é um “doente” ou possui um “desvio de caráter” que · pensamento de que a dependência de...
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Capítulo 10: Estigma e suas consequências para Usuários de Drogas
Pollyanna Santos da Silveira
Rhaisa Gontijo Soares
Ana Regina Noto
Telmo Mota Ronzani
O conjunto de implicações associadas ao consumo abusivo de substâncias justifica
diversos esforços direcionados para a busca de intervenções focadas e efetivas. No entanto, além
dos diversos desafios intrínsecos a problemática do abuso de álcool e drogas, crenças
equivocadas do senso comum – muitas vezes reforçadas pela mídia – de que todo usuário de
droga é um “doente” ou possui um “desvio de caráter” que requer ora internação, ora prisão;
representam uma importante barreira ao acesso aos serviços de atendimento aos usuários de
substâncias. Nesse sentido, na busca de intervenções mais realistas, torna-se essencial identificar
e questionar tais crenças na comunidade e entre os próprios profissionais de saúde.
Apesar dos estudos documentarem as conseqüências físicas, psicológicas e sociais
associadas ao uso de substâncias, sabe-se muito pouco sobre a percepção da população e do
usuário, a respeito da droga e de si próprio e, principalmente, sobre os efeitos da estigmatização
na vida e no tratamento dessas pessoas. Neste capítulo, portanto, veremos que a percepção
negativa sobre uma condição de saúde envolve um processo de atribuição de moralidade
compreendido como estigmatização. Para que possamos compreender melhor esse conceito,
vamos voltar um pouco na história.
Na Grécia antiga, os criminosos eram marcados com faca ou ferro para identificar sua
inaptidão para a convivência na sociedade, tal marca era denominada estigma. O indivíduo que
possuía um estigma era desacreditado, desmoralizado e evitado socialmente. Esta prática pode ser
considerada como uma manifestação comportamental dos processos mais gerais da
estigmatização – o ato de marcar um indivíduo como portador de uma característica negativa tão
desmoralizada que impede outras visões do indivíduo, reduzindo-o apenas ao que sua marca
significa (Neuberg, Smith, & Asher, 2003). O conceito de estigma social, no entanto, tem seu
principal marco teórico no clássico ensaio de Erving Goffman, “Estigma: notas sobre a
manipulação da identidade deteriorada”, publicado originalmente no ano de 1963. O autor propõe
uma definição de estigma social como uma marca ou um sinal que designaria ao seu portador um
status “deteriorado” e, portanto, menos valorizado que as pessoas “normais”, chegando a tornar-
se incapacitado para a aceitação social plena. O processo de estigmatização seria uma forma de
categorização social através da qual se identifica de forma seletiva um atributo negativo
considerado como “desviante da norma” e que, por si só, compromete a identidade social do
portador por completo em uma situação de interação social (Goffman, 1978).
Apesar da raiz sociológica do conceito de estigma social, definições recentes têm
compreendido a estigmatização como um processo moldado por forças históricas e sociais a
partir do reconhecimento da diferença com base em alguma característica ou “marca” que
diferencie os grupos e indivíduos e assim desvalorize o seu portador. Nessa perspectiva,
enfatizam-se os efeitos imediatos do contexto social e situacional seja para o estigmatizador,
estigmatizado ou na interação entre ambos (Dovidio, Major, & Crocker, 2003).
Ao adotar que o processo de estigmatização envolve uma desvalorização global de certos
indivíduos, com base em algumas características que os associa a um grupo desfavorecido e
possui uma conotação que implica em julgamentos morais em relação às pessoas deste grupo,
torna-se necessário definir os aspectos relativos aos processos de aprendizagem, percepção e
processamento das informações sociais e sua relação nos âmbitos cognitivos, afetivos e
comportamentais (Hinshaw, 2007).
De acordo com esta perspectiva adotada, para melhor compreender o processo de
estigmatização torna-se importante compreender os processos como rotulação, atribuição de
causalidade, estereótipos, preconceito, distância social e discriminação (Link e Phelan, 2001;
Corrigan, 2004; Michener, Delamater, & Myers, 2005; Palm, 2006).
