dr.ssa maria grazia boi fisiopatologia respiratoria riabilitazione respiratoria
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Dr.ssa Maria Grazia BoiDr.ssa Maria Grazia Boi
Fisiopatologia Fisiopatologia RespiratoriaRespiratoria
Riabilitazione Respiratoria Riabilitazione Respiratoria
Azienda Sanitaria FirenzeAzienda Sanitaria FirenzeOspedale Piero PalagiOspedale Piero Palagi
OSASOSAS
Sindrome delle apnee ostruttive nel Sindrome delle apnee ostruttive nel sonnosonno
OSASOSAS
Rilevanza epidemiologicaRilevanza epidemiologica
Si stima che in Italia più di Si stima che in Italia più di 1.600.000 persone soffrano di 1.600.000 persone soffrano di OSASOSAS
Punta dell’iceberg: quadro Punta dell’iceberg: quadro sottovalutato e sottodiagnosticato sottovalutato e sottodiagnosticato e sottostimatoe sottostimato
OSASOSAS
Rilevanza socio-sanitariaRilevanza socio-sanitaria
840 milioni di euro /anno840 milioni di euro /anno
Responsabile del 21,9% degli Responsabile del 21,9% degli incidenti sulla rete autostradale incidenti sulla rete autostradale italianaitaliana
Incidenti gravati da maggiore Incidenti gravati da maggiore mortalità rispetto ad altre cause mortalità rispetto ad altre cause 11,4% vs 5,6%11,4% vs 5,6%
A breve termineA breve termine::
Implementazione Implementazione
delle “delle “norme minime concernenti norme minime concernenti l’idoneità fisica e mentale per la l’idoneità fisica e mentale per la guida di un veicolo a motore” guida di un veicolo a motore” con con inserimento delle OSASinserimento delle OSAS
..
A lungo termineA lungo termine::
Identificazione di parametri e/o Identificazione di parametri e/o metodiche metodiche d’indagine per d’indagine per identificare i soggetti identificare i soggetti con con un un livello di sonnolenza realmente livello di sonnolenza realmente
causa di incidenti stradali.causa di incidenti stradali.
Rilascio o rinnovo della patente di guida Rilascio o rinnovo della patente di guida ai ai soggetti che dimostrino che la soggetti che dimostrino che la loro loro patologia sia controllata patologia sia controllata attraversoattraverso
adeguato trattamento medico adeguato trattamento medico
OSASOSAS
• Necessità di omogeneizzare le Necessità di omogeneizzare le procedureprocedure
• Necessità di omogeneizzare il Necessità di omogeneizzare il linguaggiolinguaggio
• Necessità di migliorare la pratica Necessità di migliorare la pratica medicamedica
Ripetuti episodi di ostruzione parziale oRipetuti episodi di ostruzione parziale o
completa delle prime vie aeree, durante ilcompleta delle prime vie aeree, durante il
sonno, associati a fasiche cadute sonno, associati a fasiche cadute
dell’ossiemia con conseguenti dell’ossiemia con conseguenti desaturazionidesaturazioni
in O2 dell’HB arteriosa costituiscono le in O2 dell’HB arteriosa costituiscono le
OSASOSAS
OSASOSAS : si realizzano per: si realizzano per
• restringimento del lume faringeo perrestringimento del lume faringeo per
compressione ab extrinseco delle pareti,compressione ab extrinseco delle pareti,
• per riduzione della pressione intraluminaleper riduzione della pressione intraluminale
• per ridotto tono muscolare del trattoper ridotto tono muscolare del tratto
collassabile con conseguente occlusione in collassabile con conseguente occlusione in sedi variabili sedi variabili
Determinano una limitazione al flusso Determinano una limitazione al flusso
aereo di entità variabile realizzando aereo di entità variabile realizzando una una
ipopnea e/o apneaipopnea e/o apnea
Apnee ed ipopnee Apnee ed ipopnee
portano ad alterazione portano ad alterazione dell’architettura del sonno e a dell’architettura del sonno e a frammentazione dello stesso,con frammentazione dello stesso,con conseguenti eventi di naturaconseguenti eventi di natura
neurofisiologica neurofisiologica
emodinamicaemodinamica
biochimicabiochimica
ormonale ormonale
OSASOSAS: come si : come si riconoscono?riconoscono?
