dr cardenas hta y dm presentación
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Hipertensión y Diabetes
Dra. Isabel Cárdenas
Internista – Endocrinóloga
V Curso Latinoamerica no de Diabetes Mellitus
VIII Curso Internacional de Manejo de Pacientes con Diabetes Mellitus
Septiembre 2014
Prevalencia de Enfermedades
Crónicas
Hipertensión y Diabetes
30% HTA
10% DM T2
75%28%
Hipertensión es el
diagnóstico crónico más
común en la consulta
médica, y la asociación más
frecuente en pacientes con
diabetes.
Fuente: OPS/OMS. Encuesta Nacional Diabetes, HTA, Obesidad, 1998
PREVALENCIA DE DIABETES POR
GRUPOS DE EDADES
0 ,71,8
4 ,55,5
10 ,6 11,2
13 ,5
19 ,717,9
7,2
0
5
10
15
20
25
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65 ym
as
Todas la
s ed
ades
Masculino Femenino Total
Fuente: OPS/OMS. Encuesta Nacional Diabetes, HTA, Obesidad, 1998
2 0 . 4
1 6 . 7
1 8 . 5
2 4 . 4
1 3 . 9
1 9 . 1
2 2 . 32 3 . 3
2 2 . 8
1 3 . 9
9 . 1
1 1 . 4
2 0 . 9
1 6 . 3
1 8 . 6
0
5
10
15
20
25
Cochabamba La Paz Santa cruz El Alto total
PREVALENCIA DE HIPERTENSION
ARTERIAL EN LAS CUATRO CIUDADES
Masculino Femenino Total
Hypertension in Diabetic Study J Hyperten 11:309–317 1993
Prevalencia de HTA en pacientes diabéticos
de reciente diagnóstico
0
40
20
60
%
50
30
10
70
160/90< 160/90
< 160/90 160/90
2.5
5.0
0
Tasa de eventos
CV antes del Dx
de Diabetes
(%)
p=0.001
39 %
61 %
Background
Hipertensión Arterial:
• Mayor factor de riesgo para, infarto de
miocardio, falla cardiaca, enfermedad renal
crónica, deterioro cognitivo y muerte prematura
• HTA no tratada puede causar daño vascular y
renal y desencadenar en un estado de
resistencia al tratamiento.
• Cada 2 mmHg de incremento de la presión
sistólica se asocia con un aumento de la
mortalidad :
– 7% para enfermedad cardiaca
– 10% para apoplejías.
8
Riesgo de complicaciones micro
macrovasculares en diabetes fuertemente
relacionado con la PA
UKPDS (36): BMJ 2000;321:412-419
Asociación entre PAS y Muerte CV
en DM tipo 2
0
25
50
75
100
125
250
225
150
175
200
No diabéticoDiabético
< 120 120 -139 140 -159 160 -179 180 -199 > 200
Tasa
de m
orta
lidad
CV
/10,
000
Per
sona
s-añ
o
Presión Arterial Sistólica (mm Hg)Stamler J, et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
Pacientes con HT en el Estudio de
Framingham
El riesgo poblacional
atribuíble a la
diabetes fue 7% para
todas las causas de
mortalidad y 9% para
cualquier evento CV
1145 casos de
diabetes incipiente en
la cohorte a la basal
(HT= 663, NT=482
El riesgo poblacional atribuíble a la HTA en
individuos con DM fue el 30% para todas las
causas de mortalidad y 25% para cualquier
evento cardiovascular (aumentado a 44 y
41% respectivamente si se excluyen los 110
pacientes NT que desarrollaron HTA durante
el tratamiento)
Absolute number of events prevented by different interventions per 1000 patient years of treatment (data taken from Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration and Blood Pressure
Lowering Treatment Trialists’ Collaboration).
Preiss D , Ray K K BMJ 2011;343:bmj.d4243
JNC8: Preguntas Clave
En adultos con HTA, el iniciar tratamiento farmacológico
antihipertensivo a niveles específicos de PA mejora los
resultados?
