dr. francisco del palacio no hay sueÑo demasiado grande ni hombre demasiado pequeÑo para...

Dr. Francisco Del Palacio

NO HAY SUEÑODEMASIADO GRANDE

NI HOMBREDEMASIADO PEQUEÑO

PARA ALCANZARLO

CAMBIA

CAMBIA TODO

CAMBIA

SIEMPRE

UNIDAD VPARTO PROLONGADO.

Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda.

Gineco - obstetra

TODO COMIENZA CON EL HIELO

PROPOSITO

• El propósito de esta unidad es estudiar el protocolo clínico para establecer medidas de manejo y tratamiento a las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u Obstruido en el primer nivel de atención

OBJETIVO DE APRENDIZAJE

• Aplicar correctamente el protocolo clínico normado para la atención del parto prolongado u obstruido según niveles de atención.

OBJETIVO DE DESEMPEÑO

• Describir el protocolo normado para la atención de las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u obstruido.

PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO

Protocolo para la Atención del parto obstruido

• La mayor parte de las muertes maternas

ocurren debido a cinco complicaciones obstétricas:

• Hemorragias

• Hipertensión inducida por el embarazo.

• Sepsis.

• Abortos inducidos e inseguros

• Partos obstruidos

DEFINICIONTrabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada después de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentación, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no progresión del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatación del cuello uterino y no hay descenso de la presentación), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinámica); por desproporción céfalo pélvica o por presentaciones viciosas (mecánicas).

• La prolongación del parto está asociado a

complicaciones obstétricas que pueden ser corregidas de diferente manera una vez detectadas.

• La obstrucción del canal del parto es causa de muerte materna por ruptura uterina.

Etiología:

• Desproporción céfalo pélvica.

• Presentación viciosa. Ej. Cara-frente.

• Situación y presentación fetal anómala (situación transversa,

• presentación pélvica. compuesta)

• Ayuno prolongado

• Distocias de partes blandas (Tumores anexiales)

• Distocias cervicales

• Distocias de contracción

Factores de riesgo • Edades extremas (< de 20 años o > de 35 años)

• Obesas o desnutridas

• Talla baja (< 1.50 mts.)

• Abdomen péndulo

• Multiparidad

• Intervalo intergenésico prolongado.

• Antecedentes de cesárea previa.

• Cirugías vaginales.

Factores de riesgo

• Atención no calificada del parto.

• Inducto conducción fallida (Iatrogenia)

• Embarazo múltiple.

• Parto domiciliar.

• Anormalidades de la pelvis.

• Conglutinación del cuello uterino.

• Macrosomía fetal.

CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS

• De la vía (arquitectura de la pelvis)

• Del pasajero (tamaño fetal, presentación, variedad de la posición)

• De las fuerzas de la actividad uterina.

ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:

• Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los mismos.

12 cms

9.510.5

Diámetro de Cabeza Fetal que se Encaja

Antropometría Fetal.

DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERIMETROS DE LA CABEZA:

1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm

2. Occipitofrontal: 12 cm

3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm

4. Submentobregmatico: 9.5 cm

5. Suboccipitofrontal: 10.5 cm

DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA:

- Diámetro biparietal: 9.5 cm

- Diámetro bitemporal: 8 cm

DIAMETROS EN EL TRONCO

1. Diámetro biacromial: 12 cm

2. Diámetro bitrocanterico: 9.5 cm

TRASTORNOS QUE DIFICULTAN EL

NACIMIENTODEL PASAJERO

(FACTORES FETALES)

• Variedades de posición anómalas:

»Occipito sacra

»Occipito transversa

• Anomalías fetales:

»Hidrocefalia

»Macrosomía.

• El diagnóstico temprano y oportuno de las presentaciones anómalas facilitarán una intervención oportuna (cesárea en la mayoría de los casos )

• Variedad de presentación y situación distócicas:

»Presentación pélvica.

»Cara y frente.

