doença sistêmica: avaliação dos distúrbios nutricionais e condutas na dpoc irma de godoy

Doença Sistêmica:Doença Sistêmica:Avaliação dos distúrbios nutricionais e Avaliação dos distúrbios nutricionais e

condutas na DPOCcondutas na DPOC

Irma de GodoyIrma de Godoy

ObjetivosObjetivos

• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional

• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC

• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional

• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional

• Suporte nutricional Suporte nutricional

Am J Med 1968Am J Med 1968

ARRD 1967ARRD 1967

Vestbo et al. ARRCCM 2005Vestbo et al. ARRCCM 2005 Vermeeren et al. Repir Med 2006 Sanchez F (tese de doutorado) 2007Vermeeren et al. Repir Med 2006 Sanchez F (tese de doutorado) 2007

0

10

20

30

40

50

% d

e In

diví

duos

com

dep

leçã

o de

M

MC

e IM

C <

21kg

/m2

Saudáveis DPOC I DPOC II DPOC III DPOC IVMMC "IMC"

PrevalênciaPrevalência25%25% 35%35%

20% apresenta 20% apresenta depleção de MMC depleção de MMC e peso do corpo e peso do corpo

preservadopreservado

Bernard et al. AJRCCM 1998Bernard et al. AJRCCM 1998

Força muscular Força muscular

Fumantes sem DPOCFumantes sem DPOC

Wüst et al. EJAP 2008 Wüst et al. EJAP 2008

• Torque (% valor inicial) (p= 0.014)

• Relaxamento (% valor inicial) p=0,008)

ObjetivosObjetivos

• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional

• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC

• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional

• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional

• Suporte nutricional Suporte nutricional

Palange et al., Chest 1995Palange et al., Chest 1995

Tolerância aos exercícios Tolerância aos exercícios

HospitalizaçõesHospitalizações

Chailleux et al.,Chailleux et al., Chest 2003Chest 2003ANTADIR - 4088 pacientes hipoxêmicosANTADIR - 4088 pacientes hipoxêmicos

• 1612 pacientes com DPOC• Seguimento de 5 anos

Mortalidade de todas as causas em indivíduos Mortalidade de todas as causas em indivíduos com e sem DPOCcom e sem DPOC

DPOC grave – IMC < 25DPOC grave – IMC > 25DPOC moderadaDPOC ausente ou leve

Prescot et al., ER J 2002

ObjetivosObjetivos

• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional

• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC

• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional

• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional

• Suporte nutricional Suporte nutricional

• Perda de peso Perda de peso >5% em 1 mês>5% em 1 mês

>10% em 6 meses>10% em 6 meses

• Depleção da massa total do corpoDepleção da massa total do corpo Peso do corpo(kg)/estaturaPeso do corpo(kg)/estatura22: IMC < 21 kg/m: IMC < 21 kg/m2 2

• Depleção de massa magra do corpoDepleção de massa magra do corpo Massa magra do corpo(kg)/estaturaMassa magra do corpo(kg)/estatura2 :2 :IMMC < 15 kg/mIMMC < 15 kg/m22 - mulheres, ou < 16 kg/m - mulheres, ou < 16 kg/m2 2 - -

homenshomens

Critérios diagnósticosCritérios diagnósticos

Caquexia: IMC e IMMCCaquexia: IMC e IMMC InaniçãoInanição: IMC e IMMC nlIMC e IMMC nl

Atrofia muscular: IMC nl e IMMCAtrofia muscular: IMC nl e IMMC

Avaliação Nutricional Avaliação Nutricional Antropometria Antropometria

Antropometria (IMC = peso [Kg] / estatura [m]2 )

Avaliação de Pregas cutâneas

Avaliação NutricionalAvaliação NutricionalBioimpedânciaBioimpedância

Peso, resistência e reactânciaPeso, resistência e reactância

Fórmulas específicas para Fórmulas específicas para portadores de DPOCportadores de DPOC

Kyle et al., Clin Nutr 2004Kyle et al., Clin Nutr 2004

Absortiometria de raio X de dupla Absortiometria de raio X de dupla energia (DEXA)energia (DEXA)

• Massa magra do corpo

• Gordura• Mineral

Bernard et al. AJRCCM 1998Bernard et al. AJRCCM 1998

NORMALNORMALDPOCDPOC

Tomografia computadorizadaTomografia computadorizada

ObjetivosObjetivos

• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional

• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC

• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional

• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional

• Suporte nutricional Suporte nutricional

Normal nos períodosNormal nos períodos de estabilidadede estabilidade

nos períodosnos períodos de exacerbaçãode exacerbação

MecanismosMecanismos

Uso de medicaçõesUso de medicações

Trabalho ventilatórioTrabalho ventilatório

MecanismosMecanismosPitta et al. AJRCCM 2005Pitta et al. AJRCCM 2005Pitta et a., Respir Med 2008Pitta et a., Respir Med 2008