En audultos con HTA, el tratamiento medicamentoso
para llegar a un obetivo específico de PA conduce a
alguna mejoría en los resultados en salud?
En adultos con HTA, los medicamentos
antihipertensivos o clases de medicamentos, difieren en
los beneficios o daños comparativos para llegar a los
resultados objetivo?
Preguntas a contestar:
• Cuándo debe empezar a tratarse la
HTA?
• Hasta que nivel debe ser tratada?
• Cómo lo hacemos?
Clasificación de la HTA (JNC 7)
ClassificationPAS
(mmHg)
PAD
(mmHg)
Normal <120 y <80
prehipertensión 120∼139 O 80∼89
Estadío 1 140∼159 O 90∼99
Estadío 2 ≧160 O ≧100
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the WorldPowered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Definición y Clasificación de la HTA en el Consultorio
(mmHg)*
Categoría Sistólica Diastólica
Óptima <120 y <80
Normal 120–129 y/o 80–84
Normal Alta 130–139 y/o 85–89
Hipertensión Grado 1 140–159 y/o 90–99
Hipertensión Grado 2 160–179 y/o 100–109
Hipertensión Grado 3 ≥180 y/o ≥110
Hipertensión Sistólica aislada ≥140 Y <90
* La categoría de presión arterial está definida como le mayor nivel de PA, ya sea sistólica o diastólica. Hipertensión´sitólica
aislada debe ser graduada en 1,2 y 3 de acuerdo a los rangos indicados.
Hipertensión:
PAS >140 mmHg ± PAD >90 mmHg
HTA en el Paciente Diabético
Meta de control de PA: 130-140/80
Recomendación B
Guías ALAD sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Melltius Tipo 2 2013
Recomendaciones para el Control de la PA
Búsqueda y Diagnóstico
• La PA debe ser medida en cada visita de rutina
• Pacientes a quienes se haya encontrado con la
PA alterada, debe ser confirmada en un día
separado B
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S36
Metas
Los pacientes con diabetes e hipertensión
deben tener una meta de tratamiento en PAS de
<140 mmHg B
Niveles menores de PAS, tales como <130
mmHg, pueden ser apropiados para ciertos
individuos tales como pacientes jóvenes, si
pueden lograrlo sin riesgos C
Pacientes con Diabetes deben conseguir una
meta de PAD de <80 mmHg B
Recomendaciones en el Control de la PA
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S36
Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the WorldPowered by
2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Metas de PA en pacientes con HTA
Recommendaciones
Metas de PAS «para la mayoría»
•Pacientes con RCV bajo a moderado
•Pacientes con diabetes
•Pacientes con stroke o TIA previos
•Considerar a pacientes EAC
•Considerar a pacientes con diabetes o sin ella con
ERC
<140 mmHg
Meta de PAD para ancianos
•Edad <80 años
•PAS inicial ≥160 mmHg
140-150 mmHg
Meta de ajuste en ancianos
Edad <80 años
<140 mmHg
Meta de PAS para >80 años con PAS
•≥160 mmHg
140-150 mmHg
Meta de PAD para la «mayoría» <90 mmHg
Meta de PAD para Diabéticos <85 mmHg
Recomendaciones para la
Población General con DM ≥ 18
JNC 7
Meta de PA : < 130/80
mmHg
JNC8
Meta de PA: < 140/90
mmHg
Grado E
Evidencia para JNC8
• ACCORD-BP Trial• No hay diferencia en los
resultados con PAS < 140 vs. PAS < 120
• No existen estudios, o no son de la calidad suficiente, que soporten una PAD < 80
Preguntas a Contestar
• Cuándo debe empezar a tratarse la
HTA?
• Hasta que nivel debe ser tratada?
• Cómo lo hacemos?
