dr. murat sungur florida universitesi t ı p fakultesi yogun bakim bolumu gainesville, fl. abd

Dr. Murat SungurFlorida Universitesi Tıp FakultesiYogun Bakim BolumuGainesville, FL. ABD

NIMV’un temel ilkeleri

Niçin NIMV ?

• Invazif mekanik ventilasyonun komplikasyonları

• Ventilasyonun artırılması ile CO2 in atılmasının sağlanması

• Ortalama hava yolu basıncının artırılarak hipokseminin düzeltilmesi

• NIMV ile daha az nozokomial pnomoni

• İntubasyon sırasında aspirasyon

• Dis, hypofarinks, larinks ve vokal kordlarda travma

• Intubasyon sırasında hemodinamik sorunlar

• Trakeal nekroz

• Barotravma

Endotrakeal tup ve mekanik ventilasyon komplikasyonları

Hava yolu savunma mekanizmalarının

kaybolmasına baglı komplikasyonlar

• Bakteriel kolonizasyon

• Mikroorganizmaların akciğere direkt ulasmaları

• İnflamasyon

• Silier fonksiyonun kaybolması

• Ventilator ile ilişkili pnomoni…….. % 20 – 30

Endotrakeal tup olmadan yapılabilirmi?

Mekanik ventilasyonun amacı nedir?

Belirli bir dakika ventilasyonu sağlamak

Oksijenizasyonun duzeltilmesi

NIMV’un amacları

•PaCO2 azaltılması

•Oksijenizasyonun duzeltilmesi

•Solunum işinin azaltılması

•Entübasyondan kaçınılması

•Weaning

•Nozokomial enfeksiyon riskinin azaltılması

•Yoğun bakıma yatıs gereksiminin azaltılması

AJRCCM 2001;163: 283-291

NIMV ile tedavi edilebilen akut solunum yetmezlikleri

• KOAH• Astım• Kistik fibrozis• Gogus duvarı deformiteleri• Noromuskuler hastalıklar• Obesite hipoventilasyon sendromu• ARDS• Pnomoni• Pulmoner odem

NIMV de basarinin prediktorleri

• Genç yaş

• Dusuk APACHE II skorları

• Daha iyi norolojik durum

• Daha az kaçak, dişlerin intakt olması

• Hiperkarbi olması, ancak cok aşırı değil (PaCO2 > 45, <

90)

• Asidemi ancak çok aşırı değil (pH<7.35 and >7.10)

• İlk 2 saat içerisinde kan gazında iyileşme olması

KOAH hastalarında NIMV endikasyonları

A. Solunum sıkıntısı semtom ve bulgularının varlıgı

a. Normalden daha fazla dispne ve

b. SS > 24, yardımcı solunum kası kullanımı,

paradoksal solunum

B. Kan gazı bozuklukları

a. PaCO2>45 mmHg, pH < 7.35 veya

b. PaO2/FIO2 < 200

AJRCCM 2001;163: 540-577

NIMV nin kontraendikasyonlari

•Solunum arresti

•Kardiyak arrest

•Ciddi aritmiler

•Aşırı sekresyon

•Ajitasyon

•Koopere olamayan hasta

•Yuz travması, cerrahisi veya yanık

•Yeni özofajektomi

•Hava yolunu koruyamayacak olma

•Hipotansiyon

•Miyokard iskemisi

NIMV’un başlatılması

• Hastanın ETI gerektirmediğinden emin ol

• Hasta yatagının başını 45 kaldır ve izah et

• Tum alarmları sessize al ve 0 cmH2O PEEP ve 5 – 10

cmH2O PSV or IPAP

• Hasta kendini rahat hissedene kadar maskeyi nazikçe

yuze karsi tut

NIMV’un başlatılması

• Maskeyi nazikce basa sabitle

• PEEP seviyesini titre ederek istenilen seviyeye

yukselt

• > 30 cmH2O tepe hava yolu basınçlarından

kaçın; leak ciddi şekilde artar

• Pulse oksimetre ve kan gazi ile takibi

Maskeler

• Tum yüz maskesi

• Nazal maske

• Tam yüz maskesi

• Nazal yastik veya tikac

• Ağız parçası

Akut solunum yetmezliğinde

% 70 yüz maskesi

% 25 nazal maskeler

% 5 nazal yastık

Eur Respir J 2002; 20:1029–1036

SB: Spontan solunumP: Nazal yastikF: Yuz maskesiN: Nazal Maske

Crit care medicine 2000;28: 1795

1515

1212

99

66

33

00badbad poorpoor sufficientsufficient goodgood very goodvery good

= (P)= (P)

= (F)= (F)

= (N)= (N)n.

OF

OB

SE

RV

AT

ION

Sn.