MecanismosMecanismos

Tanni, et al. 2008

********************** **

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Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

Broekhuizen, et al. Thorax 2006

MecanismosMecanismos

Yende et al. Thorax 2006Yende et al. Thorax 2006

MecanismosMecanismos

Barreiro, et al. Thorax 2008Barreiro, et al. Thorax 2008

MecanismosMecanismosCrul et al. , Eur JCI 2007Crul et al. , Eur JCI 2007

Montes de Oca et al. , ERJ 2005Montes de Oca et al. , ERJ 2005

ObjetivosObjetivos

• Prevalência das diferentes formas de depleção nutricionalPrevalência das diferentes formas de depleção nutricional

• Influência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOCInfluência das alterações no prognóstico dos pacientes com DPOC

• Critérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricionalCritérios diagnósticos de desnutrição e a avaliação nutricional

• Fisiopatologia da depleção nutricionalFisiopatologia da depleção nutricional

• Suporte nutricional Suporte nutricional

Ferreira et al., The Cochrane Library, Issue 3, 2008 (2005)Ferreira et al., The Cochrane Library, Issue 3, 2008 (2005)

Koretz et al., Am J Gastroenter 2007Koretz et al., Am J Gastroenter 2007

Intervenção nutricional Intervenção nutricional

• ““Não há evidências consistentes que a suplementação Não há evidências consistentes que a suplementação nutricional simples resulta em benefícios relacionados a nutricional simples resulta em benefícios relacionados a função pulmonar e estado de saúde em pacientes com função pulmonar e estado de saúde em pacientes com DPOC”DPOC”

• ““Nos pacientes desnutridos os achados não são Nos pacientes desnutridos os achados não são conclusivos: efeitos significativos no peso são conclusivos: efeitos significativos no peso são insuficientes para avaliar a relação com a melhora da insuficientes para avaliar a relação com a melhora da capacidade funcional e estado de saúde”capacidade funcional e estado de saúde”

• A evidência de benefício é limitada (B), há A evidência de benefício é limitada (B), há necessidade de estudos controladosnecessidade de estudos controlados

• Combinada com atividade física e estímulo Combinada com atividade física e estímulo anabólico tem potencial para melhorar o estado anabólico tem potencial para melhorar o estado nutricional e a capacidade funcional dos pacientesnutricional e a capacidade funcional dos pacientes

Recomendações - ESPENRecomendações - ESPEN

Anker, Clinical Nutrition 2006Anker, Clinical Nutrition 2006

• Avaliação inadequada das necessidades Avaliação inadequada das necessidades energéticasenergéticas

• Incapacidade do paciente em ingerir o conteúdo Incapacidade do paciente em ingerir o conteúdo necessárionecessário

• Presença de alterações do metabolismo protéicoPresença de alterações do metabolismo protéico

Falha na IntervençãoFalha na Intervenção

• Presença de sintomas relacionados à doença que Presença de sintomas relacionados à doença que limitam a ingestão energéticalimitam a ingestão energética

Anorexia, saciedade precoce, dispnéia, fadiga, Anorexia, saciedade precoce, dispnéia, fadiga, empachamento, constipação e problemas dentáriosempachamento, constipação e problemas dentários

• Dessaturação de oxigênio associada à Dessaturação de oxigênio associada à alimentaçãoalimentação

Intervenção: dificuldadesIntervenção: dificuldades

plac

ebo

plac

ebo

1046

-kJ

1046

-kJ

2092

-kJ

2092

-kJ

Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001Vermeeren, M. A. et al. Am J Clin Nutr 2001

CHOCHO

LIPLIP

DispnéiaDispnéia

SaciedadeSaciedade

Composição da dietaComposição da dieta

• Inicialmente realizar aconselhamento dietético Inicialmente realizar aconselhamento dietético enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam enfatizando a ingestão de alimentos que apresentam alto valor energéticoalto valor energético

O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução O uso de suplemento, de modo geral, leva à redução da ingestão regular de caloriasda ingestão regular de calorias

Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 Usar pequeno volume (125ml) densidade calórica 1,5 kcal/ml, entre as refeiçõeskcal/ml, entre as refeições

