40% 40fetusa enf geçişifetusa enf geçişi
% 85-90% 85-90enfekte + asemptom infantenfekte + asemptom infant
% 85-95normal gelişim
% 10-15% 10-15hafif-ağır klinik bulgularhafif-ağır klinik bulgular
% 90% 90sekel gelişirsekel gelişir
% 5-15% 5-15sekel gelişirsekel gelişir
Ig M (-) Ig G (+)
Ig M (+) Ig G (-)
Ig M (+) Ig G (+)
Ig G – Avidite İndeksi
Seropozitif
Akut primer enfeksiyon
Serokonversiyon ?
Seroloji Ig M / Ig G
Ig G Avidite İndeksi
Virüs kültürü
Moleküler tanı
CMV-Ig M araştırılması
kompleman fiksasyon
antikompleman immunofloresans
indirekt hemaglütinasyon
RIA
4-8 hafta 8 ay8 ay
Ig M
CMV-Ig M araştırılması
ELISA
indirekt ELISA capture ELISAcapture ELISA
Lazzarotto T, J Clin Virology 2008
Ig M yalancı (+) (interferansları önler)
rom. fk. / selüler antijene reaktiv Ig M (+)
EBV interferansı (+)
TİCARİ KİTLER
ARASINDA
IG M (+) DİSKORDANSI
Rekombinan Ig M çalışmalarıCMV
Ig M ile reaktive olan CMV proteinleri
Yapısal proteinler
pp 150pp 150
pp 65pp 65
pp38pp38
pp 52pp 52
pp 130 *pp 130 *
pp38pp38
Yapısal olmayan proteinler
Immunoblot
CMV-Ig M çalışması
rekombinan viral protein
pürifie viral protein
Sensitivite % 100
Spesifisite % 98.6Revello MG, Am Soc Microbiol 2002
Serum örneğiaktivasyonu
bir pürifie protein + bir rekomb. protein
üç rekomb. protein
CMV-Ig M +
Abbott
CMV- Ig M
CMV-Ig G serokonversiyonu
Cross-reaction
< % 3.3
Sensitivite % 100
Spesifisite % 100Lazzarotto T J Clin Virol 2008
Mikropartikül enzim immunassay (MEIA)CMV
CMV – Ig M (+) primer enfeksiyon re-aktivasyon re-enfeksiyon postenfeksiyon uzamış pozitif (6-9 ay) diğer viral enfeksiyonlar (Parvo V B19, EBV)
%10
Fetus / yenidoğan
CMV enfeksiyonu
Seroloji Ig M / Ig G
Ig G Avidite İndeksi
Virüs kültürü
Moleküler tanı
Ig G Avidite indeksiIg G Avidite indeksiCMV
AI: %21 AI: %21 13 13 < 3 ay enf < 3 ay enf AI: %78 10 > 3 ay enf
Avidite indeksi:
Aynı serum örneğinindeki
IgG antikoru Ag-Ab
birleştirildikten sonra
protein denatüre edici bir
maddeye (örneğin 8 M
üre) tabi tutularak yapılan
ELISA testi ile eş zamanlı
olarak tutulmayanın
arasındaki orandır (%).
Lazzarotto T J Clin Virol 2008
Ig G - AIIg G - AICMV ne kadar güvenilir?
Serokonversiyon saptanan gebelerde Serokonversiyon saptanan gebelerde
Fetal enfeksiyon / konjenital
CMV (+) bebek oranı
% 30
CMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptananCMV-Ig M (+) + düşük-orta AI saptanan % 25
Lazzarotto T J Clin Virol 2008
Ig G Avidite indeksiIg G Avidite indeksiCMV ne kadar güvenilir?
gebelik haftası < 18gebelik haftası < 18
Vertikal geçiş NPV ……….. %100
+ yüksek / orta derecede AI (+)+ yüksek / orta derecede AI (+)
gebelik haftası 21-23gebelik haftası 21-23
Vertikal geçiş NPV ……….. %91
+ yüksek / orta derecede AI (+)+ yüksek / orta derecede AI (+)
Ig G seviyesi Ig G seviyesi Ig G-AI (%) Ig G-AI (%)
Ig G - Ig G - AIAI
CMV ne kadar güvenilir?
