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SepticSepticéémie, choc septiquemie, choc septique

Dr S. MAHY

Décembre 2015

De quoi parle-t-on ?

� Bactériémie� 9,8 pour 1000 patients hospitalisés

� 80 pour 1000 en soins intensifs et réanimation

� Choc septique� 400 000 à 500 000 sepsis sévères par an en Europe

� 40 à 70% évoluent vers un choc septique

BactBactééririéémiemie

�� PrPréésence de bactsence de bact ééries viables dans le sangries viables dans le sang ,affirmée par l’isolement d’un ou de plusieurs germes pathogènes dans les hémocultures

� ⇒ Repose sur la réalisation et l’interprétation rigoureuse des hhéémoculturesmocultures

�� «« SepticSepticéémiemie »» = bactériémie + sepsis (cf. infra)

� Fongémie / champignons, virémie / virus , parasitémie / parasites

HHéémocultures : mocultures : whatwhat isis itit ??

� But : mise en évidence d’une bactériémie

� Prélèvement sanguin veineux� Incubation

� Détecteur de CO2 (« Signal »)

� Examen direct

� Culture

� Antibiogramme

Délai incompressible variable

~ 72h

HHéémocultures : comment ?mocultures : comment ?

� Technique du prélèvement ++ � Asepsie

� 2 flacons/prélèvement : aérobie et anaérobie

� Périphérique et sur voie centrale (CIP, VVC, Picc Line)

� Milieux spécifiques parfois � Prévenir le biologiste si suspicion de brucellose, d’endocardite,...

(bactéries à croissance lente: HACCEK )� Sabouraud (champignons)� Isolator, Bactec (mycobactéries)

HHéémocultures : quand ?mocultures : quand ?

� Devant fièvre, frissons, hypothermie, choc inexpliqué, infection…� Avant toute antibiothérapie, le plus tôt possible

� Quand ?� Mauvaise tolérance : 2 prélèvements en moins d’une heure voire 1 prélèvement si

instable (puis AB)

� Fièvre continue : 3 prélèvements, espacés d’au moins une heure

� Fièvre discontinue : au moment des pics / frissons

� Même en l ’absence de fièvre :� Sujet âgé

� Immunodéprimé

� Corticoïdes, paracétamol

� Endocardite

� ...

InterprInterpréétationtation

« Hémoculture positive »

Plusieurs Une seule

Plusieurs germes Commensal :SCN

Corynebactérie

1 seul germe

Terrain (cirrhose,…)Foyer digestifFoyer cutané

Contamination ?Infection ?

(Contexte ++)(Contexte ++)

Pathogène

Infection bactériémique

ÉÉtats infectieuxtats infectieux

SRIS

� Syndrome de réponse inflammatoire systémique� Association de plusieurs signes peu spécifiques liés à des

agressions cliniques graves

� Ex : pancréatite, ischémie

� Association d’au moins 2 des signes suivants :� T°> 38° ou < 36°

� FC > 90/mn� FR> 20/mn ou hyperventilation avec PCO2<32mmHg en AA

� Leuco > 12 000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% de cellules immatures

DDééfinitionsfinitions

SRISSRISSd de Réponse

Inflammatoire Systémique

Au moins 2 signes :Au moins 2 signes :-T > 38 ou T < 36°C - FR > 20

(ou pCO2 < 32 mmHg)

- FC > 90- GB > 12000 ou < 4000

SepsisSepsis SRIS + infectionSRIS + infection

SepsisSepsis sséévvèèrere

SepsisSepsis avec dysfonction davec dysfonction d’’organe ou hypotensionorgane ou hypotension- Hypoxémie- Diurèse < 0,5 ml/kg/h- Coagulopathie- lactates>2mmol

- Acidose métabolique- Encéphalopathie- TA < 90 (ou ∆TA > 40)

Choc septiqueChoc septiqueSepsisSepsis avec hypotension persistante malgravec hypotension persistante malgrééun remplissage vasculaire adaptun remplissage vasculaire adaptéé

� Sepsis: risque d’évolution ++ vers choc � Savoir dépister les signes précurseurs cliniques et

biologiques

� Syndrome de défaillance multi-viscéral� Plusieurs dysfonctions d’organe …

PhysiopathologiePhysiopathologie

� Infection tissulaire localisée ou altération d’un épithélium de surface ou corps étranger infecté

� => passage des bactéries ou de leurs produits dans la circulation.

