dokumen sosialisasi kprs
Post on 27-Feb-2018
238 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
1/25
1
TIM KESELAMATANPASIEN RUMAHSAKITRS. BHAYANGKARA WAHYU TUTUKOBOJONEGORO
PEDOMAN SOSIALISASI PENCATATAN PELAPORAN DAN ANALISAINSIDEN TERKAIT PROGRAM PATIENT SAFETY
Oktober
!"1#
T$% KPRS RSRS. B&'(')*k'r' W'&(+ T+t+ko Bo,o)e*oro
1-Oktober!"1#
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
2/25
SOSIALISASI PATIENT SAFETY DAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(KPRS)
I. PENGERTIANPATIENT SAFETY
Patient Safety secara harfiah berarti keselamatan pasien. Secara istilah bisa diartikan
sebagai suatu tindakan dan program untuk meningkatkan keselamatan pasien yang
mendapatkan pelayanan kesehatan berupa prosedur diagnosis, tindakan medis, medikasi,
tindakan operasi dan lain sebagainya secara tepat dan sesuai prosedur untuk menghindari
kejadian yang tidak diinginkan berupa cedera tambahan pada pasien akibat tindakan yang
dilakukan pada pelayanan kesehatan tersebut yang tidak terkait dengan sakit yangdialaminya.
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yan meliputi assesment resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan, dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya cedera akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil suatu tindakan yang seharusnya dilakukan.
II. JENIS-JENIS INSIDEN
Di dalam kegiatanpatient safety rumah sakit dikenal jenis insiden, yang tersebut ba!ah
ini"
#. Kejadian $idak Diinginkan (K$D), adalah setiap insiden yang mengakibatkan cedera
pada pasien.
%ontoh"& Pasien %edera Kepala terjatuh dari bed karena lupa memasang restraint
dan kebetulan tidak ada keluarga pasien yang menjaga. Kemudian terjadi
cedera tambahan kepada pasien.
& Kesalahan memasukkan dosis obat yang sifatnya letal'mematikan,
sehingga mengakibatkan kecatatan atau bahkan kematian (Sentinel
Event)
& Kesalahan lokasi operasi pada pasien amputasi, sehingga di amputasi
bagian tubuh yang sehat.
. Kejadian yaris %edera (K%), adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
%ontoh"
!
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
3/25
& Petugas hampir memasukkan obat yang salah dengan dosis yang letal,
namun sebelum dimasukkan diketahui kesalahannya sehingga obat tidak
jadi dimasukkan.& Prosedur operasi amputasi hampir dilakukan, namun setelah melakukan
*erifikasi lokasi amputasi pre operasi diketahui bah!a lokasi yang akan
diamputasi salah, sehingga amputasi dihentikan dan dipindah ke lokasi
amputasi yang benar.
+. Kejadian $idak %edera (K$%), adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien tapi
tidak timbul cedera.
%ontoh"
& Kesalahan memasukkan jenis obat, namun tidak memberi dampak
tertentu kepada pasien karena dosis atau efek obat tidak letal.
& Pasien alergi penisilin, kemudian pasien mendapat amo, tetapi pasien
tidak timbul reaksi alergi.
& Pasien terjatuh dari tempat tidur pada saat tertidur karena restraint tidak
dipasang dan tidak ada keluarga yang menga!asi, namun pasien tidakcedera.
. Kondisi Potensial %edera (KP%), adalah kondisi yang sangat berpotensial untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum menimbulkan insiden.
%ontoh"
& Syringe pump tersedia di -%, saat pemeriksaan kondisi alat diketahui
alat rusak, tidak berfungsi dengan baik. Syringe pump kemudian
diperbaiki dan pada saat ada pasien yang membutuhkan alat berfungsi
dengan baik.& /lat defibrillator tersedia stand bay di 01D, personil dan dokter mengira
alat tersebut bisa berfungsi dengan baik, ternyata pada saat diperiksafungsinya tidak berjalan dengan baik sehingga berpotensi menimbulkan
cedera pada pasien. /lat kemudian diperbaiki dan berfungsi kembali
dengan baik.
III. SASARAN KEGIATAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
(KEMENKES)
#. Ketepatan identifikasi pasiena. Pasien diidentifikasi menggunakan dua identitas, tidak boleh menggunakan
nomor kamar, atau lokasi pasien.
b. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk darah.
c. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis.
