dr. harun Çöloğlu başkent Üniversitesi plastik...

Dr. Harun Çöloğlu Başkent Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi

Giriş ve tanımlama Tanı ve biyopsi Mikro ve metastatik evreleme Tedavi edici rezeksiyon marjinleri SLNB ile nodal evreleme endikasyonları CLND Metastazektomin rolü

Deri kanserlerinin %4-11 Deri kanserlerinden ölümlerin %75

Melanoma; primer olarak deride bulunan melanosit hücrelerinden kaynaklanan malign tümördür

Deri Göz (konjiktiva, uvea, kirpiksi cisimcik) Meninks Mukozal yüzeyler Ölümlerin % 90 - Kutanöz Melanoma

Garbe C et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2010;46(2):270–83.

Tanı konulduğunda metastaz olmadan lokalize olarak yakalanma oranı. %90

Başarılı ve zamanında bir cerrahi tedavi ile

10 yıllık sağkalım %75-85

Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199–206. Thompson JF, Soong SJ, Balch CM, et al. Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma: an analysis of patients in the multi-institutional American Joint Committee on Cancer melanoma staging database. J Clin Oncol 2011;29(16):2199–205.

Eksizyonel biyopsi(1-2 mm marjin) İnsizyonel bx ? Punch X Shave X

Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199–206. Thompson JF, Soong SJ, Balch CM, et al. Prognostic significance of mitotic rate in localized primary cutaneous melanoma: an analysis of patients in the multi-institutional American Joint Committee on Cancer melanoma staging database. J Clin Oncol 2011;29(16):2199–205.

Tanısal Biyopsi

Eksizyonel Biyopsi 1-2 mm marjinle eliptik eksizyon, kas fasyası İnsizyonel Biyopsi Kama şeklinde, normal doku ile beraber, orta kısım (Büyük lentigo MM, Akral, subungual ve mukozal lezyonlar)

Mikro evrelemede problem?

Saiag P, Bosquet L, Guillot B, et al. Management of adult patients with cutaneous melanoma without distant metastasis. 2005 update of the French Standards, Options and Recommendations guidelines. Summary report. Eur J Dermatol 2007;17(4):325–31. Hauschild A, Rosien F, Lischner S. Surgical standards in the primary care of melanoma patients. Onkologie 2003;26(3):218–22

AMERİCAN JOİNT COMİTTE OF CANCER (AJCC-2009)

Lokalize (T) Bölgesel (N) Sistemik hastalık (M)

Vertikal tm kalınlığı (Breslow) Ülserasyon (0.8-2.6mm) Mitotik oran (Mitoz sayısı/mm2) İnvazyon seviyesi (Clark) Artmış yaş, Erkek, Baş boyun, gövde Lenfosit infiltrasyonu Morfolojik tip

Spatz A, Cook MG, Elder DE, et al. Interobserver reproducibility of ulceration assessment in primary cutaneous melanomas. Eur J Cancer 2003;39(13):1861–5 . Scolyer RA, Thompson JF, Shaw HM, McCarthy SW. The importance of mitotic rate as a prognostic factor for localized primary cutaneous melanoma. J Cutan Pathol 2006;33(5):395–6.

Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.

Mikrometastaz Makrometastaz Satellit metastaz(Bölgesel ekstranodal hastalık) İn-transit metastaz(Bölgesel ekstranodal hastalık) Klinik olarak tanımlanmış Lenf nodu metastazı

Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9. Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17.

Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.

Tedavi edilmeyen hastalarda ortalama yaşam

süresi 6-9 ay (iç organ tutulumu, LDH)

Balch CM, Gershenwald JE, Soong SJ, et al. Final version of 2009 AJCC melanoma staging and classification. J Clin Oncol 2009;27(36):6199–206.

Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.

