dra edla polsinelli bedin serviço de gastro-hepatologia
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Dra Edla Polsinelli BedinServiço de Gastro-Hepatologia
Doença Hepática AlcoólicaIntrodução2 bilhões de pessoas /ano consomem bebidas
alcoólicas morrem 2 a 2,5 milhões de pessoas / ano devido
uso de álcool (IEA, CH, violência e colisões de automóveis).
Em 2003 : 44% dos óbitos por DHANo mundo: custo estimado do consumo nocivo
/ano: 0,6% a 2% do PIB global (CISA =Centro de Informações de Saúde e álcool)
*OMS**CEBRID (Centro Brasileiro de Informações sobre Drogas
Psicotrópicas) / UNIFESP
15% da população mundial é dependente de álcool
24 milhões de pessoas no Brasil
67.500 pessoas em São José do Rio Preto
Doença Hepática Alcoólica
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMOTolerância: estado de adaptação; o aumento
na ingestão de álcool é necessário para produzir o efeito desejado
Dependência Física: síndrome na retirada do álcool, que melhora com o álcool ou outras drogas
Perda de controle: uma vez que inicia o consumo, não consegue controlar a quantidade
Vício: medo de abstinência que leva à recidiva
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMOquestionários padronizados e validados
CAGE – para abuso de álcool / screeningAUDIT-C – para abuso e dependência do álcool
CAGE 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%
C = cut; A= annoyed; G=guilty; E=eye
Já sentiu necessidade de cortar a bebida? Já se sentiu constrangido por críticas ao seu etilismo? Já se sentiu culpado por beber? Já bebeu pela manhã para sentir-se melhor?
Pelo menos uma resposta positiva = indica problemas com o álcool com alta sensibilidade e especificidade
2 + = maioria alcoolista4 + = 50% alcoolista
Doença Hepática Alcoólica
ALCOOLISMOQuestionário AUDIT-C / OMS
10 questões Identificação de etilistas “pesados” antes da dependência≥ 8 H > 60 anos = +≥ 4 M, adolescentes, H < 60 anos = + Sensibilidade 51 a 97% Especificidade 78 a 96%
Pelo menos uma resposta positiva = indica alcoolismo ativo ou dependência
14 ou mais doses por semana = indica etilismo pesado ou dependência
Doença Hepática AlcoólicaLesões Extra-hepáticas em Etilistas Crônicos
Fígado e Álcool
SNCRins Coração
Trato gastrointestinalFígado
Coração
“caloria vazia”
SNCDesnutrição
Etanol
Toxicidade Direta
Fígado e ÁlcoolPatogenia da Doença Hepática Alcoólica
Metabolismo Hepático do Álcool
Fluido extravascular
Ingestão
Metabolismo 90-95%
Excreção 2-10%
Absorção
Sangue 25%
75%Difusão Passiva Simples
Oxidação ADH
CYP2E1
Fígado e ÁlcoolPatogenia da Doença Hepática Alcoólica
Metabolismo Hepático do Álcool no HEPATÓCITO
Etanol
Aldeído Acético
ADHMEOS NAD+
NADH
NADPH
NADP+
O2-
Aldeído-oxidaseXantina-oxidase NAD+
ALDHO2
-
NADHAcetato
Síntese de ácidos graxos
10 a 15% 90 a 85%
CITOSOLHEPÁTICO
MITOCONDRIA
Retículo endoplasmático
Efeitos do Aldeído acético na lesão hepáticaEfeitos do Aldeído acético na lesão hepática
Aumenta a peroxidação lipídica
Liga-se a membranas plasmáticas
Lesa mitocôndriasInibe o reparo nuclearAltera a função
microtubular
Forma complexos com proteínas
Ativa complementoEstimula a formação de
superóxidoAumenta a síntese de
colágeno
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaEsteatose
SínteseDieta
Ácidos graxos
Tecido adiposo
Oxidação
Função mitocondrial alterada
EsteatoseTriglicérides
NADH
X
Síntese de ácidos graxos
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismo da Peroxidação Lipídica
Peroxidação lipídica
Neutrófilos CYP2E1 Aldeído e xantina oxidase
Fe
Disfunção mitocondrial
ESTEATOSE
Depleção de antioxidantes(Vit. A, E)
Células de
KupfferFibrose
Estresse oxidativo
(O2-)
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaMecanismos Imunes e Inflamatórios
Etanol
neoAg (?)