Nivel de PA* y Reducción de Eventos en EstudiosClínicos Seleccionados
Estudio PA basal PA tratada Eventos ↓
Active Control
HDFP 159/101 131/86 142/91 17% - mortalidad
SHEP 170/77 144/68 155/73 36% - stroke
Syst-EUR 174/86 151/79 161/84 42% - stroke
PROGRESS 147/86 134/78 143/82 28% - stroke
PROGRESS - HTN 159/93 138/81 146/84 32% - stroke
HOPE 139/79 135/76 138/78 22% - EAC
* mm HgHypertension Detection and Follow-up Program (HDFP). JAMA. 1979;242(23):2562-2571. Systolic
Hypertension in the Elderly Program (SHEP) Cooperative Research Group. JAMA. 1991;265(24):3255-3264.
Systolic Hypertension in Europe Trial (Syst-EUR) Investigators. Lancet. 1997;350:757-764. Perindopril
Protection Against Recurrent Stroke Study (PROGRESS) Collaborative Group. Lancet.
2001;358(9287):1033-1041. Heart Outcomes Prevention Valuation Study (HOPE) Investigators. N Engl J
Med. 2000;342:145-153.
Source: www.myhealthywaist.org
N=11,140 patients
Mean follow-up duration 4.3 years
BMI: 28±5 kg/m2 in both groups
The ADVANCE Trial
Adapted from Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40
and http://www.advance-trial.com
Δ 2.2 mm Hg (95% CI: 2.0-2.4, p<0.0001)
Δ 5.6 mm Hg (95% CI: 5.2-6.0, p<0.0001)
Diastolic
Systolic
PlaceboPerindopril-indapamide
Blo
od
pre
ssu
re (
mm
Hg
)
65
75
85
95
105
115
125
135
145
155
165
Follow-up (months)
R 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
140.3 mm Hg
134.7 mm Hg
Mean blood
pressure during
follow-up
77.0 mm Hg
74.8 mm Hg
Blood pressure decrease
Source: www.myhealthywaist.org
Efectos en la Mortalidad
Adapted from Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40
and http://www.advance-trial.com
All-cause mortality Cardiovascular death
0
10
Follow-up (months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 600
10
Follow-up (months)
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60
Relative risk reduction 14%
p=0.025
Placebo
Perindopril-indapamide
Relative risk reduction 18%
p=0.027
5 5
Principales Resultados
El tratamiento antihipertensivo en pacientes con DM tipo 2 resultó en:
• 14% reducción en la mortalidad total• 18% reducción en la mortalidad
cardiovascular• 9% reducción en eventos cardiovasculares
mayores• 14% reducción en eventos coronarios• 21% reducción en eventos renales totales
Adapted from Patel A et al. Lancet 2007;370:829-40
and http://www.advance-trial.com
Hypertension Optimization Trial-
1998
Es mejor la PAD 80 que PAD de 90?
Más de19,000 pacientes
1501 pacientes tenían diabetes
Tres subgrupos- Meta <90, <85, <80
Seguimiento 3.8 años
0
5
10
15
20
25
Eventos/
1000 pt-año
«80 «85 «90 «80 «85 «90
Hansson L et al. Lancet 1998; 351: 1755-62
Tasa de Eventos CV mayores de
acuerdo a la PAD (HOT)
No diabéticos Diabéticos
N= 18790
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
HOT resultado en Diabéticos grupo
<90 vs <80
PA alcanzada en el grupo <80 fue 140/81
Eventos/
1000
Pt-año
P<0.005
P<0.045
P=0.016
Meta en PAD
Resultados del HOT en Diabéticos
El subgrupo de diabéticos fue el que se benefició más
En el grupo con objetivo de PAD<80mm Hg, el riesgo de eventos CV mayores fue reducido a la mitad vs. el grupo de <90mm Hg.