Düşük-riskli grup Yüksek-riskli grup Sonografi Total vucut CT veya PET-CT LDH Serum protein S100

Garbe C, Leiter U, Ellwanger U, et al. Diagnostic value and prognostic significance of protein S-100beta, melanoma-inhibitory activity, and tyrosinase/MART-1 reverse transcriptionpolymerase chain reaction in the follow-up of high-risk melanoma patients. Cancer 2003;97(7):1737–45. Schlagenhauff B, Schittek B, Ellwanger U, et al. Significance of serum protein S100 levels in screening for melanoma metastasis: does protein S100 enable early detection of melanoma recurrence? Melanoma Res 2000;10(5):451–9

Evreleme incelemesi

Primer Melanoma Geniş Cerrahi eksizyon (4-6 hafta) Dar Cerrahi eksizyon Lokal-bölgesel rekürrens Sağkalım

Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma. Melanoma Res 2008;18(1):61–7. Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol 2010;163(2):238–56.

Cerrahi sınır: Lezyonun gözle görünür kenarında radyal uzaklık

Cerrahi derinik: Kas fasyasına kadar Patologlar incelenen örneklerde 1cm ye kadar

belirgin, 5cm ye kadar nadir malign hücre kalıntıları

Gereğinden büyük yapılan rezeksiyonlar fonksiyonel, kozmetik, ekonomik problemler

Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma. Melanoma Res 2008;18(1):61–7. Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol 2010;163(2):238–56.

Lokal Rekürrens: insizyon veya deri grefti yerine 3-5 cm uzaklıkta tümörün tekrar etmesidir.

Lokal rekürrens oranı %3.2 Ülserasyon(6.3) ve Baş boyun(9.4)

Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H. Conventionalhistology vs. three-dimensional histology in lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol 2006;154(3):453–9.

≤ 2mm 1970 Breslow ve Matc 3-5 cm 1988 WHO 1cm-3cm kıyaslaması ≥ 2mm Melanoma Inter Group 2-4 cm kıyaslaması İsveç Melanoma Group 2-5 cm kıyaslaması İnsutu Lokal nüks oranı çok düşük

Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H. Conventionalhistology vs. three-dimensional histology in lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol 2006;154(3):453–9.

Garbe C, Peris K, Hauschild A, Saiag P, Middleton M, Spatz A, Grob JJ, Malvehy J, Newton-Bishop J, Stratigos A, Pehamberger H, Eggermont AM. Diagnosis and treatment of melanoma. European consensus-based interdisciplinary guideline--Update 2012. Eur J Cancer. 2012 Oct;48(15):2375-90.

Lentigo maligna İnsutu Dar marjin Mikrografik cerrahi İmiqimod(%75-88)

Moehrle M, Dietz K, Garbe C, Breuninger H. Conventionalhistology vs. three-dimensional histology in lentigo malignamelanoma. Br J Dermatol 2006;154(3):453–9.

Surgical treatment of primary melanoma. Bennàssar A, Ishioka P, Vilalta A. Dermatol Ther. 2012 Sep-Oct;25(5):432-42.

Akral ve Mukozal Melanomalar Multifokal, marjin tanımlanması zor leyonlar Lokal rekürrens Güvenli marjin şart Mikrografik kontrol ? Deri grefti

Temple CL, Arlette JP. Mohs micrographic surgery in the treatment of lentigo maligna and melanoma. J Surg Oncol 2006;94(4):287–92.

Subungual Tümörler Tırnak yatağında bulunan lezyon (4-6hafta), insizyonel kama bx Amputasyon seviyesi, DIP eklem

Temple CL, Arlette JP. Mohs micrographic surgery in the treatment of lentigo maligna and melanoma. J Surg Oncol 2006;94(4):287–92.

ELND-Elektif lenf nodu diseksiyonu SLND- Bekçi lenf nodu diseksiyonu CLND- Tamamlayıcı lenf nodu diseksiyonu TLND- Töropatik lenf nodu diseksiyonu Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma.

Melanoma Res 2008;18(1):61–7. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9.

SLND öncesi ELND- TLND karşılaştırması Melanom hücreleri lenf nodu üzerinde bulunma

süresi arttıkça metastaz oranı arttığına inanış Patolojik olarak ELND örneklerinin % 80(-)

Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma. Melanoma Res 2008;18(1):61–7. Morton DL, Wen DR, Wong JH, et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992;127(4):392–9.