Endotoxina
Aumento da permeabilidade
intestinal
Peroxidação lipídica
Aldeído Acético
Fibrose
Inflamação
IL6TNF
TNFIL8
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER DHA:
Diretos:Diretos:Quantidade de álcool ingerida : H 40gr M 20gr / diaH 40gr M 20gr / diaContinuidadetempo de ingesta :
Hepatite alcoólica = 5 anosCirrose Hepática = 10 anos
Indiretos:Indiretos: Sexo feminino Desnutrição Associações: VHC, VHB, Ferro, obesidade Substâncias hepatotóxicas em bebidas alcoólicas Fator genético
Patogenia da Doença Hepática AlcoólicaFases da Doença Alcoólica Hepática
Cirrose
Esteatose
Saudável
Hepatite
Fígado e Álcool
10 a 20%
10 a 35%
50 a 55%
Lesões Hepáticas pelo Álcool ESTEATOSE após 3 a 7 dias de consumo etílico ASSINTOMATICA E REVERSÍVEL Macrovesicular Zona centro-lobular HEPATITE ALCOÓLICA: Evolui para cirrose até em 50% Histologia: balonização de hepatócitos necrose infiltrado inflamatório (neutrófilos) fibrose pericelular e perivenular CIRROSE HCC: 5 a 10% dos que têm CH
Progressão de esteatose alcoólica para fibrose e cirroseFatores preditivos
Manutenção do álcool / Quantidade ingeridaEsteatose macro e microvesicularMegamitocôndriaGênero femininoGrau da esteatose na primeira biópsiaFibrose perivenular
Giraud et all., Gastroenterol Clin Biol. 1998 Dec;22(12):997-1002 Teli MR et all.,Determinants of progression to cirrhosis or fibrosis in pure alcoholic fatty liver. Lancet. 1995 Oct 14;346(8981):987-90
Dose do ÁlcoolOMS: consumo aceitável:
H: 3 doses/dia - 15 doses \ semanaM: 2 doses/dia – 10 doses \ semana
1 dose = 8 a 13 gr de etanolHomens e mulheres não devem beber por pelo menos
dois dias na semana. Uma dose: 285 ml de cerveja120 ml de vinho 30 ml de destilado (whisky, vodka, pinga).
(CISA – Centro de Informações de Saúde e Álcool)
Conteúdo de Etanol em Algumas Unidades Alcoólicas
Fígado e Álcool
Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20Neves MM et al. Disc. Gastroenterol. Clin. da EPM. GED 8(1):17-20
Bebida AlcoólicaBebida Alcoólica Unidade (ml)Unidade (ml) Conteúdo de Etanol (g)Conteúdo de Etanol (g)
CachaçaCachaçadose (50)dose (50)
garrafa (660)garrafa (660)litro (1000)litro (1000)
17-2017-20220220340340
Outros destiladosOutros destilados(uísque, vodca, etc)(uísque, vodca, etc)
Conhaque, Rum, SteinhagerConhaque, Rum, Steinhager““Aperitivos” Campari, Martini, Aperitivos” Campari, Martini,
VinhoVinho
dose (50)dose (50)litro (1000)litro (1000)dose (50)dose (50)
TaçaTaça
16-1816-18320320
881010
CervejaCervejacopo (250)copo (250)lata (350)lata (350)
garrafa (660)garrafa (660)
9913132525
Quantidade \ dia = Dose (ml) x grau x 0,8 100
Graus de bebida:
Cerveja 4 Vinho 12 Uísque 43 Conhaque 40 Rum 40 Pinga 46
Moyses & MinciGastroenterologia e Hepatologia
Hepatite AlcoólicaSinais e Sintomas
Anamnese + Exame Físico• Leve
– Fadiga, anorexia, hepatomegalia• Moderada a Grave
– Dor em hipocôndrio direito, icterícia, desnutrição, febre, ascite, HDA, encefalopatia, neuropatia periférica
• Associada a cirrose– Subclínica– Descompensação da hipertensão portal e insuficiência
hepática
Fígado e Álcool
Hepatite AlcoólicaExames laboratoriais de 17 pacientes internados na
Enfermaria de Gastroenterologia do H. de Basefev. 99/fev. 2000
Fígado e Álcool
ExameExame MédiaMédia VariaçãoVariação
AST (UI)AST (UI) 421421 (18 – 4.500)(18 – 4.500)
ALT (UI)ALT (UI) 174174 (18 – 1.142)(18 – 1.142)
AST / ALTAST / ALT 2,42,4 ––
GGT (UI)GGT (UI) 506,5506,5 (62 – 1.739)(62 – 1.739)
FA (UI)FA (UI) 9393 (26 – 213)(26 – 213)
ALB (g/dl)ALB (g/dl) 3,53,5 (2,1 – 4,9)(2,1 – 4,9)
BIL (mg%)BIL (mg%) 7,57,5 (0,5 – 34,9)(0,5 – 34,9)
VCM (fl)VCM (fl) 101101 (93 – 108,3)(93 – 108,3)
Leuco (mmLeuco (mm33)) 91939193 (3.800 – 22.200)(3.800 – 22.200)
Exames laboratoriais
AST/ALT > 2AST ALT +- 400 UI/ LGGTVCM Leucocitose
Imagem Hepática (USG, TC, RNM)
Biópsia
Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial
• Função discriminante de Madrey (FD)• > 32 = mau prognóstico• Índice de mortalidade em 4 sem ≥ 35%
FD = 4.6 x (TP(s) do paciente – TPcontrole) + BT
Madrey et al. Gastroenterology, 1978
Fígado e Álcool
AASLD, Hepatology janeiro 2010
Hepatite AlcoólicaTratamento Medicamentoso
Fígado e Álcool
Corticóides:Corticóides:
Prednisolona 40 mg E.V. / dia por 28 dias
Pentoxifilina:Pentoxifilina:
400 mg V.O. 3x/ dia por 28 dias
AASLD, Hepatology janeiro 2010
Cirrose AlcoólicaSinais, sintomas e achados laboratoriais
• Fadiga, anorexia, desnutrição
• Ascite, encefalopatia, icterícia
hipertensão portal,
• Hepatomegalia ou fígado
• Coagulopatia, Alb , Bil , AST/ALT > 2
• US - superfície irregular e nodular
• EDA – verizes, gastropatia hipertensiva
Fígado e Álcool
DAF – Hepatite alcoólicaDiagnóstico Diferencial
• Hepatites virais
• Drogas
• Esteatohepatite não alcoólica (superposição?)
