dr. zilfran carneiroteixeira. caso clÍnico shcp, fem, procedente do interior, 41 anos admitida de...
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CASO CLÍNICO
SHCP, FEM, procedente do interior , 41 anos
Admitida de outro serviço vitima de acidente autombilístico grave .
Relato de desconforto abdominal, que logo evoluiu com dor de forte intensidade e distensão abdominal, associada a náuseas e vomitos.
Após avaliação clinica e exames complementares optou-se por L.E.
EVOLUÇÃO: Achado intra-operatório: perfuração de
alça do intestino em íleo terminal e gde quantidade de conteúdo fecaloide no interior da cavidade abdominal.
Realizado: Sutura da lesão, lavagem e drenagem da cavidade abdominal.
2º PO = febre, taquicardia, taquipneia, e dispnéia sendo transferido para UTI de Hosp. Terciário.
Exame Físico: De admissão a UTI Mau estado geral. Palidez intensa, sudorese
de extremidades, batimento de asas de nariz.
Fr =36irpm / PA: 80x40 mmHg //FC=155bpm
Consciente, porém com acentuada confusão mental. GCS 14.
SpO2 = 80% (O2 sob cateter nasal 5l/min) APACHE II =14 MV universal presente bilateralmente e EC
bases. Abdome distendido, RHA Ø, doloroso a palp.
Exames Complementares:
HEMOGRAMA RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
Hemoglobina 11,7 12 – 15,5g/dlHematócrito 36% 35 – 45 %Leucócitos 6800/mm³ 5000-10000Bastonetes 19% 0 – 0.25%Segmentados 60% 54 – 62%Eosinófilo 3Basófilo 0Linfócito 0% 0- 0,75%Monócito 2Plaquetas 77000 130000 - 400000
Gasometria Arterial
GASOMETRIA RESULTADOS VALOR DE REFERENCIA
pH 7,54 7,35-7,45
PaO2 59,9 mmHg 75-100
PaCO2 22,6 mmHg 35-45
HCO3 18,9 mEq/l 21-28
BE -1,5 -2 a +2
Sat O2 93,7% 95 a 98%
BioquímicaBIOQUIMICA RESULTADOS VALOR DE
REFERENCIASódio 145 mmol/l 135-145
Potássio 2,4 mEq/L 3,5 – 5,0Creatinina 1,3 mg/dl 0,7-1.5
Ureia 117 mg/dl 10-50Albumina 2,4 mg/dl 3-5,4Glicemia 158 mg/dl 70-100Amilase 69U/L 20-100
TGO 121U/L 12-46Lactato 6.0 mmol/l 0,9 – 1,7
Bilirrubina Total 2,0mg/dl Até 1,2Bilirrubina Direta 1,1 mg/dl Até 0.4
Primeiro Dia Avaliação inicial no CTI Piora do quadro respiratório Instabilidade Hemodinâmica não
responsiva à reposição volêmica (PAM=55) com início de
DVA(nora).Oliguria = Diurese 900 ml/24h)
== ATB de amplo espectro (cefepime.AMG e MTZ), avaliação da cirurgia.
Sugerido TC de abdome
Segundo dia
Melhora do estado hemodinâmico porém com o seguinte perfil hemodinâmico:
RESULTADOS
VR
IRVS 900 1800-2200
IRVP 400 255-285IC 8,0 2,8-3,2ITSVE 48 43-68ITSVD 6,0 4-8PCP 13 8-15PVC 10 6-12DO2 520 520-720VO2 200 100-180TeO2 16% 22-28
TC de abdome:
Presença de múltiplos abscessos intracavitários .
Definido por RE-LE = lavagem da cavidade e drenagem de abscessos.