I. trimesterde düşük AI (<%30)
prekonsepyonel primer enf
primer enf 4-6 ay önce (yanlış +)
II. trimesterde yüksek AI (> %50)II. trimesterde yüksek AI (> %50)
primer enf 4-6 ay önce (+)primer enf 4-6 ay önce (+)
primer enf < 3 ay (yanlış -) primer enf < 3 ay (yanlış -)
AI: ne kadar güvenilir?
geçirilmiş CMV enfeksiyonu
eski / yeni ayırıcı tanı başarısı
% 32-96
AI standardizasyon
Revello MG, Am Soc Microbiol 2002
Primer enf 15. haftaya kadar ortaya çıkmaz
Ig M (+) ve NA yokluğu primer enf lehine güvenilir bulgu
NA (+) primer enf en erken 15 hafta önce
N= 22 gebe / 89 kan örneği
0-30 gün 9/20 (% 45)
30-60 gün 20/23 (% 87)
> 60 gün 46/46 (% 100)
serumda NA (+) araştırması
Seroloji Ig M / Ig G
Ig G Avidite İndeksi
Virüs kültürü
Moleküler tanı
CMV-Ig M (+)
NA (-)
Ig G-AI < %30
MATERNAL
serum
vaginal akıntı
tükrük
idrar
PCRKonfirmasyon
Viremi
Antijenemi (pp 65 içeren lökosit)
CMV-DNAemi
mRNAemi
CEC (circulating cytomeg. endotelial cells)
MATERNAL VİRAL YÜK
Lazzarotto et al., 2004
Viremik faz çok kısa
CMV organik sekresyonlarda hızla yokolur
1. ve 2. trimester virüs izolasyonu fetal / konjenital enf tanısı
(PPV: % 29 – 57)
CMV antijenemi / PCR
maternal enf. kliniği
fetusa geçiş oranı
fetal enfeksiyon şiddeti Gebeliğin 4.-30. haftalarında primer CMV enf. vertikal geçiş tanısı
sensitivite
Antijenemi %14
PCR % 47
korelasyon
Gebe + CMV Prenatal tanı
Amniosentez 21-22. haftalar ideal
CMV replikasyonu yavaş, interval 6-9 hf fetal idrardan virüs atılımında artış amniotik sıvıda kalitativ CMV-DNA qPCR: > 500 kopya/mL Erken / geç
neonatal hasar
CMV USG
Fetal gelişim geriliği
Ventrikülomegali
Asit
İntrakranial kalsifikasyon
Oligohidramnios
Polihidramnios (nadir)
Mikrosefali
Beyin parankim hasarları
Hiperekojen barsak
Kardiomegali
Hepatomegali
splenomegali
Fetal etkilenme
N= 42 N Ağır hafif
2.Trim US-normal / 3.trim US-patolojik 11 2 9
2.Trim US-patolojik / 3.trim US-normal 1 - 1
2.Trim US-patolojik / 3.trim US-ek patoloji 4 4 -
2.Trim ve 3. trim US-normal 7 1 6
Her 2 trim.de aynı patolojik bulgu 2 1 1
Gebelik sonlandırılması (2.trim US-patol) 17
Benoit G Ultrasound Obstet Gynecol 2008
Guerra B, Am J Obstet Gynecol 2008
prevalans
serokonversiyon oranı
riskli populasyon
serolojik testler
seronversiyon – maternal tedavi
prenatal tanı testleri
perinatal sonuçlar
yönetim
PrevalansPrevalans Toplum immuniteleri değişken (%50-90)
KONJEN. TOKSO ORANLARIKONJEN. TOKSO ORANLARI
Tayland Tayland <%20<%20JaponyaJaponya %3%3ABDABD %3%3AvustralyaAvustralya %23%23İngiltereİngiltere %35%35PolonyaPolonya %36%36BelçikaBelçika %53%53FransaFransa >%60>%60TahitiTahiti %77%77
Yıllık serokonversiyonYıllık serokonversiyon
% 0.6 – 1.5% 0.6 – 1.5
Baril L,1996Avelino MM, 2003Remington JS, 1995;
Gebe / normal populasyon 2.2 x
Adolesan gebelik 7.7 x
Gebelerde serolojik (+) %0.4-1.6 Prevalans
Vertikal geçiş oranı %29
Dunn, Lancet1999
Ig M / Ig A / Ig G / Ig G-AI
ISAGAISAGA
Ig M: en hassasIg M: en hassas
yanlış (+/-) yanlış (+/-)
fetus/y.doğanda tercihfetus/y.doğanda tercih
Ig M (+) 2 yıl sürebilirIg M (+) 2 yıl sürebilir
ELISA
Ig G: kolay-yaygın
WESTERN BLOT WESTERN BLOT Ig M / Ig GIg M / Ig G
Sensitivite Sensitivite %67%67
Spesifiste Spesifiste %96%96
ELISA + ISAGA + W.blotELISA + ISAGA + W.blot
Sensitivite Sensitivite %94%94
Spesifiste Spesifiste %85-100%85-100
Tokso-Ig M: enf 5. gün (+)