SINTOMI NOTTURNISINTOMI NOTTURNI
• insonniainsonnia• sonno agitatosonno agitato• sonno non ristoratoresonno non ristoratore• risvegli improvvisi con sensazione di risvegli improvvisi con sensazione di
soffocamentosoffocamento• risvegli frequenti per necessità risvegli frequenti per necessità
minzionali minzionali • russamento notturno e pause respiratorierussamento notturno e pause respiratorie
SINTOMI DIURNISINTOMI DIURNI
• affaticamento mattutino affaticamento mattutino
• astenia psico-fisicaastenia psico-fisica
• cefalea al risvegliocefalea al risveglio
• disturbi dell’umore disturbi dell’umore
• difficoltà di concentrazionedifficoltà di concentrazione
• sonnolenza diurnasonnolenza diurna
• sonno non intenzionale diurno sonno non intenzionale diurno
Questo il quadro clinico può essere Questo il quadro clinico può essere
complicatocomplicato
dall’interessamento di altri apparatidall’interessamento di altri apparati
CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE
Aumento della PA e/o della FCAumento della PA e/o della FC
Turbe del ritmo Turbe del ritmo
Alta incidenza di eventi Alta incidenza di eventi cardiocircolatori cardiocircolatori
( EPA , IMA, Aritmie maligne )( EPA , IMA, Aritmie maligne )
CEREBROVASCOLARE CEREBROVASCOLARE
Aumentata probabilità di eventi acuti Aumentata probabilità di eventi acuti come come
ictus cerebrale emorragico ictus cerebrale emorragico
ictus cerebrale ischemico ictus cerebrale ischemico
recidiva di Ictusrecidiva di Ictus
ENDOCRINO ENDOCRINO
Riduzione : degli ormoni tirodeiRiduzione : degli ormoni tirodei
dell’ormone della crescitadell’ormone della crescita
del testosteronedel testosterone
dell’aldosterone dell’aldosterone
del cortisolodel cortisolo
Aumentata secrezione di : catecolamine Aumentata secrezione di : catecolamine TSH TSH
Nel 30% dei pazienti sono presenti Nel 30% dei pazienti sono presenti
DISFUNZIONI SESSUALIDISFUNZIONI SESSUALI
che vanno dalla riduzione della libidoche vanno dalla riduzione della libido
all’impotenza.all’impotenza.
Il percorso clinico assistenziale di unIl percorso clinico assistenziale di un
paziente con sospette OSAS prevedepaziente con sospette OSAS prevede
• Fase DiagnosticaFase Diagnostica
• Fase TerapeuticaFase Terapeutica
• Fase di Follow-upFase di Follow-up
La valutazione del paziente ha comeLa valutazione del paziente ha come
obiettivo quello di stabilire innanzitutto obiettivo quello di stabilire innanzitutto il il
livello di urgenzalivello di urgenza
AnamnesiAnamnesi
• incidenti stradali per sonnolenza incidenti stradali per sonnolenza diurnadiurna
• sonnolenza diurna in guidatori sonnolenza diurna in guidatori professionaliprofessionali
• occupazioni e professioni a rischio di occupazioni e professioni a rischio di incidenti per sonnolenza diurna e/o incidenti per sonnolenza diurna e/o per riduzione del livello di attenzioneper riduzione del livello di attenzione
co-morbilitàco-morbilità
Co-morbilità Co-morbilità CardiovascolareCardiovascolareipertensione arteriosa mal controllataipertensione arteriosa mal controllata
cardiopatia ischemicacardiopatia ischemica
cardiopatia disritmicacardiopatia disritmica
cardiopatia congestiziacardiopatia congestizia
pregresso evento cerebrovascolarepregresso evento cerebrovascolare
Co-morbilità Co-morbilità CardiopolmonareCardiopolmonare
ipertensione polmonare ipertensione polmonare
CPCCPC
segni clinici e funzionali di scompenso segni clinici e funzionali di scompenso dxdx
Co-morbilità PolmonareCo-morbilità Polmonare
Insufficienza respiratoria ipossiemica Insufficienza respiratoria ipossiemica oo
ipossiemica-ipercapnica in veglia e a ipossiemica-ipercapnica in veglia e a riposoriposo
ESSESSEpworth Sleepiness Scale Epworth Sleepiness Scale
Se > 10 è indicativo per sonnolenza Se > 10 è indicativo per sonnolenza diurnadiurna
eccessiva eccessiva
Se >15 richiede una procedura in Se >15 richiede una procedura in urgenzaurgenza
Studio Medico _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
EPWORTH SLEEPI NESS SCALE ( ESS) *
Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla sensazione di stanchezza?