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
4/25
d. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan'prosedur
e. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten
pada semua situasi dan lokasi
. Peningkatan komunikasi efektifa. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil pemeriksaan
dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.b. Perintah lengkap lisan dan telepon atau hasil pemeriksaan dibacakan kembali
secara lengkap oleh penerima perintah.c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan.
d. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan *erifikasi keakuratan
komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.+. Peningkatan keamanan obat yang perlu di!aspadai (high alert)
a. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi,
menetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan elektrolit konsetrat.b. 0mplementasi kebijakan dan prosedur.
c. 2lektrolit konsetrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika dibutuhkan
secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati&
hati di area tersebut sesuai kebijakan.d. 2lektrolit konsentrat yang disimpan di ruang pelayanan pasien harus diberi label
yang jelas, dan disimpan di area yang dibatasi ketat (restricted area)
. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien operasi.
a. Rumah sakit menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk
identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.
b. Rumah sakit menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk mem*erifikasi
saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua dokumen
serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan fungsional.c. $im operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur 3sebelum
insisi'time out3 tepat sebelum dimulainya suatu prosedur atau tindakan
pembedahan.
d. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung pross yang seragam
untuk memasrikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien, termasuk
prosedur medis dan dental ulang yang dilakukan di luar kamar operasi.
4. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan.
a. Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru yang
terbaru dan sudah diterbitkan serta diterima secara umum.
b. Rumah sakit menerapkan program hand hygeneyang efektif.c. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
secara berkelanjutan resiko dari infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
5. Pengurangan resiko pasien jatuh
/
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
5/25
a. Rumah sakit menerapkan proses assesment a!al atas pasien terhadap resiko jatuh
dan melakukan assesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain&lainb. 6angkah&langkah diterapkan untuk mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil assesmen dianggap beresiko jatuh.
c. 6angkah&langkah dimonitor dan hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cederaakibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.
d. Kebijakan dan atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan
berkelanjutan resiko pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit.
III. SEMBILAN SOLUSI KESELAMATAN PASIEN (PERSI DAN WHO)
#. Perhatikan ama 7bat, Rupa dan capan 8irip
ama 7bat Rupa dan capan 8irip (7R8),yang membingungkan staf pelaksana
adalah salah satu penyebab yang paling sering dalam kesalahan obat (medication
error) dan ini merupakan suatu keprihatinan di seluruh dunia. Dengan puluhan ribu
obat yang ada saat ini di pasar, maka sangat signifikan potensi terjadinya kesalahan
akibat bingung terhadap nama merek atau generik serta kemasan. Solusi 7R8
ditekankan pada penggunaan protokol untuk pengurangan risiko dan memastikan
terbacanya resep, label, atau penggunaan perintah yang dicetak lebih dulu, maupun
pembuatan resep secara elektronik.
. Pastikan 0ndentitas Pasien
Kegagalan yang meluas dan terus menerus untuk mengidentifikasi pasien secara
benar sering mengarah kepada kesalahan pengobatan, transfusi maupun pemeriksaan9
pelaksanaan prosedur yang keliru orang9 penyerahan bayi kepada bukan keluarganya,
dsb. Rekomendasi ditekankan pada metode untuk *erifikasi terhadap identitas pasien,
termasuk keterlibatan pasien dalam proses ini9 standardisasi dalam metode
identifikasi di semua rumah sakit dalam suatu sistem layanan kesehatan9 dan
partisipasi pasien dalam konfirmasi ini9 serta penggunaan protokol untuk
membedakan identifikasi pasien dengan nama yang sama.
+. Komunikasi secara :enar saat Serah terima' Pengoperan Pasien
Kesenjangan dalam komunikasi saat serah terima' pengoperan pasien antara unit&unit
pelayanan, dan didalam serta antar tim pelayanan, bisa mengakibatkan terputusnya
kesinambungan layanan, pengobatan yang tidak tepat, dan potensial dapat
mengakibatkan cedera terhadap pasien. Rekomendasi ditujukan untuk memperbaiki
pola serah terima pasien termasuk penggunaan protokol untuk mengkomunikasikan
informasi yang bersifat kritis9 memberikan kesempatan bagi para praktisi untuk
#
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
6/25
bertanya dan menyampaikan pertanyaan&pertanyaan pada saat serah terima,dan
melibatkan para pasien serta keluarga dalam proses serah terima.
. Pastikan $indakan yang benar pada Sisi $ubuh yang benarPenyimpangan pada hal ini seharusnya sepenuhnya dapat dicegah. Kasus&kasus
dengan pelaksanaan prosedur yang keliru atau pembedahan sisi tubuh yang salahsebagian besar adalah akibat dan miskomunikasi dan tidak adanya informasi atau
informasinya tidak benar. ;aktor yang paling banyak kontribusinya terhadap
kesalahan&kesalahan macam ini adalah tidak ada atau kurangnya proses pra&bedah
yang distandardisasi. Rekomendasinya adalah untuk mencegah jenis&jenis kekeliruan
yang tergantung pada pelaksanaan proses *erifikasi prapembedahan9 pemberian tanda
pada sisi yang akan dibedah oleh petugas yang akan melaksanakan prosedur9 dan
adanya tim yang terlibat dalam prosedur, sebagai
perbandingan dengan daftar saat admisi, penyerahan dan ' atau perintah pemulangan
bilamana menuliskan perintah medikasi9 dan komunikasikan daftar tsb kepada
petugas layanan yang berikut dimana pasien akan ditransfer atau dilepaskan.