1 ayda maksimum, azalarak 2-3 ayda (-)
ISAGA 2 yıla kadar (+)
Tokso-Ig G: enf 1-2 hafta (+)
2-6 ayda maksimum, 1-2 yıl yüksek titrede
azalarak yaşam boyu belli seviyede (+)
kalır
Tokso-Ig A: Ig M gibi akut enf.da erken (+)
3-8 ayda (-)
Ig G neg / Ig M neg İmmunite yokPrimer enfeksiyona açık
Ig G neg / Ig M pos
Primer enf. fetal enf riski (+)
2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolü
Natürel antikor fetal enf riski yok
serokonversiyon kontrolü
Yanlış (+) fetal enf riski yok
2-3 hf sonra tekrar / serokonv kontrolüSensini A, 2006
Ig G pos / Ig M neg Eski enfeksiyon, Ig G markerFetal enf riski yok, çok nadir
Ig G pos / Ig M pos
Eski veya yeni geçirilmiş enfeksiyon
Fetal enf riski (+)
Gebelik haftası önemli
Konfirmasyon + Ig G avidite
Yanlış (+) fetal enf riski yok
Konfirmasyon + Ig G aviditeSensini A, 2006
Amniosentez
Serokonversiyon (+)
Ig M (+) veya Ig A (+) / 4x artış 2 haftada
Ig G (+) titre artışı / 4x artış 2 haftada
Ig M / A (+) ve Ig G (+) artış 4x
Amnion – PCR
1.amplification 2.extraction 3.detection
Maternal enf + 4 hafta interval
Gebelik haftası > 18 hafta
Sensitivite %64
Spesifiste %100
PPV %100
NPV %88Hohlfeld P, 1994 Romands S, 2001
Amniosentez
q PCR
MATERNAL ENFEKSİYONMATERNAL ENFEKSİYON
gebelik haftası < 22 hafta gebelik haftası < 22 hafta
Amnion - parazit yükü
>100/mL < 100/mL
normal sekel normal sekel
0 11 10 2
U/S BULGULARI (%25-45)
-ventrikülomegali
%70
-intrakranial dansite artışı
%20
-plasenta kalınlığında artış
%30
-hepatik dansite %6
-ascites
%15
ENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USGENFEKTE FETUSLARDA PATOLOJİK USG
1.trimester1.trimester %78 %78 2.trimester2.trimester %20 %20 3.trimester3.trimester ~~00
Gebelik sonlandırılmasıGebelik sonlandırılması
1.Trimester maternal enf (+)
Erken tanı (< 3hafta)
Fetal enf / USG bulgusu (-)Medikal tedaviMedikal tedavi
>30.hafta fetal enf (+)Prenatal tanı önermemePrenatal tanı önermeme
1.Trim. maternal-fetal enf (+)
Fetal enf ve USG (+)
Medikal tedaviye rağmenPatol USG (+)
maternal viremi plasenta fetus
I. trimesterde %90
13-16. haftada %50
16. hafta sonrası %35
3.trimester (36. hf sonrası) % 90
Fetal enfeksiyonun en yüksek olduğu dönem 11.
haftadır.
konjenital rubella sendromu 1. ay % 50
2. ay % 25
3. ay % 10 4. ay %11-24 5.ay % 6 Katarakt, glokom, mikroftalmiKatarakt, glokom, mikroftalmi
Kalp defektleri (PDA, PS)Kalp defektleri (PDA, PS)
Sensorinöral sağırlıkSensorinöral sağırlık
Virus antijeniVirus antijeni
Virus DNAVirus DNA
Spesifik Ig MSpesifik Ig M
Koryon villus
Amnion sıvısı
Fetal kan
Prenatal tanı: 12 – 22 hafta
(+) sonuç: fetal hasar ??
(-) sonuç: fetal endf yok ??
Treponema plasental enf: her gebelik haftasında (+)
Fetal hasar – konj sy özellikle <18-20. gb hf (+)
Geb haftası < 20 hf: etyolojik faktörlerde sy akılda kalmalı
Konj sy tanısı: seroloji. Uzun yıllar asemptomatik olabilir
Sy (+) anne sy (+) bebek
Erken dönem sy (+) annede fetal enf tanısı gereksiz tanıyla
beraber tedavi başlanır. (<18.geb hf Fetal hasar )
Fetal tutulum: amn. sıvısında karanlık alan mikr: spiroket (+)
Maternal enfeksiyon genellikle asemptomatik
< 20. gebelik haftası enf (+) fetal kayıp %10
> 20. gebelik haftası enf (+) fetal kayıp < %1
hidrops riski
%0.3
Hidrops 7-14 gün içinde gelişebilir, fetal ölüme
neden olabilir veya spontan çözülür.
