douleurs neuropathiques
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EPU Dijon 12 mars 2014
Douleurs neuropathiquesDouleurs neuropathiques
Docteur Christian MINELLOCentre d’évaluation et de traitement de la douleur
Centre G.- F. Leclerc - Dijon
EPU Dijon 12 mars 2014
IntroductionIntroduction
• Appelées antérieurement douleur neurogène ou de désafférentation
• Neuropathique: traduction directe de l’anglais « neuropathic »
• Terminologie retenue par le comité de taxonomie de l’IASP
• Douleurs neuropathiques souvent méconnues, sous-estimées et sous-traitées
EPU Dijon 12 mars 2014
Définition (1)Définition (1)
• Physiopathologie– Douleurs initiées ou causées par une lésion primitive
ou un dysfonctionnement du système nerveux périphérique ou centrale
• Caractéristiques sémiologiques propres– Composante continue (brûlures ou étau)– Dysesthésies (fourmillements, picotements)– Composante fulgurante, intermittente (élancements,
décharges électriques)
EPU Dijon 12 mars 2014
Définition (2)Définition (2)
• Topographie– Territoire correspondant à la lésion neurologique
• Clinique– Toujours associées à une perturbation des fonctions
sensitives dans le territoire douloureux (hypo ou hypersensibilité), voire des fonctions motrices
– Douleurs retardées (intervalle libre variable) • Peu sensibles aux antalgiques classiques
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Douleur neuropathique / Douleur neuropathique / douleur nociceptivedouleur nociceptive
Déficit sensitifNormalExamen neurologique
SystématiséeNon systématiséeTopographie
ContinueParoxystique
Évoquée
Mécanique
Inflammatoire
Caractères séméiologiques
Lésion nerveuseStimulation des
nocicepteursPhysiopathologie
Douleur neuropathiqueDouleur nociceptive
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Épidémiologie (1)Épidémiologie (1)
• Peu de données épidémiologiques sur incidence et prévalence
• Informations parcellaires tirées d’études sur les neuropathies douloureuses du diabète et la douleur post-zostérienne
• Image peu fidèle car étiologies peu fréquentes par apport aux neuropathies post-traumatiques ou médicamenteuses
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Épidémiologie (2)Épidémiologie (2)
• Ne sont pas rares• Prévalence estimée : 7% de la population
générale (25% des patients douloureux chroniques)
• Ne sont pas l’exclusivité du neurologue et n’apparaissent pas toujours dans un contexte neurologique
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Épidémiologie (3)Épidémiologie (3)
• En médecine générale en France : 6 à 7 patients/mois
• En CETD : 25 à 30% des consultants
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Épidémiologie (4)Épidémiologie (4)
• Neuropathies périphériques : 5% des patients• Zona : 7% des patients à 6 mois • AVC : 10% des patients à 1 an • Sclérose en plaques : 48% des patients à 3 ans• Lésion médullaire : 65% des patients à 3 ans• Avulsion plexique : 90% des patients à 10 ans
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Sémiologie (1)Sémiologie (1)
Topographie systématisée de la douleur: exemple d’une lésion médullaire
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Sémiologie (2)Sémiologie (2)
• Allodynie: réponse douloureuse à un stimulus normalement non douloureux
• Hyperalgésie: réponse exagérée à une stimulation normalement douloureuse
• Hyperpathie: réponse exagérée à une stimulation prolongée et perçue au-delà du champs de stimulation
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Sémiologie (3)Sémiologie (3)
Douleur spontanée Douleur provoquée
Continue Paroxystique
Superficielle
Brûlure
Profonde
Étau
Décharges électriques
Coups de poignard
Élancements
Allodynie Hyperalgésie
Dynamique(frottement cutané)
Mécanique(pression)
Thermique(chaud, froid)
Association très fréquente à des paresthésies et dysesthésies
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Sémiologie (4)Sémiologie (4)
• Troubles vasomoteurs et sudoraux parfois associés
• Phénomènes non spécifiques d’une étiologie mais plus volontiers observés dans les lésions traumatiques
• SDRC type 2 ou causalgie
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DiagnosticDiagnostic
• Recherche d’une symptomatologie douloureuse correspondant aux caractéristiques décrites précédemment