SEPSE
• Infecção • documentada ou suspeita• Variáveis gerais• Febre / hipotermia (> 38,3 ou < 36
central)• Taquicardia (> 90bpm)• Taquipnéia (> 20ipm)• Alteração do nível de consciência• Edema / BH+ (> 20ml/Kg)• Hiperglicemia (> 120mg/dl sem
DM)• Variáveis Inflamatórias• Leucocitose / leucopenia (12000 /
4000)• Bastonetose (>10%)• Proteína C reativa (> 2DP)• Procalcitonina (> 2DP)
• Variáveis Hemodinâmicas• Hipotensão arterial
PAS <90 ou PA M <70mmHgou queda > 40mmHg
• SvO2 >70%• IC >3,5 L/min/mm2• Disfunção Orgânica• Hipoxemia• Oligúria• Creatinina• Coagulopatia• Trombocitopenia• Hiperbilirrubinemia• Íleo• Perfusão • hiperlactatemia >2mmol/L
Intensive Care Med 2003;29(4):530
Diagnóstico:
Sindrômico:Choque Séptico
Etiológico:Trauma Abdominal Fechado
Abdome Agudo Perfurativo Deiscência de Sutura do íleo terminal Peritonite Fecal Secundária
SEPSE GRAVE Disfunção orgânica / hipoperfusão- Hipotensão- Lactato- Diurese < 0,5ml/Kg/h por 2h- LPA Relação < 250 sem pneumonia- LPA Relação < 200 com pneumonia- Creatinina > 2,0 mg/dl- Bilirrubina > 2,0 mg/dl- Plaquetas < 100.000- Coagulopatia (INR>1,5)
Intensive Care Med 2003; 29(4):530
CHOQUE SÉPTICOFalência circulatória
aguda não explicada por outras causas.
Falência circulatória aguda :
Hipotensão arterial persistente : PAS <90 mmHg, PAM< 60 ou
Uma redução da PAS > 40 mmHg da pressão basal apesar de adequada ressucitação volêmica.
DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ÓRGÃOS SNC - Encefalopatia aguda(sonolência,
confusão, agitação,coma) CARDIOVASCULAR – PAS <90 ou
PAM<65. RESPIRATÓRIO – SpO2 <90 com ou
sem O2 suplementar HEPÁTICO – Bilirrubina > 2mg ⁄dl RENAL – DU < 0,5 ml∕ kg∕h HEMATOLÓGICO - < 100.000
Deterioração aguda da função de dois ou mais órgãos.
CARACTERÍSTICAS DO ESTADO DE CHOQUE
TIPO DC RVS PVC POAP SvO2Cardiogênico ↓ ↑ ↑ ↑ ↓Hipovolêmico ↓ ↑ ↓ ↓ ↓Distributivo ↓,N,↑ ↓ ↓ ↓,N ↑Obstrutivo
Tamponamento ↓ ↑ ↑ ↑ ↓Embolia Pulmonar ↓ ↑ ↑ ↓,N ↓
Monitorização Hemodinâmica PANI - Pressão Arterial Não Invasiva PAI – Pressão Arterial Invasiva
Em pacientes críticos instáveis preconiza-se a realização de monitorização invasiva. GR- D.