Rotulação e Estereótipos
Cotidianamente, atribuímos determinados rótulos a indivíduos ou grupos a fim identificar
ou definir essa pessoa ou grupo (Link & Phelan, 1999). Assim, ao aplicar um rótulo nos
tornamos capazes de antecipar alguns comportamentos, o que pode facilitar nossos
relacionamentos ou distorcer nossas percepções (Rodrigues, Assmar, & Jablonski, 2005).
Os estereótipos, por sua vez, podem ser definidos como crenças a respeito de características
e comportamentos de um determinado grupo, bem como de teorias que explicam a relação entre
essas características e os indivíduos (Hilton & Hippel, 1996).
Os estereótipos possibilitam categorizar rapidamente os indivíduos com base em
informações simples e acessíveis que permitem minimamente classificá-lo como pertencente a
um grupo. Tal simplificação reduz a complexidade das interações sociais auxiliando nos
processos de formação de impressão e previsão de comportamento (Michener et al., 2005;
Rodrigues et al., 2005). Contudo, na maior parte das vezes, tais informações acabam por serem
super generalizadas, caracterizando todos os indivíduos de um grupo em função de um único
atributo tido como típico do grupo, a despeito das diferenças individuais.
Atribuição de Causalidade e Atribuições Morais
As atribuições morais estão relacionadas à atribuição de causalidade sobre alguns
comportamentos ou condições de saúde observados em sociedade como, por exemplo, a
obesidade, DSTs e dependência de drogas. O processo de atribuição de causalidade está
relacionado com a possibilidade de atribuirmos causa para um comportamento individual,
unicamente com base nas informações que obtemos mediante a observação do comportamento
em questão. As atribuições costumam ser explicadas de acordo com dois modelos principais: o
primeiro modelo explicativo estaria ligado às atribuições de causalidade relacionadas à situação
que pode ser entendido como fatores externos ao controle individual que se manifestam no
ambiente e ocasionam um comportamento; o segundo modelo explicativo surge através da
atribuição de causa de um comportamento a características individuais como fatores de
personalidade e caráter que são compreendidos como capazes de direcionar e controlar um
comportamento (Michener et al., 2005).
Em diversas condições de saúde, tal como a dependência e transtornos mentais, há uma
maior probabilidade de que seus comportamentos atípicos ou desviantes das normas sociais
tenham sua causa atribuída a fatores próprios do individuo, como prejuízos mentais, falta de força
de vontade ou mesmo fraqueza de caráter e problemas morais. Tais inferências de causa e a
capacidade de controlá-las podem conduzir a concepções que atribuem uma maior
responsabilidade individual pelo problema, além de poderem exercer interferências diretas na
possibilidade de receberem ajuda ou serem punidos, mediante reações emocionais de sensação de
pena ou perigo (Corrigan et al., 2003).
Já a atribuição moral envolve o envolvimento de uma responsabilização do indivíduo,
conseqüente de uma fraqueza de caráter (Palm, 2006). Notadamente, esse tipo de atribuição,
denominada como moral merece destaque entre condições de saúde estigmatizadas como a AIDS,
e entre transtornos relacionados ao consumo de álcool e outras drogas, os quais possuem o status
de condições mais moralizadas em todo o mundo (Corrigan et al., 2005; Fortney et al., 2004;
Palm, 2006; Room, 2006)
Atitudes, Preconceito e Discriminação
Segundo Rodrigues e colaboradores (2005, p.162) “(...) uma pessoa preconceituosa pode
desgostar de pessoas de certos grupos e comporta-se de maneira ofensiva para com eles baseado
em uma crença segundo a qual possuem características negativas”. Assim, o preconceito
poderia ser definido como uma atitude hostil ou negativa com relação a um determinado grupo
(Michener et al., 2005; Rodrigues et al., 2005).