• Questionnaire d’aide au diagnostic de la douleur neuropathique: DN4– 4 questions et 10 items– Répondre aux 4 questions par oui/non pour chaque
item
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InterrogatoireQuestion 1 : La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes
1 - Brûlure2 - Sensation de froid douloureux3 - Décharges électriques
Question 2 : La douleur est-elle associée dans la même région à un ou plusieurs symptômes 4 - Fourmillements 5 - Picotements 6 - Engourdissement7 - Démangeaisons
ExamenQuestion 3 : La douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence
8 - Hypoesthésie au tact9 - Hypoesthésie à la piqûre
Question 4 : La douleur est-elle provoquée ou augmentée par10 - Le frottement
DN4DN4
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Propriétés du DN4Propriétés du DN4
• Test positif si score égal ou supérieur à 4 – Sensibilité 83%, spécificité 90%
• Richesse– Items subjectifs douloureux et non douloureux + items d’examen
• Combinatoire– Aucun item spécifique ou pathognomonique mais combinaison
très évocatrice• Simplicité
– Items simples et peu nombreux
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Examens complémentaires (1) Examens complémentaires (1)
• Non indispensables au diagnostic de nature neuropathique de la douleur
• Intérêt dans l’enquête lésionnelle et étiologique
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Examens complémentaires (2) Examens complémentaires (2)
• Electrophysiologie conventionnelle– Confirmation du diagnostic de lésion nerveuse – Évaluation de la sévérité, du pronostic – Surveillance de l’évolution– Normalité possible (exploration uniquement des
fibres de gros diamètre)
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Examens complémentaires (3) Examens complémentaires (3)
• Autres examens encore limités en pratique clinique– Microneurographie– Potentiels évoqués laser– Neuro-imagerie fonctionnelle
• Plutôt réservés aux protocoles de recherche
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Étiologies les plus fréquentes (1)Étiologies les plus fréquentes (1)
• Périphériques– Radiculopathie (hernie discale, canal lombaire étroit,
post-chirurgie du rachis…)– Mononeuropathies/plexopathies: mononeuropathies
post-traumatiques ou post-chirurgicales, syndromes canalaires, douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques cancéreuses, plexopathie radique
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Étiologies les plus fréquentes (2)Étiologies les plus fréquentes (2)
• Périphériques– Polyneuropathies: diabètiques, idiopathiques, alcooliques,
toxiques et chimio-induites– Plus rarement: VIH, maladies de système, neuropathies
carentielles ou métaboliques, neuropathies médicamenteuses (amiodarone, antirétroviraux…), neuropathies génétiques
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Étiologies les plus fréquentes (3)Étiologies les plus fréquentes (3)
• Centrales– AVC– Traumatisme médullaire– SEP– Plus rarement: autres lésions cérébrales
(métastases, tumeurs cérébrales,…), syringomyélie, autres lésions médullaires (tumeurs, lésions vasculaires…)
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Modalités de la prise en charge (1)Modalités de la prise en charge (1)
• Information du patient – Mécanismes de la douleur– Traitements (indication, durée, délai, effets
indésirables, essais itératifs)• Objectifs réalistes
– Soulagement partiel (30 à 50%)– Amélioration de la qualité de vie– Limitation du handicap
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Modalités de la prise en charge (2)Modalités de la prise en charge (2)
• Traitement symptomatique – Instauration progressive par titration jusqu’à
apparition d’une efficacité ou d’effets indésirables– Traitement pour plusieurs mois (>6 mois)– Réévaluation de la tolérance et de l’efficacité à la
fin de la titration puis de façon régulière
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Modalités de la prise en charge (3)Modalités de la prise en charge (3)
• Traitement symptomatique – Tentative lente de sevrage au bout de 6 à 8
mois de traitement efficace à doses stables, avec réintroduction à l’identique si besoin