OF

OB

SE

RV

AT

ION

S

Figure 1. Proportion of tolerance scores for each type of mask. Figure 1. Proportion of tolerance scores for each type of mask. (P)(P), nasal plugs; , nasal plugs; (F)(F), facial mask; , facial mask; (N)(N), nasal mask., nasal mask.

SB: Spontan solunumP: Nazal yastikF: Yuz maskesiN: Nazal Maske

Crit care medicine 2000;28: 1795

7070

6060

5050

1010

00S.B.S.B. (P)(P) (F)(F) (N)(N)

Pa

CO

Pa

CO

22 (m

m H

g) (

mm

Hg) **

§§

SB: Spontan solunumP: Nazal yastikF: Yuz maskesiN: Nazal Maske

Crit care medicine 2000;28: 1795

9090

8080

7070

6060

2020

S.B.S.B. (P)(P) (F)(F) (N)(N)

Pa

OP

aO

22 (m

m H

g) (

mm

Hg)

1010

00

##

Yuz maskesi

Nazal maske

Agizdan kacak - + Dislerin etkisi + - Hava yolu basinci + - Olu bosluk + - Yeme, icme - + Sekrestonlarin atilmasi

- +

Aspirasyon riski - + Hava yutma riski - + Klastrofobi - + Rahatlik - +

Yüz maskesi ve nazal maskenin avantantajları ve dezavantajları

Volüm Limitli NIMV

Volüm Limitli NIMV

Bu tip ventilatörler

Daha ağır

Daha pahalı

Daha karmaşık alarm sistemi

Daha uzun süreli elektriksiz çalışabilme özelliği

En çok assist controlled ventilation (ACV)

SIMV olabilir

Volüm Limitli NIMV

TV daha yüksek verilmeli Kaçakları

kompanzasyon

(12-14 ml/kg)

Tepe Akım Hızı bu modda son derece önemlidir

İntübe hastalarda = 45 – 60 L/sn

NIMV de hasta başında deneme ile

En az kaçak

En iyi konfor

Volüm Limitli NIMV

Düşük akım hızları

Yeterince nefes alamama

Göğüste sıkışma hissi

Çok yüksek akım hızları

Çok aşırı hava gelmesi

Üst hava yolunda tıkanıklık hissi

Basınç Limitli Ventilasyon (BiPAP)

BiPAP Cihazların Avantaj ve Dezavantajları

Avantajları Dezavantajları

Taşınabilirlik Alarm ve moterizasyon yetersizlikleri

Sessizlik Oksijen blenderi olmaması (VISION hariç)