Por outro lado, comportamentos discriminatórios podem ser definidos como uma ação
comportamental dirigida a um grupo ou categoria social avaliados de forma negativa. Tais ações
também se caracterizam por limitar os direitos e serem direcionadas para causar danos ao objeto
em questão. Na maior parte das vezes, ações discriminatórias são baseadas em atitudes
preconceituosas em direção a um grupo minoritário. Mais uma vez, uma das categorias sociais
apontadas como alvos diretos de discriminação é aquela que agrega as pessoas que possuem
algum tipo de sofrimento mental, entre elas, a dependência de substâncias. As pessoas
estigmatizadas passam a ter oportunidades sociais reduzidas, auto-estima diminuída, além de se
tornarem um grupo de maior risco para sofrer agressões, comparadas a pessoas sem diagnóstico
de transtornos mentais (Corrigan et al., 2003; Hinshaw, 2007).
Muitas características são diferenciadas, mas poucas são estigmatizadas devido à
necessidade do estigmatizador estar em uma posição de poder social, de tal forma que as suas
opiniões sobre o que é certo ou errado, saudável ou doente, sejam influentes e articuladas. Isso
porque a estigmatização depende do acesso aos poderes social, econômico e político que permite
a diferenciação, a construção de estereótipos, a separação dos rotulados em categorias, a
desaprovação, a rejeição, a exclusão e a discriminação
Estudos sobre percepção da população sobre determinadas condições de saúde tem
mostrado que indivíduos dependentes de álcool são visto como mais responsáveis por seu
problema, mais violentos e imprevisíveis que outros indivíduos afetados por outros transtornos
mentais (Argermeyer & Matschinger, 1997; Link, Phelan, Bresnahan, Stueve, & Pescosolido,
1999). Por isso, a partir da compreensão da estigmatização e seus componentes, é importante
entender as implicações diretas na vida dos indivíduos, seja restringindo suas chances de inserção
social ou criando barreiras na qualidade do cuidado em saúde.
Peluso & Blay (2008) realizaram um estudo, na cidade de São Paulo, com 457 indivíduos
com idade entre 18 e 65 anos, para avaliar a percepção da população em relação ao dependente
de álcool. Utilizou-se um questionário que descrevia um indivíduo com sintomas de dependência
alcoólica, a partir do CID-10 e DSM-IV. Os resultados mostraram que, entre os entrevistados,
81% acreditam que a pessoa dependente de álcool pode cometer um ato de violência contra
alguém. Se o indivíduo estiver recebendo tratamento, essa porcentagem diminui
consideravelmente para 16,4%. Muitas pessoas acreditam que as pessoas que se relacionam com
o indivíduo descrito irão se afastar (60,4%) se eles tomarem conhecimento sobre o problema com
álcool. Além disso, respostas que colocam a responsabilidade da doença sobre o indivíduo, como
fraqueza de caráter e falta de auto-estima, foram consideradas mais relevantes para explicar o
problema do que as causas biológicas. Esse estudo concluiu que dependentes de álcool são
percebidos como violentos e capazes de despertar reações negativas entre os membros da
comunidade, como evitação e distanciamento.
Essa percepção negativa da população terá uma relação direta no âmbito da saúde: muitas
pessoas que provavelmente se beneficiariam de vários tratamentos disponíveis na rede pública ou
privada de saúde escolhem não começá-los ou optam por terminá-los prematuramente. Isso
ocorre porque não só a população estigmatiza essa população, mas também os profissionais dos
diversos setores, não só de saúde, que possuem contato com indivíduos que fazem abuso de
substâncias ou já se tornaram dependentes de substância.
Em casos nos quais o profissional responsável pelo diagnóstico ou tratamento apresenta o
pensamento de que a dependência de álcool e outras drogas é um “vício” ou “fraqueza de
caráter”, sua forma de abordar os usuários será influenciada, direcionando o tratamento para a
pessoa “problemática”, buscando controlar os seus “maus hábitos” e “comportamentos
desviantes” (Palm, 2006; Room, 2005). Tais abordagens acabam por criar barreiras na qualidade
do cuidado, dificultando o acesso e prejudicando o tratamento (Corrigan, 2004; Ronzani, Furtado,
& Higgins-Biddle, 2009; Luoma, Kohlenberg, Hayes, Bunting, & Rye, 2008).
Portanto, as atribuições morais sobre determinados comportamentos e a generalização do
estereótipo constituem intensificadores do processo de estigmatização, na medida em que o
julgamento moral envolve a concepção de algo como “problema” indesejável de se lidar, sendo
considerado negativo. Nesse processo, tanto o problema em si, quanto o portador deste problema
é generalizado como um problema indesejável (Palm, 2006), influenciando diretamente o
planejamento, acesso e responsabilidade sobre o tratamento por parte do profissional de saúde
(Berger, Wagner, & Baker, 2005).