Las apoplejías disminuyeron en alrededor del 30% comparando los dos grupos
La mortalidad CV se redujo a más de la mitadcuando se compararon dentro de los 2 grupos
UKPDS
Control de PA estricto vs. menos estricto para pacientes enrollados en el UKPDS
Aleatorizados a dosis tituladas ya sea de atenolol o captopril para obtener una meta de PA <150/85 o menos en el control estricto vs <180/105- 758 en control estricto y 390 en el grupo menos estricto
Buscando todas las causas de mortalidad, eventos CV fatales y no fatales, muertes relacionadas con diabetes
Evaluación de complicaciones microvasculares
Promedio de PA sistólica y diastólica
Años de aleatorización
Presió
n a
rte
ria
l (m
mH
g)
Control menos rígido(n=156)
Control rígido(n=297)
0
80
321 4 5 6 7 8 9
100
140
160
UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and
risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes:
UKPDS 38. Br Med J 1998; 317:703–13.
UK
HD
S (
UK
PD
S):
UK
Pro
sp
ecti
ve
Dia
bete
sS
tud
y H
yp
ert
en
sio
n
RE
SU
LT
S:
Co
ntr
ol
de l
a p
resió
n
art
eri
al y e
fecto
sad
vers
os
UKPDS Datos
Graph reproduced from UTD
CUKPDS Resultados:
Control de PA estricto
0
10
20
30
40
50
60
UKPDS Group. BMJ. 1998;317:703-713.
• *Comparado don el control menos estricto. Captopril y atenolol fueron
igualmente efectivos en la reducción de riesgo y fueron igualmente seguros
en pacientes con diabetes.
Cualquier punto
relacionado con
diabetes
Muertes
relacionadas
con diabetes
Stroke Complicaciones
microvasculares
Progresión de
retinopatía
Deterioro de
la visión
Falla
cardiaca
P=0.0046 P=0.019 P=0.013 P=0.0092 P=0.0038 P=0.0036 P=0.0043
Reducción de Riesgo*
24% 32
%44%
37% 34%
47%56%
©1998 PPS
©2005. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Estudio clínico aleatorizado multicéntrico
Conducido en 77 clínicas en Norte América (U.S. y
Canada).
Diseñado para evaluar 3 estrategias médicas
independientes para reducer la ECV en pacientes con
diabetes
Pregunta en el brazo PA: El objetivo terapéutico de PAS <120
mm Hg reduce los eventos CV vs. un objetivo terapéutico de
PAS <140 mm Hg en pacientes con DM tipo 2 con alto riesgo
cardiovascular?.
N=4,733 patients
Mean follow-up duration 4.7 years for the primary outcome
The ACCORD Trial – Diseño del
Estudio
Adapted from the ACCORD study group. N Engl J Med 2010;362:1575-85
Source: www.myhealthywaist.org
110
120
130
140
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Systo
lic b
loo
d p
ressu
re (
mm
Hg
)
Years post-randomization
Adapted from the ACCORD study group. N Engl J Med 2010;362:1575-85
Average=133.5 Standard vs. 119.3 Intensive, Δ=14.2 mm Hg
Intensive
Standard
The ACCORD Trial – Presión Sistólica
Mean number of medications prescribed:
Intensive 3.2 3.4 3.5 3.4
Standard 1.9 2.1 2.2 2.3
Baseline BMI:
32.2±5.7 vs. 32.1±5.4 kg/m2
Systolic pressures (mean±95% CI)
N=4,382 N=4,050 N=2,391 N=359
Source: www.myhealthywaist.org
Intensivo
Eventos
(%/año)
Standard
Eventos
(%/año)
Hazard ratio (HR)
(95% CI)p
Primario 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 (0.73-1.06) 0.20
Mortalidad total 150 (1.28) 144 (1.19) 1.07 (0.85-1.35) 0.55
Muertes
cardiovasculares60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 (0.74-1.52) 0.74
IM no fatal 126 (1.13) 146 (1.28) 0.87 (0.68-1.10) 0.25
Stroke no fatal 34 (0.30) 55 (0.47) 0.63 (0.41-0.96) 0.03
Total stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 (0.39-0.89) 0.01
Adapted from the ACCORD study group. N Engl J Med 2010;362:1575-85
También examinaron la ICC fatal/no fatal (HR=0.94, p=0.67), eventos coronarios fatales, IM no fatal y angina inestable
(HR=0.94, p=0.50) y un compuesto del resultado primario, revascularización y angina inestable(HR=0.95, p=0.40).