?. -indari Salah Kateter dan Salah Sambung Selang
Selang, kateter, dan spuit (syringe) yang digunakan harus didesain sedemikian rupa
agar mencegah kemungkinan terjadinya K$D (Kejadian $idak Diharapkan) yang bisa
menyebabkan cedera atas pasien melalui penyambungan spuit dan slang yang salah,serta memberikan medikasi atau cairan melalui jalur yang keliru. Rekomendasinya
adalah menganjurkan perlunya perhatian atas medikasi secara detail ' rinci bila
sedang mengenjakan pemberian medikasi serta pemberian makan (misalnya selang
yang benar), dan bilamana menyambung alat&alat kepada pasien (misalnya
menggunakan sambungan @ selang yang benar).
-
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
7/25
A. 1unakan /lat 0njeksi Sekali Pakai
Salah satu keprihatinan global terbesar adalah penyebaran dan -0B, -:B, dan -%B
yang diakibatkan oleh pakai ulang (reuse) dari jarum suntik. Rekomendasinya adalah
perlunya melarang pakai ulang jarum di fasilitas layanan kesehatan9 pelatihan
periodik para petugas di lembaga&lembaga layanan kesehatan khususnya tentangprinsip&pninsip pengendalian infeksi,edukasi terhadap pasien dan keluarga mereka
mengenai penularan infeksi melalui darah9dan praktek jarum sekali pakai yang aman.
C. $ingkatkan kebersihan tangan untuk pencegahan infeksi nosokomial.
Diperkirakan bah!a pada setiap saat lebih dari #, juta orang di seluruh dunia
menderita infeksi yang diperoleh di rumah&rumah sakit. Kebersihan $angan yang
efektif adalah ukuran pre*entif yang pimer untuk menghindarkan masalah ini.
Rekomendasinya adalah mendorong implementasi penggunaan cairan 3alcohol&based
hand&rubs> tersedia pada titik&titik pelayan tersedianya sumber air pada semua kran,
pendidikan staf mengenai teknik kebarsihan taangan yang benar mengingatkanpenggunaan tangan bersih ditempat kerja9 dan pengukuran kepatuhan penerapan
kebersihan tangan melalui pemantauan ' obser*asi dan tehnik&tehnik yang lain.
IV. CONTOH INSIDEN YANG PERLU DILAPORKAN
#. Kesalahan penulisan identitas pasien. Sample tertukar
+. Sample rusak karena salah penyimpanan
. Salah obat dan salah orang
4. Pasien Dekubitus5. Pasien ;lebitis (infeksi jarum infus)
?. Pasien jatuh dari tempat tidur
A. Pasien terplesetC. Salah lokasi, prosedur atau pasien operasi
#. 0nfeksi luka operasi bersih.
##. $idak berfungsinya suatu alat medis#. $erlambatnya pelaporan hasil lab atau radiologi yang mengakibatkan pertambahan
lama ra!at inap pasien tersebut.#+. Semua kejadian yang mengakibatkan'hampir mengakibatkan cedera atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak terkait dengan perjalanan penyakityang dideritanya.V. ALUR PELAPORAN, PENCATATAN, ANALISIS DAN REKOMENDASI
INSIDEN
0
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
8/25
TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
RS BHAYANGKARA WAHYU TUTUKO BOJONEGORO
Jalan Panl!"a S#$!%"an &'-&' B*+*n*%*
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
9/25
FORMAT PENCATATAN INSIDEN OLEH SELURUH PETUGAS RUMAH
SAKIT
#. ama pasien "
. mur "+. o R8 "
. Ruangan'6okasi Kejadian"4. Eam dan tanggal kejadian "
5. Dilaporkan oleh (nama) "
?. Kronologis kejadian "
:ojonegoro,FFFFFFFF..
(tanda tangan dan nama lengkap pelapor)
VI. FORMULIR PELAPORAN INSIDEN INTERNAL DAN PETUNJUK
PENGISIANNYA
2
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
10/25
FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL DI RUMAH SAKIT
R#"a Sa!/ Ba0ana%a Wa0# T#/#* B*+*n*%*
Rahasia, $idak :oleh difotocopy, Dilaporkan 8aimal G Eam
LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)
0. D/$/ P/S02
ama " ........................................................................................................ o 8R " ...................................... Ruangan " ................................................
mur " bulan H # bulan & # tahun
H # tahun & 4 tahun H 4 tahun & #4 tahuH #4 tahun & + tahun H + tahun & 54 tahun
H 54 tahun
Eenis Kelamin " 6aki&laki Perempuan
Penanggung biaya pasien "
Pribadi /suransi S!asta
/SK2S Pemerintah Perusahan
E/8K2S8/S
$anggal 8asuk "
00. R0%0/ K2E/D0/
$anggal dan Iaktu 0nsiden
#. $anggal " FFFFFFFFFF.. jam" FFFFFFFFFF..