Dentro dessa visão moralizante, estudos realizados no Brasil, no estado de Minas Gerais,
confirmaram a hipótese de que o uso de álcool e de outras drogas é um comportamento visto
negativamente por profissionais de saúde (Gomide et al., 2010; Ronzani et al., 2009; Silveira,
Martins, & Ronzani, 2009; Silveira, 2010; Soares et al., 2011) e até mesmo por estudantes da
área (Martins, Silveira, Soares, Gomide, & Ronzani, 2010).
Martins e colaboradores (2010) investigaram os estereótipos e a atribuição moral de
estudantes dos cursos de graduação da área de saúde que estavam próximos de realizar seus
estágios profissionais curriculares. A amostra foi composta por estudantes dos cursos de
Enfermagem, Medicina, Serviço Social e Psicologia, sendo a maioria dos participantes, do sexo
feminino (81,9%). Quando questionados sobre a motivação para realizar atividades de prevenção
do uso abusivo de álcool, a maior parte estava motivada de alguma forma (55,1%), e apenas uma
minoria relatou estar desmotivado ou totalmente desmotivado (6,5%). O grupo de alcoolistas e
dependentes de maconha e cocaína foi considerado pelos estudantes como os pacientes mais
difíceis para se lidar quando comparados aos hipertensos. Por fim, os resultados apontaram que a
dependência de substâncias (álcool, maconha/cocaína e tabagismo) foi uma das condições mais
moralizadas pelos estudantes.
Resultados semelhantes foram encontrados em outros dois estudos de mesmo objetivo,
porém, com amostras diferentes. O primeiro avaliou os estereótipos e a atribuição moral de
agentes comunitários de saúde (ACS) sobre a dependência de álcool (Silveira et al., 2009).
Participaram dessa pesquisa 197 ACS dos municípios da Zona da Mata Mineira, distribuídos
entre as cidades de Juiz de Fora, Ubá, Santos Dummont, Guarani e Ewbank da Câmara. A
principal hipótese do estudo de que, apesar do contexto privilegiado da APS, a dependência de
álcool também seria uma das condições de saúde mais moralizadas pelos ACS foi confirmada.
Observou-se que as condições de saúde com maior frequência de modelo moralizante,
respectivamente, foram: tabagismo (85%), dependência de maconha/cocaína (84,2%),
dependência de álcool (80,1%), obesidade (73,3%), HIV/Aids (71,4%), diabetes (32,2%),
depressão (19,1%), hanseníase (11,0%) e esquizofrenia (8,6%) (Silveira et al., 2009).
Outro estudo realizado com 183 profissionais de saúde de hospitais gerais e saúde mental
da cidade de Juiz de Fora, MG (Silveira, 2010). Em relação à profissão dos participantes, a
maioria era composta por auxiliares e técnicos de enfermagem (37,9%) e médicos (26,4%),
seguida por profissionais de nível superior (18,1%), enfermeiros (11,5%) e outros técnicos e
auxiliares (6,0%), sendo 67,8% dos participantes do sexo feminino. De acordo com os resultados,
as condições de saúde com maior freqüência de modelo moral para a amostra total,
respectivamente, foram: tabagismo (86,9%), dependência de maconha/cocaína (81,2%), AIDS
(79,8%), alcoolismo (75,2%) e Obesidade (69,3%) (Silveira, 2010).
Assim, em relação aos profissionais de saúde, não só as respostas pouco acolhedoras no
que diz respeito aos usuários, mas também culpabilização do indivíduo sobre o diagnóstico e
tratamento da dependência ao álcool e outras drogas, podem evidenciar o estigma social que
carrega os portadores dessa condição.
Os resultados pioneiros desses estudos podem ser úteis para o planejamento e realização
de futuras pesquisas com a mesma temática, fornecendo, ainda que preliminarmente, dados
empíricos que sugerem mudanças nos cursos de formação de profissionais de saúde, tanto de
nível técnico quanto de nível de escolaridade superior, e na criação de programas de capacitação
aos profissionais em exercício (Gomide et al., 2010).