� => activation des systèmes de défense de l’organisme :� adaptée ➞ guérison

� agression massive ➞ système de défense insuffisant ➞développement de l ’infection

� réponse inflammatoire excessive

Clinique : du Clinique : du sepsissepsis au chocau choc�� FiFièèvre ou hypothermie, frissonsvre ou hypothermie, frissons

� Teint gris

�� NeurologiquesNeurologiques� Angoisse,� Agitation, confusion, troubles du comportement� Prostration, coma

�� CardioCardio--vasculairesvasculaires� Tachycardie, pouls filant� Hypotension, pincement de la différentielle� Extrémités froides et cyanosées, marbrures� Oligo-anurie

�� RespiratoireRespiratoire� Polypnée, détresse respiratoire

Choc : 2 phasesChoc : 2 phases

�� PremiPremièère phase :re phase : hyperkinhyperkin éétiquetique

«« Faites vos jeuxFaites vos jeux …… »»

� Deuxième phase : hypokinhypokin éétiquetique

«« ……rien ne va plus !rien ne va plus ! »»

CliniqueClinique

� Phase hyperkinétique� accélération de la fréquence cardiaque

� hypoTA inconstante� modification de la conscience souvent précoce

� Phase hypokinétique� hypoxémie

� marbrures, oligurie, agitation� augmentation de fréquence cardiaque, pouls filant, TA basse

� extrémités froides, cyanosées

� polypnée superficielle� diarrhée inconstante, confusion, hémorragies

SepticSepticéémie : recherchermie : rechercher……

�� Porte dPorte d ’’entrentr ééee� Le site infectieux oriente vers une bactérie et guide

l’antibiothérapie� Ex: Peau et parties molles : Staph, Strepto, anaérobies

� Ex: Urines : BGN, entérocoques

�� TerrainTerrain� Splénectomisé, immunodéprimé, neutropénie, …⇒ Présentation atypique, évolution rapide +++

�� Localisations secondairesLocalisations secondaires� Ex: Purpura et méningocoque

PhysiopathologiePhysiopathologie� Portes d’entrée :

Gestes invasifs et dispositifs intravasculaires +++

Cathéter 11%Appareil urogénital 21%

Respiratoire 16%Digestive 18%

Peau 8%

Ostéoarticulaire 2%Inconnue 14%

SepticSepticéémie : Traitementmie : Traitement

� Antibiothérapie probabilisteprobabiliste⇒⇒⇒⇒ instaurée rapidement après les hémocultures si� Signes de gravité� Terrain à risque

� Antibiothérapie secondairement adaptsecondairement adapt ééee aux résultats bactériologiques

� Traitement de la porte dporte d ’’entrentr ééee……� Digestive, urinaire, cutanée, dentaire, …

� …et des foyers secondaires

MaisMais……

Toute fièvre n’est pas d’origine infectieuse

Toute fièvre ne nécessite donc pas d’antibiothérapi e

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Toute antibiothToute antibioth éérapie doit être rapie doit être rréééévaluvalu ééee• Bactériologie : adaptation• Efficacité : clinique, bactériologique• Tolérance

Suivi du traitementSuivi du traitement

� Pronostic immédiat : lié à la survenue d’un choc sept ique⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Surveillance rSurveillance r ééguliguli èère :re :� Pouls, TA� Fréquence respiratoire� Marbrures� Courbe thermique� Diurèse

� Surveillance de la porte d’entrée

� Négativation des prélèvements (endocardite ++)

� Recherche de localisations secondaires

� Durée de traitement : � Localisations secondaires� Porte d’entrée� Terrain, ...

Choc septique : conduite pratiqueChoc septique : conduite pratique

� Reconnaître le choc : signes non spécifiques

⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒⇒ Traitement immTraitement imm éédiat !diat !