. 0nsiden "
+. Kronologi 0nsiden "
1"
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
11/25
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
. Eenis 0nsiden "
Kejadian yaris %edera'K% (ear miss)
Kejadian $idak diharapkan'K$D (/d*erse 2*ent)'Kejadian Sentinel(sentinel 2*ent)
Kejadian $idak %edera'K$%
4. 7rang Pertama Jang 8elaporkan 0nsiden
Karya!an " Dokter'Pera!at'Petugas lainya
Pasien
Keluarga ' Pendamping pasien
Pengunjung
6ain&lain................................................................................................... (sebutkan)
5. 0nsiden terjadi pada "
Pasien
6ain&lain................................................................................................... (sebutkan)
8is " Karya!an 'Pengunjung'Pendamping'Keluarga pasien,lapor ke K+ RS
?. 0nsiden menyangkut pasien "
Pasien ra!at inap
Pasien ra!at jalan
Pasien 1D
6ain&lain.................................................................................................... (sebutkan)
A. $empat 0nsiden
6okasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)
($empat pasien berada)
C. 0nsiden terjadi pada pasien " (sesuai kasus penyakit ' spesialisasi)
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
/nak dan Subspesialisasinya
:edah dan subspesialisasinya
7bstetri 1ynekologi dan Subspesialisasinya$-$dan Subspesialisasinya
8ata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
/nastesi dan Subspesialisasinya
Kulit @ Kelamin dan Subspesialisasinya
11
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
12/25
Eantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Ei!a dan Subspesialisasinya
6okasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)
#. nit ' Departemen terkait yang menyebabkan insiden
nit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)
##. /kibat 0nsiden $erhadap Pasien "
Kematian
%edera 0rre*ersibel ' %edera :arat
%edera Re*ersible ' %edera Sedang
%edera Ringan
$idak ada cedera
#. $indakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya "
....................................................................................................................
..................................................................................................................
#+. $indakan dilakukan oleh "
$im " terdiri dari " ......................................................................................
Dokter
Pera!at
Petugas lainya ...........................................................................................
#. /pakah kejadian yang sama pernah terjadi di nit kerja lainya
Ja $idak
/pabila ya, isi bagian diba!ah ini
Kapan dan langkah ' tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
8encegah terulangnya kejadian yang sama
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
L
Pembuat 6aporan ..................................... Pembuat 6aporan .......................................
Paraf ..................................... Paraf .......................................
$gl $erima ..................................... $gl 6aporan .......................................
1!
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
13/25
1rading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) "
:0R -0E/ K01 82R/-
b M Pilih satu ja!aban
P/#n+# Pn!1!an La2*%an In1!$n K1la"a/an Pa1!n (IKP)
;ormulir 6aporan 0nsiden terdiri dari dua macam "
&. F*%"#l!% la2*%an In1!$n (In/%nal)
adalah formulir laporan yang dilaporkan ke $im KP di RS dalam !aktu maksimal jam '
akhir jam kerja ' shift.6aporan berisi " data pasien rincian kejadian,tindakan yang dilakukan saat
terjadi insiden,akibat insiden,pelapor dan penilaian grading.
3. F*%"#l!% la2*%an In1!$n K1la"a/an Pa1!n (E1/%nal)
adalah ;ormulir 6aporan yang dilaporkan ke KKP&RS setelah dilakukan analisis dan in*estigasi.
Petunjuk Pengisian ;ormulir 6aporan 0KP 2ksternal
Kode RS
Kode RS bersifat unik dan confidential.Setiap RS akan diberikan kode khusus untuk dapat
mengakses dan mengirimkan laporan insiden ke KKPRS P2RS0.
%ara mendapatkan Kode RS "
Rumah Sakit harus mengisi terlebih dahulu form data RS yang dapat diakses le!at
http"''!!!.inapat&safety.or.id
Kode RS akan dikirim le!at S8S atau email oleh KKPRS P2RS0
0.Data RS (form 6aporan 0KP 2ksternal)#.Kepemilikan RS
Dipilih salah satu sesuai kepemilikan RS " (jelas)
.$ipe RS
Dipilih salah satu sesuai $ipe RS "
mum atau khusus,:ila Khusus pilih lagi " RS0/,RS khusus $-$,RS khusus
1
http://www.inapat-safety.or.id/http://www.inapat-safety.or.id/ -
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
14/25
7rtopedi.
+.Kelas RS
Dipilih salah satu sesuai Kelas RS. ntuk RS S!asta menyesuaikan mis RS
Pratama setara dengan RS kelas D, RS 8adya setara dengan RS Kelas % dst.
.Kapasitas temapat tidur
Diisi jumlah tempat tidur dengan bo bayi
4.Propinsi (lokasi RS)
Diisi nama propinsi dimana lokasi RS berada.
5.$anggal laporan dikirim ke KKP&RS
Diisi tanggal saat laporan dikirim *ia pos'kurir'e&report ke KKp&RS.