Quais as consequências do processo de estigmatização?
No âmbito das relações interpessoais, as concepções culturais acerca de uma condição de
saúde estigmatizada, como é o caso do abuso de substâncias, podem incluir uma coleção de
atributos negativos diferentes, os quais envolvem a percepção de perigo e imprevisibilidade,
fraqueza e incompetência e, por isso, uma generalizada indesejabilidade. As concepções
culturais, portanto, podem desempenhar um papel importante para determinar como pessoas com
estas condições são tratadas (Link & Phelan, 1999).
Como muitos dos sintomas atribuídos a dependentes de drogas resultam na aplicação de
um rótulo desviante, a dificuldade de se separar a condição de saúde de uma pessoa do rótulo que
esta carrega pode influenciar na disposição individual de alguém de engajar-se em atividades com
tais pessoas (Link et al., 1999). Neste sentido, a atribuição de características indesejáveis a
alguém pode conduzir à evitação e rejeição da pessoa rotulada, ocasionando o distanciamento
social (Corrigan et al., 2003; Link, Yang, Phelan, & Collins, 2004).
De acordo com Blascovich, Mendes, Hunter e Lickel (2003), o desejo de distanciamento
muitas vezes acontece a partir da inferência de uma ameaça, ocasionada por percepções
distorcidas e compartilhadas das diferenças entre grupos, tais como: características físicas da
pessoa rotulada, violações de regras sociais, falta de controle ou imprevisibilidade da doença e
responsabilidade atribuída à pessoa pelo surgimento ou solução de sua condição de saúde. Tais
distorções podem envolver atribuição de periculosidade e ameaça à saúde física do observador,
despertando reações emocionais negativas como o medo, relativo mesmo a quem não é, de fato,
perigoso.
Em um estudo realizado nos Estados Unidos sobre as concepções públicas acerca dos
portadores de transtorno mental, incluindo dependentes de substâncias (Link et al., 1999), os
respondentes relataram mais desejo de distância social para a pessoa descrita como dependente de
cocaína, seguido por dependência de álcool e esquizofrenia. Segundo os autores, à medida que os
sintomas do transtorno mental são associados à violência, pessoas portadoras desse transtorno são
afetadas negativamente pela rejeição, podendo relutar em procurar ajuda profissional por medo
da estigmatização e exclusão social.
De forma semelhante, no Brasil, foi realizado um estudo com o objetivo de avaliar as
diferenças entre o desejo de distanciamento social dos profissionais de saúde provenientes de
serviços de saúde mental e de hospitais gerais do município de Juiz de Fora em relação aos
dependentes de álcool, maconha e cocaína (Soares et al., 2011). Os resultados demonstraram que
o distanciamento social também foi maior para o dependente de cocaína, não havendo diferença
significativa entre os escores para dependentes de álcool e maconha. Concorda-se, mais uma vez,
que a maneira como alguns profissionais de saúde percebem seus pacientes e conduzem o
cuidado de saúde dos mesmos é essencial para a qualidade e adesão ao tratamento e realização de
atividades de prevenção, sendo as atitudes estigmatizantes, uma barreira para o tratamento
(Gomide et al., 2010; Martins et al., 2010; Palm, 2006; Room, 2005; Silveira et al., 2009; Soares
et al., 2011; Uçok, 2008).
As consequências do processo de estigmatização para os indivíduos estigmatizados
No que se refere às conseqüências do estigma para os indivíduos estigmatizados, o
principal impacto é a internalização do estigma, fenômeno denominado auto-estigma ou estigma
internalizado. Existem algumas definições de estigma internalizado, as quais, não são
divergentes, mas sim complementares.