La domanda si riferisce alle usuali abitudini di vita nell'ultimo periodo. Qualora non si sia trovato di recente in alcune delle situazioni elencate sotto, provi ad immaginare come si sentirebbe.
Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione:
O = non mi addormento mai 1 = ho qualche probabilità di addormentarmi 2 = ho una discreta probabilità di addormentarmi 3 = ho un'alta probabilità di addormentarmi
Situazioni
a. Seduto mentre leggo |____ | b. Guardando la TV |____ | c. Seduto, inattivo in un luogo pubblico (a teatro, ad una conferenza) |____ |
d. Passeggero in automobile, per un'ora senza sosta |_ ___ | e. Sdraiato per riposare nel pomeriggio, quando ne ho l'occasione |____ | f. Seduto mentre parlo con qualcuno. |_ ___ | g. Seduto tranquillamente dopo pranzo, senza avere bevuto alcoolici |_ ___ | h. In automobile, fermo per pochi minuti nel traffico |_ ___ |
SOMMA |_ ___ |
RISULTATO : Se il punteggio totalizzato è superiore a 10 ciò è indicativo di una sonnolenza diurna eccessiva. ESS: Stanford University of California. Vers. I tal di Vignatelli et al. 2002
Co-morbilità costituzionaleCo-morbilità costituzionale
BMI ( Body Mass Index ) =/> 36BMI ( Body Mass Index ) =/> 36
Circonferenza collo > 43 ♂ > 41 ♀Circonferenza collo > 43 ♂ > 41 ♀
Fase diagnosticaFase diagnostica
Percorso multi-disciplinare pilotato dalloPercorso multi-disciplinare pilotato dalloPNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri PNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri
specialisti: specialisti:
• ORLORL• neurologoneurologo• CardiologoCardiologo• OrtodontistaOrtodontista• EndocrinologoEndocrinologo• NutrizionistaNutrizionista• Chirurgo Maxillo FaccialeChirurgo Maxillo Facciale• Chirurgo bariatricoChirurgo bariatrico• Psicologo Psicologo
VALUTAZIONE PNEUMOLOGICAVALUTAZIONE PNEUMOLOGICA
PFR + EGAPFR + EGA
PATOLOGIE del polmone PATOLOGIE del polmone
della gabbia toracica della gabbia toracica neuromiopatie neuromiopatie
VALUTAZIONE ORLVALUTAZIONE ORL
• presenza di fattori anatomici che presenza di fattori anatomici che riducono il calibro delle vie aeree superiori riducono il calibro delle vie aeree superiori
• siti di ostruzione siti di ostruzione
• grado di collassabilità delle prime vie grado di collassabilità delle prime vie aereeaeree
VALUTAZIONE CARDIOLOGICAVALUTAZIONE CARDIOLOGICA
• pazienti con patologie cardiovascolari e/opazienti con patologie cardiovascolari e/ocerebrovascolaricerebrovascolari
• pazienti con turbe del ritmo o pazienti con turbe del ritmo o pattern cardiologici alterati alla pattern cardiologici alterati alla polisonnografiapolisonnografia
• Valutazione pressoria Valutazione pressoria
VALUTAZIONE NEUROLOGICA VALUTAZIONE NEUROLOGICA
• nel sospetto di altri disturbi del nel sospetto di altri disturbi del sonno associati all’OSASsonno associati all’OSAS
• per disturbi motori ( RLS o PLM)per disturbi motori ( RLS o PLM)
• disturbi comportamentali nel sonno disturbi comportamentali nel sonno come crisi epilettiche, parasonnie come crisi epilettiche, parasonnie REM e non REM REM e non REM
VALUTAZIONEVALUTAZIONE
ODONTOSTOMATOLOGICA ODONTOSTOMATOLOGICA