The ACCORD Trial – Objetivos Primarios y Secundarios
INVEST Study
International Verapamil-Trandolapril Study
Subgupo de Diabéticos 6400, todos con
EAC
Lograron PAS <130, 130-139, 140+Resultado % Control
estrcto
Control
usual
No controlados
Muerte, IM,
stroke
12.7 12.6 19.8 *
CI 1.01-1.31
Mortalidad
11.0 10.2 15.4
JAMA July 7,2010;304(1)61-68
ONTARGET: Resultados Clínicos en la
Cohorte de Diabetes. Estudio Internacional Verapamilo
Trandolapril-SR
0
20
40
60
80
100
<=60 >60 a
<=70
>70 a
<=80
>80 a
<=90
>90 a
<=100
>100 a
<=110
>110
PAD (mmHg)
Incid
en
cia
(%
) R
do
Pri
ma
rio
IR% Incidencia
Bakris,G.L., et al Hypertension 2004;44:1-6
IR E
stim
ad
o
8533101909322381978Total pcts
7146122141816527Pcts con objetivo primario
0
1
2
3
4
82 – 6 = 76 mmHg
ONTARGETBloqueo Dual
Preguntas a Contestar
• Cuándo debe empezar a tratarse la
HTA?
• Hasta que nivel debe ser tratada?
• Cómo lo hacemos?
FACET trial
Amlodipino vs Fosinopril
Ambos con igual efecto en lípidos, control
glicémico y función renal, pero amlodipino
superior a fosinopril en su efecto sobre PA
A pesar de ello hubieron menos eventos
CV en el brazo de fosinopril, sugieriendo
que el efecto de fosinopril no es solo por
su efecto hipotensor
FACET trial-Resultados
Primarios
Nú
mero
de E
ven
tos RR=0.49 CI 0.26-.095
HOPE trial
9297 pacientes de alto riesgo (>55 a. con
DM+1 FR, enfermedad vascular, stroke)
3577 diabéticos
Diseño 2x2, con 2.5mg ramipril vs 10mg
vs placebo
Los objetivos fueron IM/stroke/muerte CV
La PA en promedio fue 139/79 al ingreso y
136/76 al terminar los 2 años
No significativo efecto en la PA
Resultados El estudio paró prematuramente.
Ramipril disminuyó el riesgo de los objetivos buscados, disminuyó el riego de IM, stroke, muerte cardiovascular, mortalidad total, revascularización y nefropatía
Vitamin E vs. Placebo: No existió diferencia significativa. (p=.35)
– Ramipril vs. Placebo: el grupo ramipril experimento una significativa reducción en el objetivo primario (17.7%, p=.0002) Además, hubo una reducción de todas las causas de mortalidad del16%. (p=.0058) NNT = 8.
– Dosis mayores de ramipril tuvieron mejores resultados que las dosis bajas
– Los efectos benéficos son independientes de la disminución de la PA (3 mm Hg en PAS, 2 mm Hg en PAD).