Gebelikte en sık ikter nedeni
Gebelerde en sık görülen ciddi kc hastalığı
A – B – C – D – E – G – TT – SEN V
RNA virüs (HBV:DNA)
Enfeksiyonda oluşan immun yanıt hepatoselüler nekroz
Gebelikte genellikle subklinik-hafif seyir
Semptomlar + 1-2 hafta ikter
Transaminaz düzeyleri değişken, hastalık şiddeti ile ilişkisiz
(~ 400-4000 IU/L)
VİRAL
HEPATİT
HBV % 50
HCV % 22 HSV %2
HAV %25
EBV EBV
CMVCMV
Coxsackie BCoxsackie B
HEVDV
Gebe - HAV enf (+): dengeli diyet + aktivite
Hospitalizasyon önerisi: AST/ALT aşırı ↑ ↑
Preterm eylem risk ↑
Teratojenite: kanıt yok
İntrauterin ve neonatal bulaş riski az
Gebelikte klinik: ağır seyir riski ↑
FULMİNAN HEPATİK YETMEZLİK (%58)
Akut kc yetmezliği riski ↑
derin maternal hipoglisemi atağı
HEV (+) maternal-fetal deneyimli merkez
hepatoloji, klinik mikrobiyoloji, enfeksiyon
hast.
MORTALİTE < %20-25MORTALİTE < %20-25
FETAL KAYIP RİSKİFETAL KAYIP RİSKİ
Malnütrisyon +
III.trimester
MATERNAL MORTALİTE
1.Trimester %1.5
2.Trimester % 8.5
3.Trimester % 21
2/1000 → gebelikte HBV enf prevalansı
20.000 HBsAg (+) gebe / yıl
3000 yenidoğan / yıl kronik enf riski (=%90)
%5 → genel HBV enf prevalansı
300.000 erişkin yeni enf / yıl 30.000 HBsAg(+) taşıyıcı
4000 erişkin / yıl HBV-siroz nedeniyle ex
800 erişkin / yıl HBV-primer kc CA nedeniyle ex
1.trimester % 2-102.trimester % 7-253.trimester-doğum % 60-80
perinatal vertikal geçişperinatal vertikal geçiş Akut enfeksiyon
HBeAg(+) % 80-90HBeAg(-) % 10-30HbeAg(-) / anti-HBe(+) <%10
perinatal vertikal geçişperinatal vertikal geçiş Anne HBsAg (+)
HBV enfeksiyonuERİŞKİN BEBEK
Asemptomatik %80
Akut hepatit %20
Fulminan hep. %1
Asemptomatik %99
Akut hepatit %1TAM İYİLEŞME
KRONİKLEŞME
SİROZ KANSER
%90 %10
%10 %90
Hepatit B / Perinatal
CDC
<1988: riskli popul.da hbsag (+) tarama (+) ANNELERİ SAPTAMA BAŞARISI %50
>1988: TÜM GEBELERİN TARANMASI GEREKLİ
AMAÇ
KO-ENFEKSİYON SÜPER-ENFEKSİYON
iyileşme
fulminan
kronikleşme
siroz
kanser
%10-20%2-20
%2-7 %70-95
%90-95 %5-10
HCV (+) anne / bebeklere özgü öneriler için yeterli bilgi henüz ↓
Hindistan çalışması: gebe ve donörlerde seroprevalans %1.5
İngiltere: riskli grupta seroprevalans %2-7
Özel aşı ve serum IG yok. Human IG etkinliği tartışmalı.
HCV (+) anne Vertikal geçişHIV co-inf. Ø
Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL%4.5
HCV (+) anne Vertikal geçişHIV co-inf. +
Dolaşımda HCV < 1 milyon/mL%18
HCV (+) anne Vertikal geçişHIV co-inf. +
Dolaşımda HCV > 1 milyon/mL%36
Annede HCV-RNA saptanması risk belirlemede önemli
HCV-RNA ve anti-HCV anne sütünde (+); emzirmeme önerisi yok
Meme ucu kanamalarında emzirmeye ara verilmesi önerilir.
teşekkürler
top related