SLND Bölgesel lenfatik sistemde ilk drene olan lenf

nodu veya nodlarının değerlendirilmesi. (Mavi boya +Lenfosintigrafi) Bir evreleme prosedürüdür Metastazın ileri tedavilerle kontrol altına alınmasını

kolaylaştırır Palpable veya Sonografik metastatik lenf nodu

kanıtı olmayan hastalar da yapılır.

SLND Daha kolay Daha az morbit Ekonomik Hastanede yatış süresi azalır SLND durumu Breslow kalınlığından sonra en önemli

prognostik fakör

(MSLT-I) 5 yıllık sağkalım.

TLND (Geç Radikal LND yapılmış) %52.4 SLND (+) Erken Radikal LND yapılmış %72.3

SLND (-) %90.2

Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17. Thompson JF, Shaw HM. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications. Surg Oncol Clin N Am 2007;16(1):35–54.

SLND 1mm üstü tüm hastalar

1mm altı? Kür oranı %98 Ülserasyon, Clark IV, Mitotik oran

SLND (-) Bir şey yapmaya gerek yok SLND (+) Mikrometastaz(%5-12) CLND yapılır Prognostik sınıflandırma Survival üzerine etkisi ? MSLT-1(Delayed LND-CLND) GE-GE+SLND

Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17

Klinik olarak tanımlanmış Lenf nodu metastazı TLND yapılır SLND lenfödem oranı %0.3-1.5 TLND lenfödem oranı %4.6-31.5 %7 nekroz, %19 enfeksiyon

Morton DL, Wanek L, Nizze JA, Elashoff RM, Wong JH. Improved long-term survival after lymphadenectomy of melanoma metastatic to regional nodes. Analysis of prognostic factors in 1134 patients from the John Wayne Cancer Clinic. Ann Surg 1991;214(4):491–9.

Servikal radikal, modifiye veya selektif Axillar level I-III axiller lenf nodları İnguinal superfisial inguinal diseksiyon (pelvic second-

tier nodes ? )

ASCO , SSO 1990-2011 (PUBMED+EMBASE)

Sentinel lymph node biopsy for melanoma: American Society of Clinical Oncology and Society of Surgical Oncology joint clinical practice guideline. Wong SL, Balch CM, Hurley P, Agarwala SS, Akhurst TJ, Cochran A, Cormier JN, Gorman M, Kim TY, McMasters KM, Noyes RD, Schuchter LM, Valsecchi ME, Weaver DL, Lyman GH; American Society of Clinical Oncology; Society of Surgical Oncology. J Clin Oncol. 2012 Aug 10;30(23):2912-8.

(MSLT-II) -----------------→ SLND(+) , CLND

SLND(+), Kalan lenf nodlarının yüksek

rezolüsyonlu usg ile takip

Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17. Thompson JF, Shaw HM. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications. Surg Oncol Clin N Am 2007;16(1):35–54.

SLND(+) , CLND Gold standart

Morton DL, Thompson JF, Cochran AJ, et al. Sentinel-node biopsy or nodal observation in melanoma. N Engl J Med 2006;355(13):1307–17. Thompson JF, Shaw HM. Sentinel node mapping for melanoma: results of trials and current applications. Surg Oncol Clin N Am 2007;16(1):35–54.

Deri metastazı Cerrahi eksizyon Sistemik tedavi (Çok sayıda veya ekstensif lezyonlar)

Metastazektomi

İzole edilmiş ekstremite perfüzyonu(İLP)(Melfalan+TNF) Kryoterapi Lazerterapi İntralezyonel/topikal yaklaşımlar (İL-2,Elektrokemoterapi, miltofisine, interferon-alfa,

imiquimod)

Metastazektomi

Beyin metastazı—Stereotaktik Radyoterapi Evre 4 hastalarda Faydası olduğunu gösteren çalışmalar

var Metastatik lezyon eksizyonu+Adjuvan tedavi? Debulking prosedürler

Wasif N, Bagaria SP, Ray P, Morton DL. Does metastasectomy improve survival in patients with Stage IV melanoma? A cancer registry analysis of outcomes. J Surg Oncol 2011;104(2):111–5.

Metastazektomi