»Situaciones transversas.

PELVIMETRIA

Pelvimetría.

Anatomía:

la pelvis esta formada por cuatro Huesos:

a) 2 coxales.

b) el sacro

c) el coxis.

Pelvimetría.

La pelvis femenina es el canal donde se moviliza el móvil fetal, la entrada de dicho canal se denomina estrecho superior o pelvis mayor y su salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la excavación o estrecho medio la zona entre ambas.

Desde el punto de vista obstétrico es la pelvis menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero, o sea el canal del parto

• La cavidad pélvica se considera un cilindro abierto con una curvatura, si se demuestra que existen situaciones en las que se ven afectados los diámetros de este cilindro, podríamos estar presentes en una desproporción céfalo-pélvica (DCP) y se deberá proceder a realizar cesárea, para lo que se debe adquirir la habilidad suficiente para reconocer los siguientes diámetros:

PELVIMETRIA.

Oblicuo Izquierdo

Conjugada

Conjugada Diagonal

Coxis Sub-púbico

DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR

esta formada por las líneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrás por el promontorio y anterior con el borde de la sinfisis pubiana.

Pelvimetría.

Si medimos los diámetros de estos anillos veremos que predominan los transversos, por lo que el estrecho superior adquiere forma de ovalo, dividido en dos arcos uno anterior y uno posterior, delimitados por el diámetro transverso útil o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio y el pubis y el cual mide13 cm.

Pelvimetría.

Diámetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis:

• -Conjugado anatómico: promonto supra púbico : 11.5 cm.

• -Conjugado obstétrico: Promonto retro púbico: 11 cm.

• -Conjugado diagonal: Promonto sub. pubiano: 12.5cm.

Diámetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis:

Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio púbicas:

• Derecho: 12 cm.• Izquierdo: 12.5 cm.

Diámetros transversos del estrecho medio de la pelvis

• Diámetro bi ciático: 10 cm.

– ESPINAS CIATICAS

Diámetros transversos del estrecho inferior de la pelvis

• Diámetro bi espinoso: 11 cm.

– ESPINAS ISQUIATICAS

ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR.

Limitada por el ángulo subpubico, las tuberosidades isquiaticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis.

Pelvimetría.

Diámetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis:

• -Excavación pélvica: 12.5 cm.

• -sub. sacro sub. pubiano: 11 cm.

• -sub. coxis sub. pubiano: 9 cm.

• - Pubo coxal 11 cm.

Conjugada

Conjugada Diagonal

Coxis Sub-púbico

DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

Clasificación Clínica.

1. Ginecoide (normal): Estrecho superior redondo.

2. Platipeloide: Estrecho superior ovalado, estrechado en sentido anteroposterior.

3. Antropoide: Estrechada transverslmente.

4. Androide: Estrecho superior acorazonado.

TIPOS DE PELVIS

GINECOIDE ANTROPOIDE ANDROIDE PLATIPELOIDE

TRANSVER. mínimo

12 11.2 11.2 13

TRANSVER. MAXIMO

13 12 12.9 13

ANTERO POSTERIO

10.5 11.5 11.5 9.5

PARTICULARIDADES

DIAM ESTRECHO

TRANSVERSOS TRANSVERSOS ANTERO POSTERIOR

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

• La valoración clínica de la pelvis es un método por el cual indirectamente podemos conocer los diámetros mas importantes de la pelvis.

• La pelvimetría clínica se realiza cerca de las 38 a 39 semanas, cuando hay contracciones que den la certeza de que el trabajo de parto va a iniciar.

• Evaluación:

• Promontorio.

• Concavidad del sacro.

• Diámetro biciático

• Retropulsión del coxis.

• Angulo sub. púbico.

• Diámetro bi isquiático

• La pelvimetría radiológica tiene

indicaciones muy limitadas, por los efectos secundarios que produce con respecto a la madre y el niño:

• Trabajo de parto que no progresa.• Antecedentes de traumatismo• Enfermedades que afectan la pelvis ósea.