46
0 25%- 50%
THE MICROHOPE STUDY
Relative Risk (95% CI)
Combined
Myocardial infarction
Stroke
Cardiovascular death
Total mortality
Revascularization
Overt nephropathy
Clinical outcomes for Ramipril and placebo group
Primary outcomes
Secondary outcomes
- 25%
HOPE Study Investigators, Lancet, 2002
47
CAPPP study: Tratamiento con IECA asociado a
Reducción en los puntos finales:
Diabéticos vs. Población total
Hansson L , et al. Lancet 1999
48
THE ANTIHYPERTENSIVE AND LIPID-LOWERING
TREATMENT TO PREVENT HEART ATTACK TRIAL
(ALLHAT) n = 33,357
Pacientes
Diseño
Tratamiento*
Seguimiento
Punto final primario
Edad > 55 años
Por lo menos 1 FR
Aleatorizado, doble ciego
Chlortalidone 12,5 – 25 mg/día
Amlodipine 2,5 – 10 mg/día
Lisinopril 10 – 40 mg/día
4 – 8 años
ECV fatal y no fatal
* El brazo de doxazosina fue suspendido prematuramente por resultados
significativamente peores que los comparados con el brazo de diuréticos
ALLHAT Group, JAMA 2002
49
ALLHAT Study: Resultado del Estudio
Clínico en Pacientes con DM tipo 2 (33%)
Whelton P et al., Arch Intern Med. 2005
EAC
Todas las causas de mortalidad
EAC combinada
Stroke
Falla cardiaca
ECV combinada
IRCT
20.5 1
Favor Lisinopril Favor Chlortalidone
EAC
Todas las causas de mortalidad
EAC combinada
Stroke
Falla cardiaca
ECV combinada
IRCT
20.5 1
Favor Lisinopril Favor Chlortalidone
Diabetes MellitusNormoglicemia
Nissen, S. E. et al. JAMA 2004;292:2217-2225.
CAMELOT: Cumulative Event Rates for Treatment Groups
Recomendaciones ALAD en el TTO.
Antihipertensivo
Iniciar tto en toda persona con PA > 130/80 (B)
Iniciar con CTEV y restricción de la sal si la PA es > 140/80 (B)
Con PA > 140/80 iniciar un medicamento (B)
Preferir IECA o ARA II (B)
La ventaja es mayor con estos medicamentos si el paciente tiene
microalbuminuria (A)
Si la PA inicial es > 160/100 iniciar con combinación de
medicamentos, de preferencia IECA o ARA II entre ellos en dosis
fijas para mejorar adeherencia (B)
El mejor medicamento para combinar es el amlodipino (A)
La segunda opción es un diurético tiazídico a dosis bajas (AA)
No usar en combinación medicamentos que bloqueen el SRAA
Si se usan 2 medicamentos, por lo menos uno administrarlo en la
noche (A)
Tratamiento de HTA y Diabetes
Guías ALAD sobre el Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Melltius Tipo 2 2013
Monoterapia Indicación/grado de
recomendación
Precauciones/efectos
adversos
IECA Medicamento de inicio de preferencia,
especialmente con microalbuminuira
(A). Posible ventaja en prevención CV
Riesgo de hiperkalemia. Deterioro de
función renalen EAR. Contraindicada
en embarazo. Principal efecto
secundario: tos
ARA II Similares a IECA. Mayor costo por lo
que nos son primera línea. Usarlos si
no se tolera IECA
Las mismas que IECA excepto por la
tos. Mayor costo que IECA
Diuréticos tiazídicos Preferir dosis bajas como fármaco
alternativo en tto combinado.útil en
PAS aislada, especialmente en
ancianos
En dosis alta producen hipokalemia y
deterioro del control glicémico
b Bloqueadores
cardioslectivos
Indicado con angina o post IAM Pueden enmascarar hipoglicemias si
el paciente usa hipoglicemiantes. No
emplear en asma o claudicación
intermitente. Iniciar con dosis bajas en
ICC G I-II
BCC (dihidropiridinas) Amlodipino medicamento de elección
para comginar con IECA o ARA II. Ütil
enel adulto mayor con HAS aislada
Los de acción cortapueden
incrementar la mortalidad
Indapamida Podría tener la misma indicación que
IECA
Similares a otros diuréticos
Tratamiento (1)
Pacientes con PA >120/80 mmHg deben ser
advertidos con cambios del estilo de vida para
reducir la PA B
Pacientes con PA confirmada de140/80 mmHg o
más, debe, en adición a cambios del estilo de
vida, tener inicio pronto y temprano de
tratamiento farmacológico con titulación
progresiva para llegar a las metas de control de
PA B
Recommendaciones: Hipertensión/Control de la Presión Arterial
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S36
Tratamiento
Tto farmacológico para pacientes con diabetes e
hipertensión C
Un regimen que incluya ya sea un IECA o un ARA II;
si una clase no es tolerada, substituír por la otra
Terapia de multiples drogas (dos o más agentes a
dosis altas) son generalmente requeridas para lograr
los objetivos de PA B
Administrar uno o más de los medicamentos a la
hora de dormir A
Recommendaciones: Hipertensión/Control de la Presión Arterial
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S36