– Utilisation d’associations médicamenteuses d’emblée non justifiées (risque d’effets indésirables cumulés), possible secondairement
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Traitements d’efficacité Traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)
• Antidépresseurs tricycliques―Clomipramine (Anafranil), Imipramine
(Tofranil), Amitriptyline (Laroxyl): AMM douleur neuropathique
―Posologie variable selon les études, sans effet dose-réponse net
―Effet sur la douleur continue et paroxystique
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Traitements d’efficacité Traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)
• Antiépileptiques―Gabapentine (Neurontin ): AMM douleurs
neuropathiques périphériques ―Prégabaline (Lyrica ): AMM douleurs
neuropathiques périphériques et centrales―Effet dose-réponse établi surtout pour la
prégabaline―Effet sur la douleur paroxystique et continue
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En pratiqueEn pratique
• En première intention prescription en monothérapie d’un antidépresseur tricyclique ou d’un antiépileptique gabapentinoïde
• Choix entre les deux classes fonction du contexte, des comorbidités, de leur sécurité d’emploi et de leur coût
Autres traitements d’efficacité Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)
• Opioïdes forts– Grande controverse, mais efficaces– Doses nécessaires souvent élevées– Recommandés après échec des traitements de
première intention utilisés en monothérapie et le cas échéant en association
– Précautions d’emploi usuelles des opioïdes forts au long cours
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Autres traitements d’efficacité Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)
• Tramadol– Efficace du fait de ses mécanismes opioïdes et non
opioïdes de type monoaminergique– Recommandé en deuxième intention ou en première
intention dans les douleurs neuropathiques associées à une forte composante nociceptive (douleurs mixtes)
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Autres traitements d’efficacité Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)
• Antidépresseurs ISRNA– Duloxétine (Yentreve, Cymbalta): AMM douleurs
neuropathiques du diabète – Venlafaxine (Effexor): pas d’AMM, en deuxième
intention
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• Patch à la lidocaïne (Versatis)– AMM douleurs post-zostériennes– Efficacité modeste versus placebo– Si allodynie au frottement et CI des traitements
systémiques– Excellente tolérance avec absence d’effets indésirables
systémiques– Pas d’utilisation sur peau lésée
Autres traitements d’efficacité Autres traitements d’efficacité démontrée (grade A)démontrée (grade A)
Traitements avec présomption Traitements avec présomption d’efficacité (grade B) d’efficacité (grade B)
• Maprotiline (Ludiomil): pas d’AMM• Valproate de sodium (Dépakine): pas d’AMM• Dronabinol (Marinol): cannabinoïde
disponible en ATU nominative dans les douleurs de la SEP
• Sativex: AMM accordée dans les douleurs de la SEP
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Traitements d’efficacité modeste ou négative
• Antidépresseurs sérotoninergiques• Antiépileptiques bloqueurs des canaux
sodiques ou potassiques (lamotrigine, topiramate, oxcarbazépine,…)
• Neuroleptiques• Benzodiazépines
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Quelques remarques sur Quelques remarques sur d’autres produits (1)d’autres produits (1)
• Carbamazépine (Tégrétol)– AMM douleurs neuropathiques – Mais études anciennes, souvent mal toléré,
nombreuses interactions médicamenteuses– Non recommandé sauf névralgie du trijumeau
• Clonazépam (Rivotril): – pas d’AMM– Risque potentiel de dépendance au long court
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Quelques remarques sur Quelques remarques sur d’autres produits (2)d’autres produits (2)
• Méxilétine– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Abandon du fait de la toxicité
• Kétamine et antagonistes NMDA– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Réservée en cas d’allodynie majeure ou de douleur
centrale (perfusions courtes)
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Quelques remarques sur Quelques remarques sur d’autres produits (3)d’autres produits (3)