• Actualmente en desuso

Planos de Hodge.

Plano I:

Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sinfisis del pubis hasta el promontorio.

Plano II:

Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vértebra sacra.

Planos de Hodge.

Plano III:

Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vértebra sacra.

Plano IV:

Pasa trazando una línea imaginaria a través de la punta del coxis.

I plano: Promontorio a borde superior sínfisis Púbica.

II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SínfisisPúbica.

III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas ciáticas.

IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis.

PLANOS DE HODGE

VARIEDADES DE POSICION EN

PRESENTACIÓN CEFÁLICA MODALIDAD VÉRTICE

OIA 45° ODA 45° ODP 135° OIP 135°

OIA Occipito Izquierda Anterior

OIT Occipito Izquierda Transversa

OIP Occipito Izquierda Posterior

ODT Occipito Derecha Transversa

ODA Occipito Derecha Anterior

ODP Occipito Derecha Posterior

Cuáles son las Variedades de Posición más frecuentes?

En qué Plano de Hodge se produce la Rotación Interna?

En el III Plano de Hodge

MANIOBRAS DE LEOPOLD

Cuál de estos tres bebés nacerá con mayor facilidad?

Deflexionado Indiferente Flexionado

C es CORRECTO

GRADO DE FLEXIÓN O ACTITUD DE LA PRESENTACIÓN

PARTOGRAMA

Valoración funcional de las anomalías del trabajo de parto

• Se debe de usar un Partograma que sirva de ayuda para tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.

Anomalías del trabajo de parto

• Falso trabajo de parto:Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino ( borramiento y dilatación)

• Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50%En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa.

Anomalías del trabajo de partoFase activa prolongada:• No hay signos de desproporción céfalo pélvica, ni obstrucción

del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado.

• Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duración mayor que lo establecido

• Contracciones uterinas regulares• Cuello uterino dilatado entre 4 – 10 cm, Borramiento entre 50

– 100%, • Comienza descenso fetal• No progresa el borramiento y la dilatación del cuello uterino,

no hay descenso de la presentación.

• Por recomendaciones de la OMS, el partograma se ha hecho más sencillo eliminándose la fase latente y comenzando el registro gráfico cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación.

PARTOGRAMA• Toda paciente en trabajo de parto debe tener un

partograma.• Debe iniciarse desde los 4 cm.• Debe realizar curva de alerta en el lugar donde

se cruza la línea de base.• Se debe tomar en cuenta las horas según

posición de la paciente y estado de las membranas.

• Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar problemas.

PARTOGRAMA

• Identificar la causa de parto detenido.

• Corregir si se puede por medio de uso de oxitocina si la distocia es de contracción tipo hipo dinamia.

• Si se sospecha una DCP dar prueba de trabajo de parto.

• Si se diagnostica una DCP se debe realizar cesárea.

Parto prolongado

• Ver otra presentación

Diagnostico del Progreso Insatisfactorio del Parto

• HALLAZGO

• Cuello uterino no dilatado Contracción no palpables / poco frecuentes

• DIAGNOSTICO

• Trabajo de parto

Cuello uterino no dilatado más allá de 3 cm después de 8 horas con contracciones regulares

Fase latente prolongada

Dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea de alerta en el Partograma.

Fase activa prolongada

Detención secundaria de la dilatación del cuello y el descenso de la presentación en presencia de buenas contracciones.

Desproporción cefalo Pélvica

Detención de la dilatación

y descenso de la presentación con caput, moldeamiento, edema de cuello, sufrimiento materno y fetal

Obstrucción

Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 seg. De duración.

Actividad uterina inadecuada

Presentación que no es de vértice con occipucio anterior.

Anomalías de la posición o Presentación

Cuello uterino

totalmente dilatado, la mujer tiene deseos de pujar, pero no hay descenso

fase expulsiva prolongada

OXITOCINA

Introducción • En la época moderna esta indicada la

induccion o conducción del trabajo de parto en mujeres embarazadas, empleando una presentación sintética de Oxitocina.

