dr. josé ignacio castro sancho servicio de cardiología, hospital nacional de niños...

Dr. José Ignacio Castro SanchoServicio de Cardiología, Hospital Nacional de Niños

jose.castrosancho@yahoo.com

Motivo frecuente de consulta20 – 50 % población general

Generalidades

Mayoría de etiología benigna 0.5-3:1000 3% de urgencias pediátricas 15% entre 8 a 18 años edad (pico 15-19

años) Más frecuente en niñas 30-40% quedan sin aclarar la causa Manejo multidisciplinario Diagnóstico definitivo no es sencillo

Definición

Pérdida transitoria de conciencia y tono postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo

sanguíneo cerebral

Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.

Etiología

Síncope Mediado Neuralmente (23-93%) Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática

Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias

Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por

Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo

Fisiopatología

Caída brusca de la oxigenación cerebral (8-10 seg.) secundario a hipoxia o a disminución de la perfusión cerebral debido a:Disminución del gasto cardiacoHipotensión bruscaDisminución selectiva de la perfusión

cerebralHipovolemia

Fisiopatología

Síncope ocurre por tres anormalidades hemodinámicas:Caída de PA por hipotensión ortostáticaAumento de la RV cerebralDisminución del gasto cardiaco

Reflejos básicos generados por perfecta sincronización del corazón, cerebro, seno carotídeo y flujo sanguíneo cerebral.

Regulación ortostática: mecanismos básicos

Regulación del flujo sanguíneo cerebral

Flujo sanguíneo cerebral preservado por equilibrio de funciones de PA, RV cerebral que conectan con sistema reticular activador, controlados por la PIC.

Fisiopatología

Seno carotídeo: complejo grupo de “sensores” de presión y

estiramiento a nivel de bifurcación de a. carótida, los cuales al captar presiones bajas activan el reflejo baroreceptor:

BradicardiaHipotensión y vasodilataciónExisten reflejos paradójicos

compensadores

Más frecuente toda edad, principalmente niños Pródromos:

Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular y termina en despertar hasta niveles previos de vigilia

Provocado por múltiples estímulos o gatillos: Calor, sangre, miedo, dolor, ansiedad, visual, etc

Síntomas premonitorios: malestar general, mareo, náusea, bostezos, visión de túnel, diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, etc

Puede acompañarse de arritmia refleja, debidos a disfunción autonómica.

Síncope Neurocardiogénico

Síncope Neurocardiogénico

Vaso-Vagal: Más frecuente en niños y adolescentes En la mayoría de los casos asocia síntomas

prodrómicos Tono vagal excesivo secundario a:

Apnea (espasmo del sollozo) Tos Deglución Micción o defecación Sensibilidad del seno carotídeo a la presión

Mecanismos de Producción

Vasodepresor: Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis, palidez

y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente)

Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Hipotensión

Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas

Diagnóstico

Anamnesis:Episodio, desencadenantes, antecedente

personales y familiaresExamen Físico:

Cardiológica y neurológica, dismorfismosECGExámenes Complementarios:

Espasmo del Sollozo

6 meses a 6 años Incidencia: 4.6% Resolución espontánea en la edad escolar.

Espasmos cianóticos: (80%)Llanto, espiración forzada, apnea,

cianosis, pérdida de conciencia, se pueden acompañar de movimientos tónicos generalizados.

Espasmos pálidos:Tras dolor o frustración se torna pálido,

hipotónico e inconsciente.

Disminución de PA al pasar de posición de decúbito a bipedestación de forma brusca.

Relacionado a: Reposo prolongado Hipovolemia Anemia Infecciones Diuréticos Antidepresivos o tranquilizantes

Síncope Ortostático

Posición supina por 5 minutos De pie por lo menos por 3 minutos Cambios significativos incluyen:

↓ sistólica de 20 mm Hg ↓ sistólica a <90 mmHg ↓ diastólica 10 mm Hg ↑ FC de 20 lpm

Positiva aunque no presente síntomas(especialmente en tercera edad).

Prueba Ortostática

Frecuente en ancianos

Elevación de PA produce estiramiento mecánico iniciando el reflejo baroreceptor fisiológico (hipersensibilidad).

Prueba de hipersensibilidad del seno carotídeo: Masaje carotídeo por 5-15 segs primero lado derecho,

luego izquierdo (monitoreo PA y ECG) positivo si asistolia >3 seg. ó reducción PA >50mmHg.

Síncope del Seno Carotídeo

Vascular: Isquémico, robo subclavio, migraña

(alteración del flujo sanguíneo del tronco del encéfalo durante la fase vasoconstrictora. Cefalea luego de recobrar el conocimiento)

Crisis comiciales: Por alteración en el ritmo cardiaco. Crisis

tónico clónicas generalizadas, atónicas y parciales complejas. Recuperación gradual y estado post-crítico.