– Obesidade
– Diabetes
– Síndrome metabólica
– By-pass gástrico
– Desnutrição
Fígado e Álcool
Comorbidades Associadas ao Etilismo
• Miocardiopatia alcoólica• Miopatia• Doença neurológica
– Korsakoff (defic B1 – tiamina)– Disfunção cerebelar crônica– Degeneração cerebelar alcoólica– Neuropatia periférica
• Pancreatite crônica• Desnutrição• Osteopenia
Keeffe EB, 1997
Fígado e Álcool
Comorbidades Associadas à Doença Hepática Alcoólica
• Doenças comuns em cirróticos– Miocardiopatia do cirrótico– Hepatites por vírus
VHC VHB
Keeffe EB, 1997
Fígado e Álcool
Doença Hepática AlcoólicaDiagnóstico Laboratorial
• Consumo recente– Etanol no sangue (100 – 300 mg/%)– Metanol no sangue– Metabólito de serotonina na urina
5 hidroxi indol-acético
Morgan MY, 1999
Marcadores de Consumo de Álcool
Fígado e Álcool
Fígado e Álcool
DAF – Biópsia
Mendenhal CL. Clin Gastroenterol, 1981; Chedid et al. Am J Gastroenterol, 1991; French et al. Semin Liver Dis, 1993
Diagnóstico HistológicoDiagnóstico Histológico
EsteatoseEsteatose 60-95%60-95%
Balonização de Balonização de hepatócitoshepatócitos 60-90%60-90%
Corpúsculos acidófilosCorpúsculos acidófilos 60-90%60-90%
Corpúsculos de MalloryCorpúsculos de Mallory 70-75%70-75%
Infiltrado neutrofílico Infiltrado neutrofílico (periportal 75%)(periportal 75%) 50-85%50-85%
Fibrose perivenularFibrose perivenular 50-75%50-75%
Importantes para o Prognóstico:
- Severidade da inflamação- Alterações colestáticas
Pior Prognóstico
Doença Hepática AlcoólicaTratamento
Fígado e Álcool
Abuso de Álcool
Fígado aumentado VCM; AST > ALT;
GT ou FA esteatose
Cirrose hepática e suas complicações
Febre, icterícia, hepatomegalia dolorosa Leuco; AST > 2x ALT
(hepatite alcoólica)
AbstençãoAbstenção
Tto medicamentoso Suporte
AbstençãoTransplante de
fígado
Melhora
Seguimento Biópsia do fígado
Piora ou sem resolução
Melhora e programa de reabilitação
Hepatite alcoólica grave
Outras doenças do fígado
Doença Hepática AlcoólicaTratamento da hepatite alcoólica
• Abstenção do álcool• Investigar fatores precipitantes• Prevenir abstinência alcoólica aguda
• Clordiazepóxido• Suporte nutricional e Multivitamínicos
• Vit B (Piridoxina, Tiamina) C, A, K, Folato, • K, Mg, Proteína
• Tratar as complicações • ascite e encefalopatia, HDA
Fígado e Álcool
Cirrose AlcoólicaIndicação para Transplante de Fígado
• Aumento da sobrevida
• Favorece a melhor qualidade de vida
• Melhora parâmetros fisiopatológicos importantes
• Requer abstenção > 6 meses
• Sobrevida: 60% em 7 anosCharithers RL Jr. AASLD Practice Guidelines, Liver Transplantation, 2000
Fígado e Álcool
Fígado e Álcool
Antes do transplanteApós o transplante
Tenham um Bom Dia!
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