• Baclofène– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Réservé au cas de spasticité douloureuse rebelle (voie
intrathécale)• Clonidine
– Aucune preuve scientifique d’efficacité– Pas d’intérêt en pratique quotidienne
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• Capsaïcine– Patch de capsaïcine (Qutenza) à haute concentration
(8%)• AMM: traitement des douleurs neuropathiques périphériques
non diabétiques• Intérêt du fait du faible risque d’effets indésirables systémiques
et d’une durée d’efficacité prolongée (3 mois)• Application initiale douloureuse• Effets à très long terme d’applications répétées non clairement
établis
Traitements émergentsTraitements émergents
Autres traitements émergentsAutres traitements émergents
• Toxine botulinique A en application sous-cutanée
• Cannabinoïdes par voie sublinguale• Nouvelles formulations de la gabapentine
(gabapentine ER) mieux tolérées, en cours d’évaluation
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Traitements médicaux non Traitements médicaux non pharmacologiques (1)pharmacologiques (1)
• Neurostimulation transcutanée– Utilisée en mode à haute fréquence et basse intensité,
loco dolenti– Contre-indication en cas d’allodynie
– Aucune preuve scientifique d’efficacité, mais du fait de la facilité de mise en œuvre, possibilité d’effectuer une tentative au cas par cas (grade B)
Traitements médicaux non Traitements médicaux non pharmacologiques (2)pharmacologiques (2)
• Stimulation magnétique transcrânienne– Stimulation répétitive du cortex moteur– Pas utilisable en routine– Efficacité à court terme dans le traitement des
douleurs neuropathiques périphériques et centrales
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Traitements médicaux non Traitements médicaux non pharmacologiques (3)pharmacologiques (3)
• Rééducation fonctionnelle– Réhabiliter le membre exclu
• Autres techniques de stimulation– Applications de chaud, de froid ou d’ultrasons– Présomption d’efficacité de l’acupuncture dans la douleur
post-zostérienne (grade B)• Techniques comportementales
– Relaxation, sophrologie, hypnose– Thérapie cognitivo-comportementale (grade B)
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Traitements invasifs (1)Traitements invasifs (1)
• Blocs périphériques– Aucune démonstration scientifique de leur efficacité– Usage presque réservé aux anesthésistes – Variabilité des produits utilisés – Avec un anesthésique local
• Bloc de conduction transitoire, pour « passer un cap »– Avec de l’éthanol
• Lésion lytique
Traitements invasifs (2)Traitements invasifs (2)
• Analgésie inthrathécale – Utilisant la morphine, la clonidine ou le ziconotide– En cas de douleur neuropathique réfractaire– Preuves d’efficacité faible (grade C)
• Neurochirurgie– Lésionnelle– Fonctionnelle
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Chirurgie lésionnelleChirurgie lésionnelle
1. Radicotomie postérieure
2. Radicellotomie sélective
3. Cordotomie antéro-latérale
4. DREZ otomie DREZ otomie (dorsal root entry zone)
dans les douleurs d’avulsion plexique (grade C)
2
1
3
4
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Chirurgie fonctionnelleChirurgie fonctionnelle
• Stimulation corticale– A réserver à certaines situations rebelles, telles les
douleurs neuropathiques centrales et plexiques (grade B)
• Stimulation médullaire– À réserver en dernière ligne aux douleurs
monotronculaires rebelles, en particulier lomboradiculalgies postopératoires (grade B)
– Preuves insuffisantes dans les autres types de douleurs neuropathiques (grade C)
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Conclusion (1)Conclusion (1)
• Survenue de douleur loin d’être exceptionnelle au cours de l’évolution des neuropathies
• Douleurs souvent chroniques et rebelles aux traitements
• Traitement encore fondé sur des bases empiriques, d’efficacité partielle, obtenue au prix d’effets indésirables souvent gênants
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Conclusion (2)Conclusion (2)
• Sources d’espoir– Mise sur le marché de molécules mieux
tolérées– Progrès réalisés dans l’évaluation de ces
douleurs permettant d’affiner les indications des traitements chirurgicaux pour les douleurs réfractaires
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