trattamento con apparecchi trattamento con apparecchi ortodontici di avanzamento ortodontici di avanzamento mandibolare da usare durante il mandibolare da usare durante il sonno e finalizzato all’aumento dello sonno e finalizzato all’aumento dello spazio aereo posteriore e alla spazio aereo posteriore e alla stabilizzazione linguale ( Byte ) stabilizzazione linguale ( Byte )
VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E NUTRIZIONALE NUTRIZIONALE
per patologie internistico-endocrino-per patologie internistico-endocrino-metaboliche o obesitàmetaboliche o obesità
FASE FASE DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA STRUMENTALESTRUMENTALE
Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale
LIVELLO IVLIVELLO IV
Saturimetria notturnaSaturimetria notturna
- per effettuare uno screening iniziale - per effettuare uno screening iniziale
- follow-up nei pazienti che già - follow-up nei pazienti che già utilizzano il ventilatoreutilizzano il ventilatore
Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale
LIVELLO IIILIVELLO III
Monitoraggio cardiorespiratorio ridottoMonitoraggio cardiorespiratorio ridotto ( permette di registrare solo alcuni ( permette di registrare solo alcuni parametri come FC, SaO2, parametri come FC, SaO2, roncopatia,flusso aereo, posizione del roncopatia,flusso aereo, posizione del corpo, permettendo un’identificazione corpo, permettendo un’identificazione indiretta degli eventi respiratori )indiretta degli eventi respiratori )
Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale
LIVELLO IIILIVELLO III
Monitoraggio cardiorespiratorio Monitoraggio cardiorespiratorio completocompleto
( permette di registrare almeno 8 ( permette di registrare almeno 8 parametri parametri
necessari per la diagnosi, ma non necessari per la diagnosi, ma non registra il sonno )registra il sonno )
Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale
LIVELLO IILIVELLO II
Polisonnografia notturna completaPolisonnografia notturna completa
ambulatorialeambulatoriale
(il paziente dorme al proprio domicilio (il paziente dorme al proprio domicilio
registra tutti i parametri del sonno, respiratorie e registra tutti i parametri del sonno, respiratorie e non, necessari pernon, necessari per
interpretare correttamente il quesito interpretare correttamente il quesito
diagnostico.)diagnostico.)
Fase diagnostica strumentaleFase diagnostica strumentale
LIVELLO I LIVELLO I
Polisonnografia notturna completaPolisonnografia notturna completa
(eseguita nel laboratorio del sonno)(eseguita nel laboratorio del sonno)
Fase terapeuticaFase terapeutica
NIV
DISPOSITIVIORALI
CHIRUGIA
MMA
UPPP
TERAPIAPOSIZIONALE
RIDUZIONEPONDERALE
OSAS:OPZIONI
TERAPEUTICHE
Trattamenti chirurgiciTrattamenti chirurgici• Chirurgia ORLChirurgia ORL: : multisede o multilivello multisede o multilivello
Prevede interventi differenziati e specifici su Prevede interventi differenziati e specifici su aree anatomiche ritenute coinvolte nei aree anatomiche ritenute coinvolte nei processi di vibrazione ma soprattutto di processi di vibrazione ma soprattutto di collasso e quindi responsabili dello snoring, collasso e quindi responsabili dello snoring, ipopnee e apnee:ipopnee e apnee: UPPP UPPP UPF UPF tonsillectomia tonsillectomia sospensione ioideasospensione ioideaavanzamento del genioglosso avanzamento del genioglosso sospensione linguale.sospensione linguale.
