domanda di subingresso - comune di diamante...sid – sistema informativo demanio marittimo bollo...
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SID – Sistema Informativo Demanio marittimo
BOLLO
Modello Domanda D4
- per la compilazione vedasi “Guida alla compilazione del Modello Domanda D4 (Subingresso)” -
AMMINISTRAZIONE COMPETENTE
Quadro principale DOMANDA DI SUBINGRESSO
Concessione oggetto di subingresso
Amministrazione che ha rilasciato il titolo
Numero concessione Anno concessione Tipo concessione: L F (Barrare la casella di interesse) Estremi domanda precedente (eventuale)
Amministrazione a cui è stata presentata
Numero di
protocollo
Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione
Data registrazione: anno mese giorno
QUADRI BASE COMPILATI INTERCALARI UTILIZZATI
(N.RO) SF SUBENTRANTE – persona fisica SD SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica DC DATI DEL CONCESSIONARIO QUADRI INTEGRATIVI COMPILATI
E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE P PROCURATORE DS DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI SUBINGRESSO
Il richiedente Codice fiscale (D.P.R. 02/11/76
n.784 s.m.)
chiede, anche a nome degli altri eventuali richiedenti indicati negli appositi quadri e intercalari, di poter essere
sostituito nel godimento della concessione dal/dai subentrante/i identificato/i nel relativo quadro ed eventuali intercalari. Dichiara, altresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere.
Luogo e data FIRMA
Il subentrante Codice fiscale (D.P.R. 02/11/76
n.784 s.m.)
dichiara sotto la propria responsabilità, anche a nome degli altri eventuali subentranti indicati negli appositi quadri e
intercalari, di voler subentrare nella concessione demaniale marittima oggetto della presente domanda e di voler succedere nelle posizioni attive e passive, passate e future che ne derivano come se la concessione gli fosse stata rilasciata fin dall’origine. Dichiara, altresì, che tutte le informazioni contenute nella presente domanda sono veritiere.
Luogo e data FIRMA
Spazio riservato all’Ufficio
Numero di protocollo
Codice Amministrazione Codice AOO Nr. registrazione
Data registrazione: anno mese giorno
FIRMA DEL RESPONSABILE
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
SUBENTRANTE – persona fisica –
Intercalare n. quadro pag.1/1
SF
DA
TI A
NA
GR
AF
ICI
Codice fiscale
Sesso (barrare la relativa casella)
M F Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Comune (o Stato Estero) di nascita
C.A.P. Provincia (sigla)
Data di nascita Cittadinanza
(barrare la relativa casella)
giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera
barrare unicamente la casella “Italiana”)
RE
SID
EN
ZA
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AG
RA
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A
Comune (o Stato Estero) di residenza
Frazione (o Comune Estero) di residenza
C.A.P. Provincia (sigla)
Indirizzo (via, piazza)
Numero civico
Telefono (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)
Luogo e data FIRMA
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica –
Intercalare n. quadro pag.1/3
SD
DA
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Codice fiscale
Ragione sociale/denominazione
Denominazione abbreviata (eventuale)
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(socie
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.)
Comune (o Stato Estero) della sede legale
Frazione (o Comune Estero) della sede legale
C.A.P. Provincia (sigla)
Indirizzo (via, piazza)
Numero civico
Telefono (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero
Fax (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero
E-mail (facoltativo)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica –
Intercalare n. quadro pag.2/3
SD
Comune (o Stato Estero) della sede secondaria
SE
DE
SE
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tà, coo
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nd
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Frazione (o Comune Estero) della sede secondaria
C.A.P. Provincia (sigla)
Indirizzo (via, piazza)
Numero civico
Telefono (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero
Fax (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero
E-mail (facoltativo)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
SUBENTRANTE – soggetto diverso da persona fisica –
Intercalare n. quadro pag.3/3
SD
DA
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NA
GR
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ICI
(del ra
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le/t
ito
lare
)
Codice fiscale
Sesso (barrare la relativa casella)
M F
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Comune (o Stato Estero) di nascita
C.A.P. Provincia (sigla)
Data di nascita Cittadinanza
(barrare la relativa casella)
giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera
barrare unicamente la casella “Italiana”)
RE
SID
EN
ZA
AN
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FIC
A
(del ra
ppre
sen
tante
lega
le/t
ito
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)
Comune (o Stato Estero) di residenza
Frazione (o Comune Estero) di residenza
C.A.P. Provincia (sigla)
Indirizzo (via, piazza)
Numero civico
Luogo e data FIRMA (del legale rappresentante/titolare)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
DATI DEL CONCESSIONARIO Intercalare n. quadro pag.1/1
DC
DA
TI A
NA
GR
AF
ICI
(pers
ona f
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ale
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soggett
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Il sottoscritto
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
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(soggetto
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in qualità di legale rappresentante della
Ragione sociale/denominazione
Codice fiscale
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Motivazione Subingresso
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Dichiara di voler essere sostituito nel godimento della concessione dal/i soggetto/i indicato/i nel/i (Barrare la casella di interesse)
Quadro SF
Quadro SD
Intercalare Quadro SF
Intercalare Quadro SD
(Barrare la/e casella/e di interesse) (Barrare la/e casella/e di interesse) 01 02 03 04 05 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 16 17 18 19 20
Luogo e data FIRMA
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 E ELEZIONE DOMICILIO RICHIEDENTE
DA
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)
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
DA
TI ID
EN
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ICA
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EL
DO
MIC
ILIA
TA
RIO
(da
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pila
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ilio
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da
pers
ona
fisic
a)
Codice fiscale
Ragione sociale/denominazione
Denominazione abbreviata (eventuale)
DO
MIC
ILIO
Comune di residenza/sede legale (del domiciliatario)
Frazione (eventuale)
C.A.P. Provincia (sigla)
Indirizzo (via, piazza)
Numero civico
Telefono (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/3 P PROCURATORE
DA
TI A
NA
GR
AF
ICI D
EL
PR
OC
UR
AT
OR
E
Codice fiscale
Sesso (barrare la relativa casella)
M F Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Comune (o Stato Estero) di nascita
C.A.P. Provincia (sigla)
Data di nascita Cittadinanza
(barrare la relativa casella)
giorno mese anno Italiana Estera (Nel caso si possegga la cittadinanza Italiana ed Estera
barrare unicamente la casella “Italiana”)
RE
SID
EN
ZA
AN
AG
RA
FIC
A D
EL
PR
OC
UR
AT
OR
E
Comune (o Stato Estero) di residenza
Frazione (o Comune Estero) di residenza
C.A.P. Provincia (sigla)
Indirizzo (via, piazza)
Numero civico
Telefono (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero Fax (facoltativo)
prefisso internazionale prefisso nazionale numero E-mail (facoltativo)
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.2/3 P PROCURATORE
DA
TI D
EL
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UR
A
Procuratore
Giusta procura n. del giorno mese anno
di
Codice fiscale
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Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.3/3 P PROCURATORE
Codice fiscale
DA
TI D
EL
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I S
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RIS
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O L
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CU
RA
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Codice fiscale
Cognome (per le donne indicare il cognome da nubile)
Nome
Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
quadro pag.1/1 DS DOCUMENTAZIONE A CORREDO DELLA DOMANDA DI SUBINGRESSO
Progressivo
N.RO COPIE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
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Pubblicazione giugno 2009 Ver. 1.0/2008
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