Síncope Neurológico

1. Obstrucción del flujo de salida: disminuyen volumen de eyección del VI y VD

2. Cardiopatías congénitas cianóticas3. Disfunción miocárdica

Cardiomiopatías Enfermedad Kawasaki Arteria coronaria anómala

4. Arritmias: son las más frecuentes secundarias a alteración en el sistema de conducción. Síncope súbito sin pródromo, presencia dolor torácico o palpitaciones

5. Mixtas

Síncope Cardiaco

Taq. Supravent. (rara)

Taq. Ventricular

Síndrome QT largo Torsades de Points

S. Brugada

Displasia arritmogénica del VD

Otras formas de Síncope

Síncopes metabólicos: Hipoglicemia: precedido por pródromos (debilidad,

apetito, sudoración, agitación, confusión). Inicio gradual y estabilidad hemodinámica.

Anemia crónica: provoca fatiga, debilidad y síncope.Síncope psicógeno: Hiperventilación hipocapnia y alcalosis metabólica

producen cambios en le flujo sanguíneo cerebral. Se quejan de adormecimiento y hormigueo de extremidades.

Sincope histérico: en presencia de audiencia, sin cambios hemodinámicos, sudoración o palidez.

Otras formas de Síncope

RGE Disautonomía

familiar Enfermedad médula

espinal Situacional Fiebre

Drogas: Inhibidores ECA B bloqueadores Calcioantagonistas Diuréticos Levodopa Bromocriptina Anticolinergicos Digital Antipsicoticos Insulina Fluoxetina haloperidol

Evaluación

Buena historia clínica

EF completo

ECG 12 derivaciones

Dx 50-70% de casos

Evaluación

Descripción de los eventos que preceden y rodean al episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados).

Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos

Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias

Evaluación

Examen físico: Soplos, malformaciones, cirugías previas,

arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica.

Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado.

Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación:

Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.

Orientación Clínica Diagnóstica

Después de un sonido, olor o suceso no placentero (vasovagal)

Posición de pie por largo tiempo en sitios calientes o con mucha gente (vasovagal)

Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o

arritmias). Con dolor de garganta o facial

(Neurológico)

Orientación Clínica Diagnóstica

Con rotación de cabeza, presión en seno carotídeo (al afeitarse, collares apretados)

Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático)

Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas)

Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)

Orientación Clínica Diagnóstica

Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña

(neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía

(Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos

brazos (RS)

Orientación Clínica Diagnóstica

Confusión después del ataque por más de 5 minutos (Epilepsia)

Ataques frecuentes con quejas somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico)

Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).

Pruebas Diagnósticas Básicas

HemogramaElectrolitos séricosGlicemia PFRElectrocardiograma *Radiografía de tórax ?

Síncopes de alto riesgo:Sospecha de cardiopatíaSospecha de patología neurológicaSíncopes a repetición de origen no

establecido

Indicaciones para Indicar otros Estudios

ECG Preocupante

PR corto (<0.10 segs) +/- onda deltaQTc largo (>0.44 seg)Hipertrofia AA o VVBloqueos de rama completos o aurículo-

ventricularesExtrasistolia de alto grado

Ecocardiograma Holter Test de inclinación Prueba de esfuerzo Holter implantable Estudio electrofisiológico EEG TAC IRM

Estudios complementarios especializados

Holter implantable

Test de Inclinación

Método inocuo, sencillo, específico y bajo costo Se somete al paciente a estrés ortostático Permite objetivar el mecanismo fisiopatológico

y cambios hemodinámicos Sensibilidad de 85%. Consta de una o dos etapas

Basal sin drogas Con drogas (isoproterenol, nitroglicerina

sublingual) si la primera es negativa

Respuesta Normal

Hipotensión Ortostática

Síncope Vasodepresor

Síncope Mixto

Síncope de Alto Riesgo

En decúbitoTras el esfuerzoDuración prolongadaCoincidiendo con dolor torácico,

disnea o cefaleaFocalidad neurológica

Criterios de Hospitalización

Origen cardiacoSíncope inexplicable en paciente

con cardiopatía conocidaDetección de BAVC para

implantación de marcapasoSíncope con ejercicio o dolor

torácicoLesión física secundariaSospecha de AVC

Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

Estudios complementarios tienen costo elevado.

Tratamiento

Depende del tipo de síncope: Síncope neurocardiogénico:

Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios)

Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles)

Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas

Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado

durante la micción

Tratamiento

Posicional o postural:Suspender fármacos vasoactivos, mantener

buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides

Hipersensibilidad del seno carotídeo:No presionar cuello, anticolinérgicos,

considerar marcapaso.Dihidroergotamina, Efedrina (si es

vasodepresor)Estimulación cardiaca ?

Ultimo recurso

Conclusiones

Evento frecuenteSíntomaMás frecuente: síncope vasovagal

(o neurocardiogénico).Usualmente benigno, pero si no se

realiza un diagnóstico adecuado puede ser catastrófico.

Una buena anamnesis y EF + ECG Diagnóstico en un 50-70% de los casos

GRACIAS

Dr. José Ignacio Castro SanchoServicio de Cardiología, Hospital Nacional de

Niñosjose.castrosancho@yahoo.com