Chirurgia bariatricaChirurgia bariatrica
Obesità stabile > 5 anniObesità in Classe III con BMI > 40Se BMI 30-40 con patologie associate migliorabili con il calo ponderale Età > 18 anniAssenza di patologie endocrinePrecedenti tentativi di calo ponderale falliti nel breve o lungo periodo
Trattamenti conservativiTrattamenti conservativi• Riduzione del peso corporeo ( circa Riduzione del peso corporeo ( circa
2/3 dei pazienti sono obesi con peso 2/3 dei pazienti sono obesi con peso >120% del peso ideale )>120% del peso ideale )
• Soppressione di alcolici e sostanze Soppressione di alcolici e sostanze che abbiano azione inibente sul che abbiano azione inibente sul centro del respirocentro del respiro
• Cessazione del tabagismoCessazione del tabagismo• Igiene del sonnoIgiene del sonno• Posizione di sonnoPosizione di sonno
Trattamenti conservativiTrattamenti conservativi• Miglioramento dell’ostruzione Miglioramento dell’ostruzione
nasale con intervento di nasale con intervento di disostruzione nasale con disostruzione nasale con settoplastica, turbinectomia , settoplastica, turbinectomia , polipectomia e farmaci ad uso polipectomia e farmaci ad uso locale locale
• Ossigenoterapia che garantisca Ossigenoterapia che garantisca almeno una SaO2 pari al 90%almeno una SaO2 pari al 90%
Trattamenti conservativiTrattamenti conservativi
VENTILOTERAPIAVENTILOTERAPIA
GOLD STANDARD ! ! !GOLD STANDARD ! ! !
VentiloterapiaVentiloterapia
CPAPCPAP
Protesi ventilatoria a Pressione Positiva Continua Protesi ventilatoria a Pressione Positiva Continua cheche
permette, attraverso una maschera, l’insufflazione permette, attraverso una maschera, l’insufflazione dell’aria a pressione positiva nelle vie respiratoriedell’aria a pressione positiva nelle vie respiratorie
Indicata nelle OSAS di entità moderata e severaIndicata nelle OSAS di entità moderata e severa
Ventiloterapia Ventiloterapia
AutoCPAP AutoCPAP
Protesi ventilatoria utile quando Protesi ventilatoria utile quando sussistonosussistono
ampie variazioni pressorieampie variazioni pressorieapnee a cluster o REM correlateapnee a cluster o REM correlatepazienti non complianti a CPAP pazienti non complianti a CPAP
VentiloterapiaVentiloterapia
BILEVEL BILEVEL
Protesi ventilatoria che utilizza due livelli distinti diProtesi ventilatoria che utilizza due livelli distinti dipressione in fase inspiratoria e in fase espiratoria.pressione in fase inspiratoria e in fase espiratoria.
Indicata in: Indicata in: Overlap Syndrome ( OSAS + BPCO )Overlap Syndrome ( OSAS + BPCO )OSAS associata a ipoventilazioneOSAS associata a ipoventilazionenei non responders alla CPAPnei non responders alla CPAPnegli OSAS che necessitano di P elevate > 12 cm H2Onegli OSAS che necessitano di P elevate > 12 cm H2O
Follow-upFollow-up
• Controllo clinico-strumentale entro 3 Controllo clinico-strumentale entro 3 mesi in caso di prima prescrizione mesi in caso di prima prescrizione
• Controllo a 12-24 mesi nel paziente Controllo a 12-24 mesi nel paziente in ventiloterapiain ventiloterapia
• Controllo PSG in caso di significative Controllo PSG in caso di significative modificazioni cliniche ( perdita di modificazioni cliniche ( perdita di peso, interventi chirurgici)peso, interventi chirurgici)
Grazie per l’attenzioneGrazie per l’attenzione
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