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COORDINAMENTO ASSOCIAZIONI BANCHE POPOLARI VENETE DON ENRICO TORTA

Numero Progressivo

MODULO DI ISCRIZIONE ALLA LISTA PER RICHIESTA DI CONTRIBUTO ANNO 2017 PER INTERVENTI DI ASSISTENZA E CONSULENZA LEGALE DESTINATO AI CITTADINI RESIDENTI IN VENETO DANNEGGIATI DALLE BANCHE.

Art. 11 della legge regionale 23 febbraio 2016, n. 7 e s.m.i.

COGNOME .

NOME

Nato a .. il

Residente a

Codice fiscale

BANCA ..

NUMERO QUOTE/AZIONI TOTALI .

Allegati

REDDITO non superiore a 28.000,00, ultima dichiarazione

CUD 730 MOD. UNICO

MUTUO/FINANZIAMENTO

mutuo/finanziamento acquisto o ristrutturazione prima casa

mutuo/finanziamento vettura non di lusso

mutuo/finanziamento cure mediche o cure odontoiatriche

DIMINUZIONE DEL PATRIMONIO MOBILIARE

estratto conto titoli al 31/12/2014

estratto conto titoli al 31/12/2016

ORDINI DI ACQUISTO, per importi non superiori a 80.000,00

per ogni acquisto

IMMOBILI DA REDDITO, POSSESSO

autocertificazione

Luogo e data _________________________________ Firma ___________________________________________

Ai sensi dellart. 13 del D.Lgs. 196/2003 lassociazione Coordinamento Associazioni Banche Popolari Venete Don Enrico Torta, in qualit di titolare del trattamento, La informa che i Suoi dati personali saranno trattati in relazione alla sua posizione di associato. I dati verranno trattati sia con lausilio di strumenti informatici sia di supporti cartacei e potranno essere comunicati alle Autorit competenti, in adempimento ad obblighi di legge. Potr esercitare i diritti di cui allart. 7 del D.Lgs. 196/2003 (quali a titolo esemplificativo: diritto di ottenere evidenza dei dati trattati ai fini di cui sopra, diritto di richiederne la correzione in caso di errori ecc.) scrivendo coordinamentobanchedontorta@gmail.com.

Luogo e data ____________________ Firma ___________________________________________