00.Data Pasien
Data pasien " ama,o 8R dan o.Ruangan,hanya diisi di form 6aporan
0nternal"
ama Pasien " (bisa diisi initial mis " $n/R,atau y SJ)o 8R " (jelas)
Ruangan " diisi nama ruangan dan nomor kamar mis. ruangan Eannah kamar +#
Data Pasien " mur,Eenis KelaminPenanggung biaya,$gl masuk RS dan jam diisi di
form laporan internal dan 2ksternal (6ihat lampiran ;orm 6aporan 0KP)
mur " mur Pilih Salah satu (jelas)
Eenis Kelamin " Pilih salah satu (jelas)
Penanggung Ea!ab " Pilih salah satu (jelas)
$anggal masuk RS dan jam " (jelas)
000. Rincian Kejadian#.tanggal dan !aktu insiden
& Diisi tanggal dan !aktu saat insiden (K$D'K$%'K%) terjadi
& :uat prosedur pelaporan agar tanggal dan !aktu insiden tidak lupa "
0nsiden harus dilaporkan paling lambat jam atau pada akhir jam kerja'shift.
.0nsiden
& Diisi insiden mis "
Pasien jatuh,salah indentifikasi pasien,salah pemberian obat,salah dosis
7bat,salah bagian yang dioperasikan,dll.
+.Kronologi 0nsiden
& Diisi ringkasan insiden mulai saat sebelum kejadian sampai terjadinya
insiden
&Kronologis harus sesuai kejadian yang sebenarnya,bukan pendapatan
/sumsi pelapor
.Eenis 0nsiden
1/
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
15/25
Pilih salah satu 0nsiden Keselamatan Pasien (0KP) " (K$D'K$%'K%)
4.7rang pertama yang melaporkan 0nsiden
& Pilih salah satu pelapor yang paling pertama melaporkan terjadinya
0nsiden
8is " petugas ' keluarga psien dll.
5.Kejadian terjadi pada "
& Eika 0nsiden terjadi pada pasien " laporkan ke KKP&RS
& jika insiden terjadi pada karya!an 'keluarga pasien'pengunjung,dilapor
Kan internal ke $im K+ RS
?.0nsiden menyakut pasien "
Pilih salah satu " Pasien ra!at inap'pasien ea!at jalan'pasien 1D
A.$empat'6okasi
$empat pasien berada,mis " ruang ra!at inap,ruang ra!at jalan,1D.
C.0nsiden sesuai kasus penyakit'spesialisasi
& Pasien dira!at oleh spesialisasi (Pilih salah satu)& :ila kasus penyakit 'spesialisasi lebih dari satu,pilih salah satu yang
8enyebabkan insiden
8is.Pasien 1astritis kronis dira!at oleh 0nternis,dikonsul ke :edah
Dengan suspect /ppendicitis.Saat appendectomy terjadi insiden,
$ertinggal kasa,maka Penanggung Ea!ab kasus adalah " :edah
&:ila dira!at oleh Dokter umum " isi lain&lain " mum
#. nit'Departemen yang menyebabkan insiden
& /dalah unit'departemen yang menjadi penyebab terjadinya insiden
8isanya "
a. Pasien D-; ke 1D,diperiksa laboratprium, ternyata hasilnya salahinterpretasi0nsiden " salah hasil lab pasien D-;
Eenis 0nsiden " K% (tidak terjadi cedera)
$empat '6okasi " 1DSpesialisasi " Kasus Penyakit Dalam
nit penyebab " laboratorium
b. Pasien anak berobat ke Poliklinik, diberikan resep, ternyata terjadi
kesalahan pemberian obat oleh petugas farmasi. -asil ini diketahui
setelah pasien pulang. 0bu pasien datang kembali ke farmasi untuk
menanyakan obat tersebut.0nsiden " Salah pemberian obat untuk pasien anakEenis 0nsiden " K% (tidak terjadi cedera)
$empat l6okasi " ;armasi
Spesialisasi " Kasus /nak nit Penyebab " ;armasi
1#
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
16/25
c. Pasie $-$ akan dioperasi telinga kiri tapi ternyata yang dioperasi
telinga kanan. -al ini terjadi karena tidak dilakukan pengecekan ulang
bagian yang akan dioperasikan oleh petugas kamar operasi.0nsiden " salah bagian yang dioperasikan " telinga kiri
seharusnya kanan
Eenis 0nsiden " K$D (terjadi cedera)$empat'6okasi " kamar operasiSpesialisasi " Kasus $-$
nit Penyebab " 0ntalasi :edah
##./kibat 0nsiden
& Pilih salah satu " (lihat matriks grading risiko)
Kematian " Eenis
%edera irre*ersible'cedera berat "
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis secara
permanen.8is " 6umpuh,cacad
%edera re*ersible'cedera sedang "
Kehilangan fungsi motorik,sensorik atau psikologis tidak
permanen
8is " 6uka.robek
%edera ringan "
%edera'luka yang dapat diatasi dengan pertolongan pertama tanpa
harus di ra!at mis " 6uka lecet
$idak ada cedera, tidak ada luka
#.$indakan yang dilakukan segera setelah insiden%eritakan penanganan'tindakan yang saat itu dilakukan agar 0nsiden yang sama
tidak terulang lagi.