Recomendación para la Población
General no negra (Incluyendo DM)
JNC 7Primera línea: Diuréticos
tiazídicos (sin distinción racial)
JNC8
Primera línea
Diuréticos Tiazídicos
BCC
IECA
ARA 2
Grado B
Evidencia para JNC8
• ALLHAT Trial• Controlar la PA es más importante
que el medicamento usado
• Alfa bloqueadores no son recomendados como primera línea
• LIFE Study • Beta bloqueadores no
recomendados como primera línea
• Insuficiente evidencia para recomendar otras clases
Recomenaciones para la Población
Negra en General (Incluyendo DM)
JNC 7Primera línea: Diuréticos
tiazídicos (no se hizo distinciónracial)
JNC8
Tratamiento inicial para
la población negra
(Grado B) con DM
(Grado C)
Diuréticos tiazídicos
BCC
ALLHAT Trial
• Análisis de subgrupopreespecificada
• Tiazida más efectiva en resultados CV comparadocon IECA en los negros
• 51% mayor tasa de stroke (RR 1.51; 95% CI 1.22-1.86) con el uso de IECA como ttoinicial en pacientes negros(comparados con CCB)
• 46% de los pacientes en el subgrupo analizado teníanDM
From: 2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults: Report From the
Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8)
JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427
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2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension
The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Inicio de CTEC y Tratamiento Antihipertensivo
BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension; OD,
organ damage; RF, risk factor; SBP, systolic blood pressure.
Other risk factors,
asymptomatic organ
damage or disease
Blood pressure (mmHg)
High normal SBP
130−139
or DBP 85−89
Grade 1 HT
SBP 140−159 or
DBP 90−99
Grade 2 HT
SBP 160−179
or DBP 100−109
Grade 3 HT
SBP ≥180
or DBP ≥110
No other RF • No BP intervention
• Lifestyle changes for
several months
• Then add BP drugs
targeting <140/90
• Lifestyle changes for
several weeks
• Then add BP drugs
targeting <140/90
• Lifestyle changes
• Immediate BP
drugs targeting
<140/90
1−2 RF• Lifestyle changes
• No BP intervention
• Lifestyle changes for
several weeks
• Then add BP drugs
targeting <140/90
• Lifestyle changes for
several weeks
• Then add BP drugs
targeting <140/90
• Lifestyle changes
• Immediate BP
drugs targeting
<140/90
≥3 RF• Lifestyle changes
• No BP intervention
• Lifestyle changes for
several weeks
• Then add BP drugs
targeting <140/90
• Lifestyle changes
• BP drugs targeting
<140/90
• Lifestyle changes
• Immediate BP
drugs targeting
<140/90
OD, CKD stage 3 or diabetes• Lifestyle changes
• No BP intervention
• Lifestyle changes
• BP drugs targeting
<140/90
• Lifestyle changes
• BP drugs targeting
<140/90
• Lifestyle changes
• Immediate BP
drugs targeting
<140/90
Symptomatic CVD, CKD stage
≥4 or diabetes with OD/RFs• Lifestyle changes
• No BP intervention
• Lifestyle changes
• BP drugs targeting
<140/90
• Lifestyle changes
• BP drugs targeting
<140/90
• Lifestyle changes
• Immediate BP
drugs targeting
<140/90
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The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357
Recomendaciones Consideraciones adicionales
Mandatorio: iniciar tratamiento medicamentoso
en pacientes con PAS ≥160 mmHg
• Fuertemente recomendadno: iniciar
medicamentos cuando la PA ≥140 mmHg
Meta de PAS para pacientes con diabetes: <140 mmHg
Meta de PAD para pacientes con diabetes: <85 mmHg
Todos los agentes antihipertensivos están
recomendados y pueden ser usados en pacientes
con diabetes
• Bloqueadores del sistema RAA deben ser
preferidos
• Especialmente en presencia de proteinuria y
microalbuminuria
La elección del tratamiento antihipertensivo debe considerar las comorbilidades
Coadministración del sistema RAA no son
recomendadas
• Evitar en pacientes con diabetes
Trataminto para la Hipertensión en pacientes con diabetes
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Posible combinación de drogas antihipertensivas
Green continuous lines: preferred combinations; green dashed line: useful combination (with some limitations); black
dashed lines: possible but less well tested combinations; red continuous line: not recommended combination. Although
verapamil and diltiazem are sometimes used with a beta-blocker to improve ventricular rate control in permanent atrial
fibrillation, only dihydropyridine calcium antagonists should normally be combined with beta-blockers.