Anker, Clin Nutr 2006Anker, Clin Nutr 2006

Intervenção: tiposIntervenção: tipos

Intervenção nutricional - TipoIntervenção nutricional - Tipo• Grupo A (19 pacientes): 125 ml, 3X/dia, entre refeições Grupo A (19 pacientes): 125 ml, 3X/dia, entre refeições • Grupo B (20 pacientes): 200 ml, 3X/dia, entre refeiçõesGrupo B (20 pacientes): 200 ml, 3X/dia, entre refeições• 60% carboidratos, 20% proteína, 20% lipídeos60% carboidratos, 20% proteína, 20% lipídeos

Broekhuizen et al, Brit J N 2005Broekhuizen et al, Brit J N 2005

Group AGroup A

Group BGroup B

Pré e após reabilitação (8 sem)Pré e após reabilitação (8 sem)

Thorax 2005;60:376-382Thorax 2005;60:376-382

Broekhuizen, R et al. Thorax 2005Broekhuizen, R et al. Thorax 2005

Intervenção Intervenção nutricionalnutricional

PUFA PUFA

Fuld et al., Thorax 2005Fuld et al., Thorax 2005

5g de creatina 3x/d, 14 dias5g de creatina 3x/d, 14 dias5g de creatina 1x/d, 10 sem5g de creatina 1x/d, 10 sem

Aumento de MMC, força e resistência Aumento de MMC, força e resistência muscular, qualidade de vida muscular, qualidade de vida

Tolerância ao exercício: NSTolerância ao exercício: NS

Intervenção nutricional – Intervenção nutricional – CreatinaCreatina

Deacon et al., AJRCCM 2008Deacon et al., AJRCCM 2008

Intervenção nutricional – Intervenção nutricional – CreatinaCreatina

80 pacientes com DPOC: 38 creatina e 42 placebo. 80 pacientes com DPOC: 38 creatina e 42 placebo. Reabilitação 7 sem (aeróbico e força): Reabilitação 7 sem (aeróbico e força): 22g de creatina/d, 5 22g de creatina/d, 5

dias e 3,76g de creatina/d/7 semdias e 3,76g de creatina/d/7 sem

Intervenção nutricional - Intervenção nutricional - outrasoutras

Engelen et al., AJCN 2008Engelen et al., AJCN 2008 Rutten et al., Clin Nutr 2008 Borghi et al, BJMBR 2006 Rutten et al., Clin Nutr 2008 Borghi et al, BJMBR 2006

• L-carnitina - tolerância ao exercício e PImaxL-carnitina - tolerância ao exercício e PImax

• Aminoácidos ramificados oral - síntese protéica Aminoácidos ramificados oral - síntese protéica em DPOCem DPOC

• Glutamato oral – sem efeitosGlutamato oral – sem efeitos

Tem efeitos substanciais na composição do corpoTem efeitos substanciais na composição do corpo

Tratamento de curto prazo pode ser utilizado como intervenção adicional para Tratamento de curto prazo pode ser utilizado como intervenção adicional para aumentar a massa celular e o desempenho físico em pacientes com DPOCaumentar a massa celular e o desempenho físico em pacientes com DPOC

O efeito sobre a capacidade funcional não está definidoO efeito sobre a capacidade funcional não está definido

Os efeitos dependem do tratamento associado utilizado: oferta adequada de energia Os efeitos dependem do tratamento associado utilizado: oferta adequada de energia e proteínas e programa de exercíciose proteínas e programa de exercícios

Avaliar o risco de aumentos adicionais no hematócritoAvaliar o risco de aumentos adicionais no hematócrito

Suplementação esteróides anabolizantesSuplementação esteróides anabolizantes

Creutzberg and Casaburi, Eur Resp J 2003

Decanoato de nandrolona Decanoato de nandrolona (50 mg- homens/25 mg – (50 mg- homens/25 mg –

mulheres)mulheres)

Avaliação e Intervenção NutricionalAvaliação e Intervenção NutricionalDesnutrido

IMC 21 Kg/m2

Perda de Peso > 5% em 1 mês

> 10% em 6 meses

Massa magra IMMC 16♂/15♀

Kg/m2

Sobrepeso : 25 < IMC

30 Kg/m2

Obeso: IMC 30 Kg/m2

Massa magra

normal

Suplementação alimentar

1. Adaptação da ingestão

2. Suplementação oral

3. Nutrição enteral

Terapia de manutenção

1. Exercício

2. Otimização ingestão energética

Seguimento

Reavaliação e avaliação funcional

Efetivo

Inefetivo

Verificar aderência 1. Motivação 2. Estado psicológico 3. Suporte Social

Considerar modulação anticatabólica 1. Diminuir dose corticóide

2. Outros nutrientes?

Considerar e adequar estímulo anabólico 1. Tipo de exercício 2. Intensidade do exercício 3. Anabolizantes

3 meses 6 meses