#+. tindakan dilakukan oleh
Pilih salah satu "
:ila dilakukan $im " sebutkan timnya terdiri dari siapa saja
8is Dokter,pera!at
:ila dilakukan petugas lain " sebutkan mis " /nalis,asisten
apoteker,radiologi,:idan.
#. /pakah 0nsiden yang sama pernah terjadi di nit Kerja lain & Eika Ja, lanjutkan dengan mengisi pertanyaan diba!ah yaitu "
Iaktu kejadian " isi dalam bulan 'tahun
$indakan yang telah dilakukan pada nit Kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama.Eelaskan
1-
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
17/25
T!2 In1!$n
ntuk mengisi $ipe insiden,harus melakukan analisis dan in*estigasi terlebih
dahulu.0nsiden terdiri dari " $ipe 0nsiden dan Subtipe insiden yang dapat dilihat pada
tabel diba!ah ini "
7. $0P2 0S0D2 S:$0P2 0S0D2
# /dministrasi Klinik a. Proses i. Serah $erima
ii. Perjanjianiii. Daftar tunggu'/ntrian
i*. Rujukan 'Konsultan
*. /dmisi
*i. Keluar'Pulang dari Ranap'RS*ii. Pindah Pera!atan (Transfer of
care)
*iii.0ndetifikasi Pasieni. %onsent
. Pebagian tugas
i. Respons terhadapkega!atdaruratan
b. 8asalah i. $idak Performance ketika
dibutuhkan'
0ndikasi
ii. $idak lengkap'0nadekuatiii. $idak tersedia
i*. Salah Pasien
*. Salah proses'pelayanan
Proses'Prosedur Klinis a. Proses i. Skrening'Pencegahan'8edical
check upii. Diagnosis'/ssessment
iii. Prosedur'Pengobatan'0nter*ensi
i*. 1eneral care '8anagement
*. $est'0n*estigasi*i. Spesimen'-asil
*ii :elum dipulangkan
(Detention/Restraint)
b.8asalah i. $idak performance ketika
dibutuhkan
0ndikasiii. $idak lengkap '0nadekuat
iii. $idak tersediai*. Salah Pasien
*. Salah proses'pengobatan
'prosedur
10
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
18/25
*i. Salah bagian tubuh 'sisi
+. Dokumentasi a.Dokumen
yang terkait
i. 7rder 'Permintaan
ii. %hart'Rekam 8edik'/ssessment
iii. %heck 6isti*. ;orm 'sertifikat
*. 0ntruksi'informasi'Kebijakan'S7P'1uideline*i. 6abel'sticker'0ndentifikasi
:ands kartu
*ii. Surat '2&mai'Rekam
Komunikasi*iii. 6aporan'-asil'0mage
b.8asalah i. Dokumen -ilang 'tidak tersediaii. $erlambat mengakses dokumen
iii. Salah dokumen 'salah orang
i*. $idak
jelas'8embingungkan'0llegible'informasi
0nformasi dalam dokumen tidak6engkap
. 0nfeksi osokomial
(-ospital/ssosiated0nfection)
a.$ipe 7rganisme i. :akteri
ii. Birusiii. Eamur
i*. Parasit
*. ProtoNoa*i. Rickettsia
*ii. Prion ( Partikel protein yang
0nfeksius)*iii.7rganisme tidak terindentifikasi
b.$ipe':agian infeksi 0. :loodstreamii. :agian yang dioperasikan
iii /bses
i*. Pneumonia
*. Kanul 0B*i. Protesis 0nfeksi
*ii. Drain'tube urin
*iii.Earingan lunak.
