doença renal crônica e gestação
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Eduardo Henrique Costa TibaliR3 nefrologia
Epidemiologia
Frequência de gestações nas mulheres em hemodiálise: 1% a 7% (varia com a localização)
Gestação na hemodiálise é até 3x mais frequente que na diálise peritoneal
Probabilidade de lactente vivo: 60-70% se a gestante chegar no segundo trimestre.
~40% dos abortos espontâneos ocorrem no segundo trimestre.
Queda de fertilidade na DRC
Disfunção sexual
Disfunção hipotalâmica/hipofisária (ciclos anovulatórios)
Tratamento com múltiplas drogas
Depressão
Taxa de filtração glomerular
↑ fisiológico da TFG + hemodiluição = ↓ creatinina sérica (0,4 ~ 0,8 mg/dL)
Fórmulas: controvérsias.
▪ MDRD: subestima a TFG (especialmente se < 60 mL/min/1,73 m2).
▪ Cockroft-Gault: superestima a TFG.
▪ Melhor medir o clearance de creatinina através da urina de 24 horas.
Proteinúria
Dosagem: 2 indicações importantes.
▪ Acompanhamento nas mulheres com DRC prévia e proteinúria.
▪ Diagnóstico de pré-eclâmpsia.
Diagnóstico
▪ Proteinúria de 24 horas (melhor método).
▪ Relação P/C: controverso.
Pré-eclâmpsia
Instalação de hipertensão (PA > 140x90) e proteinúria (> 300 mg na urina de 24 horas)
Início após a 20ª semana de gestação
Grande associação tanto com primeira gestação quanto com múltiplas gestações
Pré-eclâmpsia
Menor risco de desenvolvimento em tabagistas
Prognóstico pior se:
▪ HAS
▪ DM
▪ Obesidade
Disfunção do endotélio materno
Para o diagnóstico de gravidez
O diagnóstico é tardio geralmente
▪ Média de 16,5 semanas
Amenorreia e náuseas podem ser confundidos com distúrbios metabólicos da DRC
β-hCG urinário não é útil, mesmo se diurese residual.
USG!
Melhores desfechos se:
DRC leve
PA normal
Proteinúria mínima ou ausente
O grau de DRC interfere mais no prognóstico da gestação que a doença renal de base
Se gestante com creatinina > 2,5 mg/dL
70% com parto pré-termo
40% desenvolveram pré-eclâmpsia
Maior possibilidade de deterioração da função renal durante ou após a gravidez
Evitar a gravidez especialmente se TFG < 40 mL/min/1,73 m2 E proteinúria > 1 g/dia.
Aumento da fertilidade após o Tx renal
Não há aceleração da velocidade de perda do enxerto *Se creatinina < 1,5 mg/dL e estabilidade no regime
imunossupressor
Maior taxa de prematuros (50 a 54%)
Maior incidência de neonatos PIGs (35 a 45%)
Maior mortalidade neonatal (1 a 3%)
DRC nas gestantes
Maternas Abortos espontâneos
Descolamento prematuro de placenta
Anemia
Infecções
Ruptura prematura de membranas
Nascimentos pré-termo
Hipertensão arterial descontrolada
Pré-eclâmpsia / eclâmpsia
Hemorragias
Necessidade de cesareanas
Morte materna
Poli-hidrâmnio
Hipertensão arterial materna Manter PAD < 80-90 mmHg
Controle com UF (exceto se pré-eclâmpsia)
Medicamentos▪ α-metildopa
▪ Hidralazina
▪ β-bloqueadores: apenas o labetalol.
▪ Bloqueadores de canal de cálcio: nifedipino, nicardipinoe verapamil.
▪ Diuréticos: usados se não houver outra alternativa.▪ Mais eventos adversos relatados com os tiazídicos
IECAs e BRAs (2° e 3º trimestre) “Sobreviventes”
▪ ↑ risco para disfunção renal e ↑PA na infância e enquanto adultos jovens
O uso no 1º trimestre é controverso▪ Malformações cardiovasculares
▪ Malformações do SNC
Conclusão: devem ser cessados antes da gravidez.
IECAs e BRAs (2º e 3º trimestre) Complicações
▪ Hipotensão fetal
▪ Oligo-hidrâmnio
▪ Restrição de crescimento
▪ Hipoplasia pulmonar
▪ Displasia renal tubular
▪ Insuficiência renal neonatal
▪ Hipocalvária
Mortalidade neonatal: 25%.
Fetais
Restrição de crescimento intrauterino
Sofrimento fetal agudo e crônico
Prematuridade
Dificuldade respiratória do recém-nascido
Morte uterina ou neonatal
Manutenção em UTIs
DRC nas gestantes
Diálise intensiva
Tratamento dialítico prolongado
▪ Maior peso ao nascimento
▪ Aumento da expectativa de vida
▪ Redução das complicações a longo prazo
Tempo semanal de diálise?
▪ Recomendado: 20-24 horas.
Ganho de peso
Reavaliação regular (crescimento fetal)
1º trimestre: pelo menos 1-1,5 kg.
2º e 3º trimestres: 0,45-1 kg por semana.
3º trimestre: o ganho de peso do feto pode ser estimado por USG.
Obs: recomendado ganho ponderal de 12-16 kg durante a gestação.
Diálise precoce
BUN < 50 mg/100 mL
Ureia < 107,2 mg/100 mL
Tipo de membrana e fluxo de banho
Capilares novos e de alta biocompatibilidade
Membranas de baixa superfície
▪ Evitar perda excessiva de líquidos
Fluxo de banho: 500 a 700 mL/min
Dialisato
Potássio: 3-3,5 mmol/L
▪ Evitar sempre a hipoK
▪ Verificado semanalmente
Bicarbonato
▪ [HCO-3]dialisato = 25 mEq/L
Fóforo
▪ Suplementação oral se necessário
Dialisato
Cálcio: 2,5 mEq/L
▪ Evitar ↑Ca2+ materno → ↓Ca2+ e ↑PO3- no neonato (malformações esqueléticas)
▪ Suplementação oral com carbonato de cálcio (1-2 g) se necessário (diálises frequentes levam a ↓PO3-)
Metabolismo do cálcio e vitamina D
O cálcio e o fósforo devem ser monitorados semanalmente
Verificar a vitamina D a cada trimestre
Hiperparatireoidismo: usar o colecalciferol.
Atenção: renagel, hidróxido de alumínio, cinacalcet e paricalcitol não estão validados para a gravidez e para a lactação.
Anticoagulação
A heparina deve ser utilizada
▪ Não ultrapassa a placenta
▪ Não é teratogênica
A varfarina é contraindicada!
Anemia
Hb entre 10-11 g/100 mL
Ht entre 30%-35%
O uso de EPO é seguro
Uso de Fe EV se necessário
▪ Checar regularmente os valores de ferro sérico e ferritina
↑EPO de 50-100% se necessário
Nutrição
Calorias: 30-35 kcal/dia
Proteínas
▪ Hemodiálise:↑ 1-1,5 g/kg por dia
▪ Diálise peritoneal: ↑ 1,8 g/kg por dia
Cálcio: 1500 mg/dia
Ácido fólico: 1 mg/dia (início no primeiro trimestre)
↑ consumo de vitaminas hidrossolúveis
Nutrição
Suplementação para vitaminas dialisáveis
▪ Vitamina C
▪ Riboflavina
▪ Niacina
▪ Vitamina B6
Alguns pacientes necessitam de suplementação de K+ e de PO3
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Diálise peritoneal
Poucos estudos
Teoricamente tem a mesma eficácia da hemodiálise
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