� Affirmer la nature septique

� Éliminer une cause non infectieuse

� Prélèvements à visée bactériologique

� Hémocultures ++, ECBU, PL, p. pleurale,…

� + Bilan du retentissement

� Coagulation, plaquettes, iono, BH, lactates, GDS,…

� Echo cardiaque, …

Choc septique : Prise en chargeChoc septique : Prise en charge� Symptomatique

� Défaillance cardio-circulatoire� scope

� pose de voie centrale

� remplissage

� amines vasopressives, drogues inotropes

� oxygène…

� Défaillance rénale� sondage

� dialyse

� Défaillance hématologique� protéine C activée

� corticothérapie à petite dose

Choc septique : TraitementChoc septique : Traitement� Antibiothérapie probabiliste

� Intraveineuse� Précoce� Choix : selon les points d’appel, selon le terrain

� Durée : marqueurs

� Traitement immunomodulateur : en cours d’étude

� PORTE D’ENTREE

ConclusionConclusion

� C’est urgent !

� C’est urgent !

� C’est urgent !

� …et en plus, c’est grave !� Sepsis sévère à BGN : mortalité 40%

� Défaillance multiviscérale : mortalité 70 à 90%

Endocardites infectieuses

Dr S. MAHY

Septembre 2014

Définition� Infections de l’endocarde : valves cardiaques

Epidémiologie

� 2200 cas par an mais incidence élevée parmi groupes à risque

� 50% de mortalité endocardite àstaphylocoque doré sur valve

Physiopathologie:- terrain

- porte d’entrée

- localisations secondaires

-Lésions fibrino-plaquettaires stériles

Adhésion bactérienne lors bactériémie

Végétations proliférantes

Destruction valvulaire

Terrain

� Valve native lésée / saine� Cœur gauche > cœur droit

� insuffisance > rétrécissement

� Prothèse vasculaire : mécanique, bioprothèse

� Terrain: toxicomanie?

Groupe A: haut risque Groupe B: risque moins élevé

Prothèses vasculaires IA, IM, RA

Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées, dérivations pulm/syst

PVM avec IM

Atcd EI Bicuspidie aortique

Cardiopathies cong non cyanogènes

CMH obstructive

Clinique

� Endocardite subaiguë ou d’Osler

� Endocardite aiguë

� Association d’un syndrome infectieux et de signes cardiaques :� Majoration souffle

� Insuffisance cardiaque

� Troubles de conduction > ECG…

Localisations secondaires:

manifestations extracardiaques

= dissémination septicémique à partir du cœur

� Neurologique: AVC fébrile

� Articulations: arthrites

� Peau :placard de Janeway

� Rein� Pulmonaire (atteinte tricuspidienne)

Autres manifestations

� Manifestations immunologiques� Glomérulonéphrite,

� Nodules d’Osler,

� Lésions de Roth,

� Facteur rhumatoïde

Diagnostic et examens compléméntaires

� Critères de Dukes : association de critères cliniques et paracliniques

Examens complémentaires

� Importance des hémocultures répétées avant mise sous antibiothérapie

� Echographie cardiaque : ETT / ETO en urgence

� ECG pour recherche de complications

� Autres examens en fonction des localisations secondaires suspectées: scanner TAP, IRM cérébrale, FO…

Porte d’entrée

� Dentaires : streptocoques oraux, HACCEK*� Cutanés: staphylocoques� Urine, digestif: entérocoque streptocoque groupe D� Cathéter: staphylocoque, champignons

� *Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobactérium hominis, Capnocytophaga canimorsus, Eikinella corrodens, Kingella kingae > croissance lente : « protocole HACCEK »

� Autres germes intracellulaires: brucellose, fievre Q …

Traitement: les étapes� 1. Antibiothérapie curative bactéricide probabiliste et

secondairement adaptée, par voie intraveineuse� Tenir compte du terrain, de la présence de valves artificielles et

de la date de leur mise en place (infection nosocomiale probable<1an)� Strepto: amox+/-genta� Staph métiS: oxacilline +/- genta� Staph métiR Vanco +/- genta, rifampicine

� Dosage des aminosides ++:� Pic : 30 min après la fin de la perf� Vallée: à l’heure théorique et avant la dose suivante

� 2. Chirurgie ?� Taille végétation� Insuffisance cardiaque réfractaire� Valve artificielle

Pas d’anti-coagulation sauf …

� 3. TT porte d’entrée en fonction germe retrouvé+++++++++:� Abcès dentaires

� Cathéter

� Cancer colique, polype …

� 4. TT des localisations secondaires

Surveillance

� Efficacité du traitement:� Courbe thermique

� Négativation des hémocultures

� Syndrome inflammatoire

� Complications� clinique

� ETT/ETO, ECG

� +/- imagerie

� …