4. 8edikasi'%airan infus a.8edikasi'
cairan infus yangterkait
i. Daftar 8edikasi
ii. Daftar %airan infuse
1
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
19/25
b.Proses penggunaan
medikasi'cairan infus
i. Persiapan
ii. Persiapan'Dispensingiii. Pemaketan
i*. Pengantaran
*. Pemberian
*i. Suply'pesan*ii. Penyimpanan
*iii.8onitoring
c.8asalah i. Salah Pasien
ii. Salah obat
iii. salah dosis'kekuatan'frekensii*. Salah formulasi'presentasi
*. Salah rute pemberian
*i. Salah jumlah'kuantitas*ii. salah dispensing label'instruksi
*iii. Kontraindikasi
i. Salah penyimpanan. Ommited medicine or dose
i. 7bat kadarluasa
ii. Adverse drug reaction(reaksiefek samping
obat)
5. $ransfusi darah'Produk
darah
a.$ransfusi darah'
produk darah terkait
i. Produk seluler
ii. ;aktor pembekuan (cloting)
iii. /lbumin 'plasma proteini*. 0munoglobulin
b.Proses $ransfusi
darah'Produk darahterkait
i. $est pre transfuse
ii. Peresepaniii. Persiapan'Dispensingi*. Pengantaran
*. Pemberian
*i. Penyimpanan*ii. 8onitoring
*iii Presentasi'Pemaketan
i. Suply'pesan
%.8asalah i. Salah pasien
ii. Salah Darah'Produk darah
iii. Salah dosis'frekuensi
i*. salh jumlah*. Salah label dispensing'0ntruksi
*i. Kontraindikasi*ii. Salah penyimpanan
*iii.obat atau dosis yang diabaikan
i. Darah kadarluasa
12
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
20/25
. 2fek samping (Adverse effect)
?. utrisi a.utrisi yang terkait i. Diet mm
ii. Diet khusus
b.Proses nutrisi i. Peresepan
ii. Persiapan'manufactur'proses
memasakiii. Suply'order
i*. Presentation
*. Dispensing'alokasi*i. Pengantaran
*ii. Pemberian
*iii.Penyimpanan
c.8asalah i. Salah pasien
ii. Salah diet
iii. Salah Eumlahi*. Salah ;rekuensi
*. salah konsistensi*i. Salah penyimpanan
A. 7ksigen'gas a.7ksigen'gas terkait i. Daftar oksigen ' gas terkait
b. Proses penggunan
oksigen'gas
i. 6abel cylinder'!arna kode'inde
pinii. Peresepan
iii. Pemberian
i*. Pengantaran*. Suply'order
*i. Penyimpanan
c.8asalah i. Salah pasienii. Salah gas
iii. Salah rate'flo!'konsetrasi
i*. Salah mode pengantaran*. Kontraindikasi
*i. Salah penyimpanan
*ii.1agal pemberian*iii.Kontraminasi
C. /lat medis' alat
kesehatan'equitmentproperty
a.$ipe alat medis'alat
kesehatan'equitmentproperty
Daftar alat medis'alat
kesehatan'equitment property
b.8asalah i. resentation'pemaketan tidakbaik
ii. Ketidaktersedian
iii. !napropiate for tas"i*. $idak bersih'tidak steril
*. Kegagalan'malfungsi
!"
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
21/25
*i. Disdgement'miskoneksi'remo*al
*ii. #ser error
#. Pasien a.Perilaku pasien i. tidak kooperatif
ii. $idak pantas'sikapbermusuhan'kasar
iii. :erisiko'sembrono'berbahayai*. 8asalah dengan penggunaansubstansi'
abuse
*. 8enggangu ($arrassement)
*i. Diskriminasitif'berprasangka*ii. :erkeliaran,melarikan diri
*iii.Sengaja mencederai diri,:unuh
diri
b./ggression i. /gresi Berbal
ii. Kekerasan fisik
iii. Kekerasan seksuali*. Kekerasan terhadap mayat
*. /ncaman nya!a
##. Eatuh a.$ipe Eatuh i. $ersandung
ii. Slipiii. kolaps
*i. hilang keseimbangan
b.Keterlibatan
saat jatuh
i. Belbed
ii. $empat tidur
iii. Kursi
i*. Strecher*. $oilet
*i. Peralatanterapi*ii $angga
*iii. Diba!a'dibantu oleh orang lain
#. Kecalakaan a.:enturan tumpul i. Kontak dengan benda'binatangii. Kontak dengan orang
iii. -ancur,remuk
i*. 1esekan kasar
b.Serangan
tajam'tusukan
i. %akaran,Sayatan
ii. $usukan
iii. 1igitan,sengatani*. Serangan tajam lainnya.
c.Kejadian mekaniklain
i. :enturan akibat ledakan bomii. Kontak dengan mesin
d.Peristi!a mekaniklain
!1
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
22/25
e.8ekanisme Panas i. Panas yang berlebihan
ii. Dingin yang berlebihan
f./ncaman pada
pernafasan
i. /ncaman mekanik pernafasan
ii. $enggelam atau hampertenggelam
iii. Pembatasan oksigen&kekurangantempati*. %onfinement to O&ygen'Deficent
lace
g.Paparan bahan kimia
atau substansi lainnya
i. Keracunan bahan kimia atau
substansi lain
ii. :ahan kimia korosif
h.8ekanisme spesifik
yang lain menyebabkan
cedera
i. Paparan listrik'radiasi
ii. Paparan suara'getaran
iii. Paparan tekanan udarai*. Paparan karena gra*itasi rendah
i.Paparan karenadampak cuaca,bencana
alam
#+ 0ntrastruktur':angunan'benda lain yang terpasang
tetap
a.KetertibanStruktur'bangunan
i. Daftar strukturii. Daftar :angunan
iii. Daftar ;urtiture
b.8asalah i. 0nadekuat
ii. Damaged/aulty/orn
#. Resource'8anajemen
organisasi
a.:eban kerja
manajemen yang
berlebihanb.Ketersedian'
keadekuatan tempat
tidur'pelayananc.Sumber Daya
8anusia
d.Ketersedian'
kedekatan staf
e.7rganisasi'$im
f.Protocols'Kebijakan'
S7P 1uidelineg.Ketersedian'
/deOuacy
#4. 6aboratorium'Patologi a.Pengambilan'Pick up
!!