Kaçak kompenzasyonu iyi Ekspiratuar rezistans yüksekliği

Ekonomik Basınç oluşturma kapasitesinin sınırlı olması

Hasta-vent uyum sorunları

BiPAP AYARLAR - IPAP

• İnspiratuar Pozitif Hava Yolu Basıncı

Solunum distresini azaltmak ve dakika ventilasyonu

Aşırı inspiratuar basınç ile konforun bozulması

Hasta başında en iyi konfor ve en az dispne hissinin olduğu

basınç aranmalıdır

8 – 10 cm H2O ile başla ve titre et

BiPAP AYARLAR - EPAP

Ekspiratuar pozitif hava yolu basıncı

Ekspiratuar akımı sağlamak için ve

Nefes ile çıkan CO2 nun sistemden temizlenmesi

için gerekir

KOAH da min 4 – 5 cm H2O ile başlanabilir

PEEP gibi kullanılarak benzer kazanımlar elde edilir

• Çok aşırı EPAP

Kaçak

İntolerans

EPAP artıkça IPAP artmaz ise

inspiratuar destek

BiPAP AYARLAR - EPAP

BiPAP

Back-up rate: Kullanılması yararlı olabilir

Rise time: varsa hasta konforunu sağlamak için kullanılmalıdır

KOAH da genelde 0.05 – 0.1 sn gibi hızlı rise time

Nöromusküler hastalıklarda 0.3 – 0.5 sn gibi

daha uzun

Hasta başında titre edilmelidir

Maksimal inspiratuar süre: varsa hasta başında

en iyi hasta-vent uyumu olana kadar titre edilmelidir

Oksijen

Blender yok ise maske veya proksimal uca T-

konnektör konularak

Yüksek akım hızlarında daha iyi O2 verilir

Ciddi hipoksemi var ise O2 blenderi olan vent

kullanılmalıdır

BiPAP

Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu

Pressure SupportVentilation

Pressure SupportVentilation

FlowFlow

PressurePressure

VolumeVolume

Set PS levelSet PS level

Time (sec)Time (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu

Pressure SupportVentilation

Pressure SupportVentilation

FlowFlow

PressurePressure

VolumeVolume

Set PS levelSet PS level

Time (sec)Time (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

PSV

En sık kullanılan NIMV modu

Rise-time: Hasta başında titre edilmelidir

Düşük rise-time

yetersiz tidal volüm

solunumun erken sonlanması

Maksimuma yakın tercih edilebilir

PSV

PSV basıncı

Hasta başında titre edilir

10 – 12 cm H2O ile başlanır

Genelde 7 - 10 ml/kg expired TV elde edilen

Solunum sayısına göre titre edilebilir

Aşırı PSV basıncı

kaçak

hasta konforunun bozulması

hasta-vent uyumunun bozulması

PSV- Kaçak Sorunu

Kaçak nedeni ile inspirium çok uzar

Kaçak sorunu çeşitli şekillerde giderilebilir

1. Peak basıncı veya PEEP i hafifçe azaltmayı dene olmaz ise

2. Ekspiratuar akım sensitivitesinin artırılırak kaçak akım hızının

üzerine çıkarılması > Tepe akım hızının % 30 – 40

3. Solunumun bitişi için zaman sınır koymak

İnspiratuar zaman = 1 sn

4. ACV ye geçmek

TETİKLEME

0

Bas

ınç

cmH

2O

Akı

m l/

sn

Positive End-expiratory Pressure (PEEP)

•Oksijenizasyon (hipoksik solunum yetmezliği)

•Hava yolunu açık tutmak (OSA)

•Küçük türbin ventilatörlerde yeterli akım hızını sağlamak

ve expirasyonda hatlardan yeterli CO2 temizlenmesini

sağlamak

•PEEPi’ i yenmek

Yararları

2) Oksijenizasyonda düzelme3) VİLLİ karşı koruma4) İnspiratuar solunum işinde

Positive End-expiratory Pressure

ZEEP PEEP = 5 cmH2O

1)

Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu

CPAPCPAPCPAP

CPAP levelCPAP level

FlowFlow

PressurePressure

VolumeVolume

00

55

Time (sec)Time (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

Essentials of Ventilator Graphics ©2000 RespiMedu

CPAPCPAPCPAP

CPAP levelCPAP level

FlowFlow

PressurePressure

VolumeVolume

00

55

Time (sec)Time (sec)

(L/min)(L/min)

(cm H(cm H22O)O)

(ml)(ml)

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP)

Kollaps olmuş alveollerin açılması

Sağdan Sola shunt azalması

Oksijenizasyonun iyileşmesi

FRC

Solunum işinde azalma

Akciğer Kompliansında iyileşme

Preload

CO

Proportional Assist Ventilasyon (PAV)

Oransallık bu modun temel ilkesidir

Hasta inspiratuar eforu kendisi başlatır

İnspiratuar eforun gücü ne ise ventilatörün desteği de odur

Volüm BasınçSolunum sıklığı

Ayarlanmaz

PAV

AMVPSV PAV

Pa

wP

mu

s

Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ?

Ilk bir kac saat içerisinde hasta başında hekimin yada bu konuda

eğitilmis bir hemşirenin hasta başında

SaO2

Vital bulgular

Hasta konforu

Maske kaçağı

Hastanın sekresyonları

Kan gazı

Nerede ve kim tarafından NIMV yapılmalı ?

Yogun bakim veya ara yogun bakim disinda kullanimi

tartismalidir

Eğer uygulanacaksa

Yoğun bakıma gerektiğinde hastayı transfer

edebilme

Eğitilmiş, hemşire ve hekim kadrosu

Moniterizasyonun sağlanabilmesi

pH > 7.30

Kaçak sorunu

Maskenin uygun olmaması

Maskenin uygun yerlestirilmemesi

Hasta ve ventilator arasında uyumsuzluk

Kaçak kompanzasyonu

Basinc sikluslu >>> Volum sikluslu

Nazal maske

Çene parcasi

PSV- Kaçak Sorununun Giderilmesi

2525202015151010

5500

ttlmaxlmax

002020404060608080

100100

Pre

ssur

e cm

P

ress

ure

cm

HH22 O

O

a)a)

Flo

w L

F

low

L ·

min

· m

in --11

c)c)

b)b)

d)d)

20% of peak flow20% of peak flow 40% of peak flow40% of peak flow

Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1126–1135.

****

****

****

**

00

00 00

44 88

00

1212

00

1616

00

2020

00

2020 2020 2020 2020 2020

44 88 1212 1616 2020

IPAPIPAP

EPAPEPAP

BiPAP settingBiPAP setting

-1-1

00

44

88

1212

1616

2020

CO

CO

22 m

L

mL

· · br

eath

brea

th-1-1

: Whisper-Swivel: Whisper-Swivel

: Plateu valve: Plateu valve

: Nonrebreathing valve: Nonrebreathing valve

Komplikasyonlar

Yuz ve burun cildi hasari

Klostrofobi

Goz irritasyonu/kojuktivit

Gastrik distansiyon

Aspirasyon

Hipotansiyon

Pnomotoraks