dolor neuropatico 1

Dolor Neuropático Es un dolor causado o iniciado por lesión o

disfunción del sistema nervioso.

EPIDEMIOLOGÍA

La prevalencia exacta del dolor neuropático es desconocida. En Europa el 20% de la población sufre de dolor crónico , de

ellos 7% a 8% sufren de dolor predominantemente neuropático, lo que equivale actualmente a 50 millones de

personas, con una incidencia anual de casi el 1% de la población , de ellos solo el 40 a 60% logran un adecuado

alivio del dolor . En Latinoamérica se observó que el 2% de la población general sufre de DN, cifra muy probablemente

subestimada .

La depresión, ansiedad y trastornos del sueño son también

significativamente más prevalentes en pacientes con dolor neuropático

Es así como el impacto del dolor neuropático en diversos aspectos de la vida es relevante, 41% de los pacientes

han sufrido dolor por más de 5 años, 60% tiene trastornos del sueño, 34% se

siente deprimido, 25% está ansioso, 27% se siente constantemente debilitado, 65% ha restringido sus actividades

diarias y 82% refiere impacto significativo en su calidad de vida debido al dolor.

CARACTERISTICAS HABITUALES

CAUSAS El dolor neuropático se presenta predominantemente en las:

Neuropatías con afectación de las fibras pequeñas ligeramente mielinizadas y las no mielinizadas (fibras Aδ y C)

Puede encontrarse también en neuropatías mixtas de fibras pequeñas y grandes

En neuropatías que solo involucran fibras grandes mielinizadas.

MECANISMO

PERIFERICOS CENTRALES

• Defecto de liberación central del nociceptor y la sensibilización de neuronas del asta posterior

MECANISMOCONTINUO

Sensibilización del nociceptor periférico

Impulsos ectópicos de fibras C y la pérdida de la inhibición central

PAROXISTICO

Descargas ectópicas de las fibras nociceptivas.

Se ha determinado que las parestesia y disestesias se producen por descargas

ectópicas en fibras A beta, agregándose en el caso de las disestesias la sensibilización

central y la reorganización de fibras A beta

SENSIBILIZACIÓN PERIFÉRICA

La aplicación del estímulo nocivo origina la liberación de

mediadores químicos y la activación de células del sistema inmunitario, que

favorecen la generación del mensaje nociceptivo.

Mayor liberación de glutamato

Mayor entrada de Na+

La actividad espontánea se traduce en dolor espontáneo, parestesias, sensación de choques eléctricos y dolor a

estímulos táctiles, entre otros

TIPOS DE DOLOR NEUROPATICO

DOLOR POR CANCER

Es una manifestación clínica que involucra dolor y cambios sensoriales que pueden ir acompañados de daño neuromotor.

Entidades periféricas diferentes que anatómicamente participan en este padecimiento: el axón distal (axonopatía) y las neuronas del ganglio de la raíz dorsal (neuronopatía).

Otro tipo de dolor neuropático debido al cáncer se debe al crecimiento tumoral que causa compresión de los nervios vecinos.

DOLOR POR LESIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL

Incluyen cambios plásticos funcionales y estructurales en el sistema nervioso central después de la lesión, con cambios en la función de receptores y la pérdida de la inhibición normal que resulta en un aumento de la excitabilidad neuronal

El dolor nociceptivo puede surgir de las estructuras musculoesqueléticas y las vísceras

Dolor neuropático puede surgir de la médula espinal y los nervios dañados.

NEURALGIA DEL TRIGEMINO

Caracterizado por ataques severos de dolor facial lancinante.

Los ataques de dolor debidos a la neuralgia del trigémino involucran más que solo una lesión nerviosa aguda, porque el corte o la compresión de los troncos de nervios sensoriales causan sólo una ligera descarga de los axones dañados.

Características clínicas

NEUROPATÍA DIABÉTICA

Se caracteriza por una pérdida progresiva de fibras nerviosas que da lugar a síntomas clínicos positivos y negativos tales como dolor, parestesias y pérdida de sensación.

NEUROPATÍAS DIABÉTICAS DOLOROSAS:

pacientes con diabetes de inicio reciente, disestesias y dolor distal que se resuelven con el control de la glucemia.