• Cuando ciertos problemas médicos u obstreticos amenazan la salud de la mujer o el feto, o para mejorar y reforzar las contracciones uterinas.

Estimulación farmacológica del trabajo de parto

• La oxitocina es segura y eficaz cuando se usa adecuadamente y en algunos casos la terminación rápida y artificial del embarazo es absolutamente indispensable para el bienestar del producto y de la madre.

• La oxitocina puede iniciar o aumentar la contracciones en cualquier momento, pero al principio del embarazo sólo dosis muy altas producen repuestas.

• Las dosis inadecuadas o monitoreo inadecuado en pacientes con infusión continua con oxitocina, es un factor fuertemente asociado a ASFIXIAS NEONATALES (Apgar < 7) en el primer minuto o muerte fetal tardía o neonatal precoz, y complicaciones durante el puerperio, como lo demuestra la investigación nacional de enfoque de riesgo en salud perinatal.

Oxitocina • Es una hormona que se produce en los

núcleos paraventricular y (en menor cantidad) supraoptico del hipotálamo, y se almacena en la neurohipofisis.

• La liberación de oxitocina del hipotálamo y neurohipofisis esta condicionada por impulsos nerviosos.

• Por estímulos prostaglandinicos a nivel del hipotálamo.

• Es transportada unida a las neurofisinas hasta el lóbulo posterior de la hipófisis.

• De ahí es liberada a la circulación en presencia de estímulos adecuados como: dilatación cervical, distensión vaginal y estimulación del pezón en el segundo periodo del parto.

Mecanismo de acción

• Tiene receptores miometriales específicos.

• Se activa la enzima adenilciclasa (ATP).

• Se transforma el ATP en AMPc + entrada de Ca a las células, activa las proteínas fosfolipasa A2, que se encuentra en los lisosomas liberando Acido Araquidónico de la membrana celular.

• El Ac. Araquidónico x la enzima COX se transforma en un endoperoxido el cual puede seguir dos vías: Formar tromboxanos Formar prostaglandinas E2 y F2

• Las Pgs. Liberan el Ca del retículo sarcoplásmico en el cual se une a la molécula de troponina para iniciar la contracción de la musculatura lisa.

Efectos de la OxitocinaÚtero:• Capaz de producir y aumentar las

contracciones uterinas, las dosis que se apliquen influyen en el potencial de membrana en reposo.

• Las dosis fisiológicas la intensidad y la frecuencia de las contracciones, pero si son muy altas provocan hipertonía y hasta tetanización.

Mamas:• El mioendotelio mamario es muy sensible a

la oxitocina se ha comprobado un aumento en su producción cuando se cateterizan los canalículos y durante la succión del niño.

Riñones:• Antidiuresis, por la resorción de agua. Suele

provocar una disminucion del flujo urinario.

Cardiovascular:

• Grandes dosis de Oxitocina disminuyen la Presion Arterial mediante un mecanismo de relajación del musculo liso vascular, provocando ademas estasis venosa y edema; esto es seguido de un mecanismo de rebote con aumento de la PA.

Indicaciones

• Inducción del parto

• Prevención, Reducción y control de Hemorragia Pos Parto.

• Para la inducción de la lactancia

Inducción del parto

• Antes de inducir el parto hay que comprobar la maduración pulmonar.