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
23/25
b.$ransportc.Sorting
d.Data entry
e.rosesing
f.Bertifikasi'Balidasig.-asil
%ontoh "
0nsiden " salah pemberian obat (08 menjadi 0B)
$ipe " 8edikasi
Subtipe " Proses pemberian medikasi " salah pemberian
8asalah " salah rute pemberian 0nsiden " Pasien jatuh dari tempat tidur
$ipe 0nsiden " EatuhSubtipe 0nsiden " $ipe jatuh " slip'terpeleset,
Keterlibatan saat jatuh " toilet
0nsiden " tertukar hasil pemeriksaan laboratorium
$ipe 0nsiden " laboratoriumSubtipe 0nsiden " hasil
VII. METODA ANALISIS INSIDEN DENGANRISK GRADING MATRIX
*+ /nalisa Dampak Klinis
Da"2a Kl!n!14D%a+a/ K2a%aan4Consequences
6e*el Deskripsi %ontoh Deskripsi
# !nsignificant/,o $arm $idak ada cedera
Kerugian keuangan kecil
8inor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
Kerugian keuangan sedang
+ 8oderate :erkurangnya fungsi morotik'sensorik'psikologis atau
intelektual secara permanen, yang tidak berhubungan denganpenyakit.
Setiap kasus yang memperpanjang lama pera!atan.
8ajor %edera luas
Kehilangan fungsi utama permanen (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual), tidak berhubungan dengan penyakit.
Kerugian keuangan besar.
4 Se*ere'%atahastrophic'
Sentinel Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit.
Kerugian keuangan sangat besar.
!
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
24/25
L
-+ /nalisa ;rekuensi Kejadian
6e*el %ontoh Deskripsi
# Earang ( H4 tahun sekali)
Sesekali (&4 tahun sekali)
+ Kadang kadang (#& tahun sekali)
Sering (beberapa kali dalam setahun)
4 -ampir selalu (terjadi tiap minggu'bulan)
.+ /nalisaRis" Rating ,umer (Rangking Resiko)
RISK RATING NUMBER (RRN)
RRM ;rekuensi Dampak
Dampak Klinis
;rekuensi
#
(Earang)
(Sesekali)
+(Kadang&
kadang)
(Sering)
4(-ampir
selalu)
#
(o harm) # + 4
(8inor) 5 A #
+
(8oderate)+ 5 C # #4
(8ajor) A # #5
4
(%athastrophic)4 # #4 4
In/2%/a1! Ran!n R1!*
Sangat rendah
#&
Ringan
4
Sedang
##
:erat
#5&4
0+ /nalisaRis" 1rading 2atri&
;rekuensiDampak Klinis
0nsignificant 8inor 8oderate 8ajor %athastrophic
-ampir selalu
($iap minggu'bulan)
8oderate 8oderate -igh 2treme 2treme
Sering (:eberapa
kali dalamsetahun)
8oderate 8oderate -igh 2treme 2treme
Kadang&kadang
(#& tahun sekali)
6o! 8oderate -igh 2treme 2treme
Sesekali (&4
tahun sekali)
6o! 6o! 8oderate -igh 2treme
Earang (H4 tahun
sekali)
6o! 6o! 8oderate -igh 2treme
!/
-
7/25/2019 DOKUMEN SOSIALISASI KPRS
25/25
-asil grading akan menentukan bentuk in*estigasi dan analisis yang akan dilakukan
sebagai berikut"
- 1rade biru" in*estigasi sederhana oleh atasan langsung, !aktu maksimal # minggu
- 1rade hijau" in*estigasi sederhana oleh atasan langsung, !aktu maksimal minggu
- 1rade kuning" in*estigasi komprehensif'analisis akar masalah'R%/ oleh Sub Komite
Keseelamatan Pasien Rumah Sakit, !aktu maksimal 4 hari- 1rade merah" in*estigasi komprehensif'analisis akar masalah'R%/ oleh Sub Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, !aktu maksimal 4 hari.
3+ $abel /ssesmen Resikoo 0nsiden Eenis
0nsiden
Dampak (D) ;rekuensi (;) Skor
resiko
D;
Risk 1rading
8atri
Rangking
Resiko
# + 4 # + 5 6 8 - 2
#
+
4+ Rekapitulasi :erdasarkan -asil R18
N* Tanal
K+a$!an
T!2
In1!$n
S#5
T!2
In1!$n
Jn!1 In1!-
$n (KTD4
KNC4KTC
4KPC)
Un!/
/%a!/
S21!al!-
1a1!
/%a!/
Risk
Gradin
g
Mari!
5+ Rekapitulasi berdasarkan insiden
N* Tanal Na"a
Pa1!n
Un!/ L*a1!
S21!6!
Jn!1 In1!$n
K$D K% K$% KP%
!#
top related