Diuréticos tiazídicos
β-bloqueadores ARA II
Otros
antihipertensivos
IECA
Calcio antagonistas
Revisión Cochrane, Medicamentos
para HTA#RCT Mortalidad Stroke EAC Eventos CV
Tiazidas 19 .89 .63 .84 .70
dosis bajas 8 .72
dosis altas 11 1.01 ns
β
Bloqueadores5 .96 ns .83 .90 ns .89
IECA 3 .83 .65 .81 .76
BCC 1 .86 ns .58 .77 ns .71
The Cochrane Library 2009, issue 3.
http//www.thecochranelibrary.com
Effect of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and
Angiotensin II Receptor Blockers on All-Cause Mortality,
Cardiovascular Deaths, and Cardiovascular Events in Patients With
Diabetes MellitusA Meta-analysisJun Cheng, MD1; Wen Zhang, MMed2; Xiaohui Zhang, MMed1; Fei Han, MD1; Xiayu Li, MD1; Xuelin He, MD1;
Qun Li, MMed1; Jianghua Chen, MMed1
JAMA Intern Med. 2014;174(5):773-785. doi:10.1001/jamainternmed.2014.348.
23 de 35 estudios comparando IECA con placebo u otras drogas
activas (32827 pacientes) y 13 estudios con ARA (23867 pacientes)
IECA redujo significativamente el riesgo de:
Todas las causas de mortalidad 13%
Muerte CV 17%
Eventos CV mayores 14%• IAM 21%
• Falla cardiaca 19%
ARA II no influyó en estos puntos excepto en la falla cardiaca
Ninguno de los dos medicamentos se asoció a disminución del
riesgo de apoplejía
Treatment of Hypertension in association
with Diabetes Mellitus
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic
if control of volume is desired
Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg
Diabetes
with
Nephropathy
> 2-drug combinations
ACE Inhibitor
or ARB
without
Nephropathy
1. ACE Inhibitor or ARB
or
2. DHP-CCB or Thiazide diuretic
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria
A combination of 2 first line drugs
may be considered as initial therapy
if the blood pressure is >20 mmHg
systolic or >10 mmHg diastolic
above target. Combining an ACEi
and a DHP-CCB is recommended.
Multidrug Therapy Needed
to Achieve Target Blood Pressure
Podemos, debemos, si
queremos…
Muchos estudios han documentado un inadecuadocontrol en pacientes de alto riesgo, incluyendodiabéticos
Un estudio publicado en BMJ muetra que la inerciamédica puede ser la causa
Mientras los pacientes tuvieron una adherenciaadecuada, el control de PA fue pobre
72% tuvieron control inadecuado
< 50% tuvieron 2 o menos medicamentos
< 50% de las veces hubo un cambio terapéutico a pesar del mal control
Guthrie B. BMJ 2007; 335:542-544
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