Escala de Bishop

Caract. Del cuello

0 1 2 3

Dilatación 0 1-2 3-4 5-6

Borramiento 0-30% 40-50% 60-70%

Planos de Hodge

I II III IV

Consistencia de cuello

Firme o duro

Moderado

Blando -

Posición del cuello

Post. Central Ant. -

Indicaciones para la inducción• Estados hipertensivos del embarazo• Embarazo prolongado confirmado• RPM• DM• Infecciones Maternas graves• Desprendimiento prematuro de placenta• Muerte fetal• Anencefelia y otras malformaciones• Complicaciones del embarazo que no responden al

TX.• RCIU

Contraindicaciones • Desproporción feto- pélvica• Presentación anormal, situación transversa,

pélvicos.• Cuello no maduro, Bishop > 7• Cicatriz uterina previa, cesárea anterior.• Gran multiparidad• Placenta previa oclusiva• Cardiopatía materna grave• Hipertonía uterina

Peligros de la inducción

Fetales• Sufrimiento fetal• Asfixia perinatal• Parto prematuro

iatrogénico• Prolapso de cordón• Infección perinatal

(Onfalitis, Neumonía fetal, Septicemia, etc. )

• Parto precipitado

Maternas• Hipertonía uterina• Ruptura de partes

blandas• Rotura uterina• Desgarro del cuello• Infección intraparto• Hemorragia post- parto• Embolia del liquido

amniótico• Crisis emocional• Intoxicación hídrica.

Normas para el uso de Oxitocina Dúo decálogo

1. Administración en infusión venosa continua (con bomba de infusión).

2. Iniciar con dosis mínimas

3. Aumentar de forma aritmética y no geométrica

4. Buscar dosis mínimas para respuestas máximas

5. Se debe de hablar de mili unidades en vez de unidades a pasar.

6. La respuesta es individual y depende de la edad gestacional.

7. El período de estabilización es variable

8. No tomar en cuenta el dolor referido por la paciente sino que palpamos el útero.

9. Tomar en cuenta una sumación de efectos.

10. Período de incremento se espera a los 14 minutos.

11. Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos 70% en una hora.

12. Factores que alteran la contractilidad uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA).

Interacciones

• Combinación con otros oxitócicos sugiere una hipertonía uterina, con posible ruptura uterina o laceración cervical.

• Anestésicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares. Ciclo propano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrio ventriculares.

Reacciones adversas• Hipersensibilidad uterina• Shock Anafiláctico• Arritmias cardíacas• Disminución de la PA• Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso.• Intoxicación hídrica • Coma• Hemorragias retinales neonatales y lesiones

cerebrales o nerviosa permanentes del feto.

Factores que liberan oxitocina

• Distensión uterina, reflejo de Fergunson.

• Estimulación mecánica del útero

• Estimulación mecánica del pezón

• Estímulos emocionales

• Estímulos osmóticos

Manejo de la Inducción del parto

• Infunda oxitocina en la siguiente concentración: 1000 cc de solución (dextrosa o Ringer) + 5 unidades de oxitocina a 10gts/min., esto equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto.

• Aumente la infusión a razón de 10 gotas

por minuto cada 30 min. Hasta que establezca un buen patrón de contracciones.

• (contracciones, que ocurren 3 veces en el lapso de 10 Min. de más de 40 segundos de duración).

• UNA VEZ QUE SE LOGRAN• Mantenga esta velocidad de infusión

hasta el fin del parto.

• Debe de tenerse en cuenta factores que alteran la contracciones por ejemplo la posición de la paciente y el estado de las membranas.

• Existen situaciones en que puede

aumentar las concentraciones de oxitocina, si no existe respuesta (casos de primigrávidas).

• En grandes multíparas o en casos de cirugías uterinas previas, debe de considerar que la inducción ha fracasado (inducción fallida).

Si no se establece un buen patrón de contracciones con 8 horas de INFUSIÓN realice una cesárea

Efectos Secundarios

• Síndromes de hiperdinamias.

• Ruptura uterina.

• Hemorragias Posparto

• La administración prolongada produce:

»Intoxicación acuosa.

»Hiponatremia.

»Convulsiones.

»Insuficiencia cardiaca.

»Ictericia neonatal.

LO DIFICIL CUESTA UN POCO

LO IMPOSIBLE UN POCO MAS

MUCHAS GRACIAS

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