Vantagens :Medidas momento a momento Coleta de amostras repetidas de sangue arterial Artérias radial (mais comum) e femoral – 90% dos casos
PVC - Pressão Venosa CentralPVC – PDFVD (Pré carga do VD) VR: 2 a 8 mmHg (x 1,36 = cmH2O)
PVC – Pressão Venosa Central Tem uma fraca correlação com a pré-carga do
ventrículo D, especialmente em Ventilação Mecânica e sua medida não serve para avaliar reposição volêmica nesta condição. GR- A
Pacientes em Pronto Socorro onde não hã disponibilidade de instrumentos de monitorização complexos ,deve fazer parte da reposição volêmica dos pacientes com sepse grave e choque séptico durante as chamadas horas de ouro do tratamento. GR- B
Medicina Intensiva Baseada em Evidência - FMUSP
CAP -Cateter de Artéria pulmonar (Swan-Ganz)Variáveis Medidas (DIRETA)
Valores
PAD 2-6mmHg
PVC 2-6mmHg
PAP 9-17 mmHg
POAP 5-12 mmHg
DC 4-8 L⁄min
SvmO2 60-80%
Cateter de Artéria pulmonar
É um monitor . Ferramenta para monitorar circulação.Oferece informações difíceis de se obter
clinicamentePor si só não altera a mortalidade dos pacientesA interpretação pode ser um problema Quando utilizado em subgrupos específicos com
protocolos adequados, observa-se benefícioHá dados consistentes para garantir a segurança do
métodoMedidas IndiretasÍndice Cardíaco - IC Volume Sistólico – VSÍndice Sistólico – ISResistência Vascular Sistêmica – RVSResistência Vascular Pulmonar – RVP Oferta Tecidual de Oxigênio – DO2
Outras modalidades de Monitorização Doppler Esofagiano
Reflexo do USG aos glóbulos vermelhos , mede a velocidade do fluxo sanguíneo na Aorta toráxica, estimando o DC pela correlação da área seccional da Aorta com a frequência cardíaca.
Monitorização Por Contorno de PulsoPICCO®(Pulsion) – calibração com termodiluição PulseCO®(LidCO) – calibração com LitioFlo-Trac ⁄Vigileo®(Edwards) – não necessita de
calibração manual
Análise do contorno de pulso Técnica de mensuração e
monitorização do volume sistólico batimento a batimento a partir da forma de onda da pressão de pulso arterial.
A variação do Volume Sistólico pode ser matematicamente medida a partir da variação sofrida pela pressão de pulso com os ciclos ventilatórios mecânicos sob pressão positiva.
Variação da Pressão de Pulso(∆PP) Preditor acurado da
resposta a infusão de líquidos refletindo a relação pré-carga ∕VS
Minimamente invasiva
Monitorização do DC, VS , VVS e RVS.
VVS de forma correlata com a ∆PP como uma estimativa a infusão de volume
Limitações: Ventilação mecânica Modo controlado com volume corrente maior
que 8 ml⁄kg e frequência respiratória fixa. Ventilação Espontânea Não recomendado o uso em pacientes com
ventilação espontânea ArritmiasPodem afetar drasticamente a VVS
Monitorização da Perfusão Tissular
Monitorização de Perfusão Global
Enchimento capilar – GR-D Fluxo Urinário – 0,5 ml⁄Kg⁄h – GR – C
SvcO2 Lactato sérico Base excess
Métodos Adicionais de Perfusão Tissular
Tonometria Gástrica PCO2 sublingual Saturação Tecidual de O2 OPS – espectroscopia de polarização
ortogonal
Disfunção micro circulatória é um dos principais fatores determinantes da DMOS
Choque significa hipoperfusão tecidual Hipoperfusão provoca metabolismo
anaeróbico Metabolismo anaeróbico produz aumento de
lactato, diminuição de ATP, acidose metabólica e disfunção celular.
Quanto mais elevado o nível sérico de lactato pior o prognóstico
Acidose lática Tipo A – redução de DO2
Lactato Sérico Uma redução do nível
sérico de bicarbonato maior que 10% em 6h é associado a um melhor prognóstico em paciente com sepse grave e choque séptico.
Recomenda-se monitorização seriada de lactato em pacientes com choque como determinante de prognóstico. GR B.
A saturação venosa pode ser obtida da VCS (SvcO2) ou da artéria pulmonar (SmvO2) tendo ambos valores boa correlação, ou seja, variam em paralelo mas não são exatamente iguais.
EXCESSO DE BASE
Multifatorial e relacionado com morbidade e mortalidade dentro da UTI
Indiretamente segundo estudo de Rivers® a ressucitação volêmica precoce é capaz de elevar rapidamente o BE e reduzir a mortalidade.
Recomenda-se a monitorização do BE nos pacientes críticos com hipoperfusão ou risco de desenvolvê-la. GR-C.
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