Trastorno sensitivo con topografía en guante y calcetín. Con frecuencia es subclínica durante largo tiempo y finalmente se hace evidente cuando aparecen síntomas positivos como parestesias, entumecimiento y dolor.

Neuropatía diabética autónoma

• Puede aparecer en mayor frecuencia en diabéticos tipo I, junto a PNPASS de carácter subclínico o no.

• Los síntomas pueden ser molestos, como la hipotensión ortostatica, diarrea, gastroparesia o hipotonía vesical.

Neuropatía de fibras de pequeño diámetro

• Suele aparecer en la evolución de algunos pacientes con PNPASS.

• Con frecuencia los pacientes refieren frialdad en los pies sin que estos estén fríos, lo que corresponde a hiperactividad anormal de los aferentes de este tipo de sensación.

• Lo mismo sucede con la sensación espontanea de calor o de “quemazón” y, sobre todo, con la sensación de dolor espontaneo.

SÍNDROME DOLOROSO REGIONAL COMPLEJO

(SDRC)Tipo I: Característicamente causado por trauma o inmovilización de un miembro pacientes con dolor crónico y alteraciones vasomotoras.Tipo II: es similar en su presentación pero causado por lesiones de estructuras nerviosas.

Estos dos síndromes tienen las siguientes características en común:1) dolor que no corresponde a una distribución anatómica (no es radicular, no sigue la distribución de un nervio periférico);2) el miembro afectado puede o no presentar cambios de temperatura (elevada o por debajo de lo normal), lo que evidencia que el sistema nervioso simpático puede estar involucrado3)con el tiempo puede presentar cambios en el trofismo de la piel4)en el estadio avanzado se produce atrofia muscular (algunos pacientes pueden presentarse con la mano cerrada en puño con total imposibilidad de abrirla).

DOLOR DEL MIEMBRO FANTASMA se ve en amputaciones traumáticas o terapéuticas y no está

sólo limitado a los miembros, sino que ha sido descrito en diversas regiones del cuerpo , incluyendo el ano, en pacientes con cirugía abdominal o pélvica.

La parte distal del miembro fantasma, con el tiempo, se acerca al muñón y eventualmente el paciente tiene la sensación de que ésta está pegada al mismo. Esta sensación de la extremidad fantasma se conoce como “telescoping” y es un indicador de buen pronóstico.

presentar muchos síntomas diferentes en la extremidad fantasma (hormigueo, pinchazos, quemazón), pero raramente dolor en presencia de parestesias.

MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES

MANIFESTACIONES

DIAGNÓSTICO Y RECONOCIMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO

Frente a la sospecha de dolor neuropático, la evaluación debe considerar:

Reconocer el dolor neuropático: Historia

La historia debería incluir preguntas sobre la localización, intensidad, carácter y perfil temporal del dolor, junto con posibles factores desencadenantes.

La intensidad del dolor puede ser evaluada por la escala de evaluación verbal y numérica (de cero a diez)

Leve: 1-3 Moderado: 4-6 Severa: 7-10 puntos.

El dolor neuropático está caracterizado por dolor espontáneo y provocado, por síntomas positivos como parestesias y disestesias y signos negativos o déficits sensoriales, reflejando el daño neural

Localizar la lesión: Examen neurológico

El examen neurológico completo es muy importante, porque permite confirmar el sustrato neurológico o neuropático del dolor. Este involucra:

MANEJO Y TRATAMIENTO

Los pacientes que sufren de dolor crónico empeoran mientras esperan tratamiento. Las consecuencias psicosociales son el deterioro del ánimo, pérdida del rol social y empeoramiento de la capacidad laboral.

Por la naturaleza penosa del dolor neuropático, es inapropiado retardar la terapia que pueda brindar alivio por lo cual el tratamiento sintomático debería comenzar precozmente mientras se espera la eventual derivación al especialista.

El manejo del dolor debería ser adaptado a cada paciente en la base del:

ANTIDEPRESIVOS

ANTICONVULSIVANTES

OPIOIDES

ANALGESICOS TOPICOS

TERAPIA COMBINADA