A definição de Corrigan (1998) é mais sintética e propõe que o estigma internalizado
define-se pela desvalorização, a vergonha e exclusão desencadeada pela atribuição de
estereótipos negativos a si próprios (Corrigan, 1998). Já a definição de Corrigan e Watson
(2002), considera aspectos da relação de poder envolvidos no processo e propõe que o estigma
internalizado ocorre quando membros de um subgrupo imerso em atitudes preconceituosas de
uma cultura dominante acabam por concordar com esses preconceitos e aplicam atitudes
negativas a si próprios, o que provoca a diminuição da auto-estima e auto-eficácia (Corrigan &
Watson, 2002). De uma perspectiva sócio-cognitiva, a internalização do estigma ocorre à medida
que o indivíduo torna-se consciente dos estereótipos negativos que as outras pessoas realçam,
concorda pessoalmente com esses estereótipos e, aplica esses estereótipos a si mesmo (Corrigan,
Watson, & Barr, 2006).
O construto pode ser observado em um estudo realizado com usuários de drogas o qual
encontrou que a percepção de desvalorização entre os usuários é prevalente, sendo que 85% dos
respondentes relataram que muitas pessoas pensam que alguém que usa drogas não é confiável, e
uma porcentagem similar (84,5%) relatou que as pessoas pensam que usuários de drogas são
perigosos. Observou-se ainda que os usuários evitam o contato com outras pessoas porque eles
podem parecer inferiores aos olhos dos outros por usar drogas. Os participantes relataram uma
alta freqüência de discriminação devido ao uso de drogas, sendo que os tipos mais comuns de
discriminação experienciada foram atribuíveis a família (75,2%) e amigos (65,8%) (Ahern,
Stuber, & Galea, 2007).
Dessa forma, o efeito destas crenças disfuncionais e o aumento do sentimento de
inferioridade geram emoções negativas, ansiedade, depressão, angústia, vergonha ou culpa (Van
Brakel, 2006). Também levam à limitação das interações sociais, haja vista os comportamentos
de exclusão e evitação de situações sociais (Link et al., 1999), a relacionamentos interpessoais
mais pobres, e até mesmo ao desemprego (Link, 1987)
A relação entre estigma internalizado e suas implicações não é linear, e sim, segue uma
circularidade que bloqueia a recuperação e afeta diversas esferas da vida do indivíduo. Assim
como o estigma social, o estigma internalizado, com todos os seus componentes cognitivos,
comportamentais e afetivos, pode ser tão prejudicial quanto os déficits causados pela doença
(Corrigan, 1998). Para facilitar a compreensão, implicações do estigma internalizado serão
divididas em duas categorias: implicações psicossociais e implicações para o tratamento.
Implicações psicossociais do estigma internalizado
As conseqüências negativas do estigma internalizado podem afetar pelo menos dois
mecanismos psicossociológicos. Primeiro, os indivíduos que se tornam pacientes psiquiátricos,
por exemplo, podem desvalorizar-se porque agora eles pertencem a uma categoria que eles
acreditam que as pessoas vêem de forma negativa. Segundo, eles podem estar preocupados em
como será a resposta dos outros à sua condição e assim engajar em defesas que levam a
interações tensas, isolação e outras conseqüências negativas. Ambos os processos, entretanto,
exigem que o indivíduo seja diagnosticado por um profissional de saúde, e assim, rotulado
oficialmente (Silveira, 2010).
Pesquisas sugerem que o estigma internalizado resulta em uma perda da auto-estima e
auto-eficácia e em perspectivas limitadas de recuperação (Corrigan, 1998; Link, Mirotznik, &
Cullen, 1991; Link, Struening, Neese-Todd, Asmussen, & Phelan, 2001). Estes estudos também
indicam que os indivíduos restringem oportunidades e suas redes sociais, antecipando a rejeição e
evocando sentimentos de vergonha, culpa e percepção de descrédito. Isso leva ao isolamento, ao
desemprego e ao baixo rendimento e pode ainda gerar angústia, raiva ou auto-reprovação
(Corrigan, 1998).
Um estudo realizado com homens com duplo diagnóstico de transtorno mental e abuso de
substâncias que completaram um ano de tratamento mostrou que a maioria deles acreditava que
muitas pessoas rejeitariam aqueles que abusam de substâncias e que tenham sido hospitalizados
devido a problemas relacionados com transtornos mentais. Logo, os dados deste estudo refletem
que muitos dos participantes acreditam que poderiam ser rejeitados e que tentariam evitar a
rejeição. No que se refere ao declínio do estigma no decorrer de um ano de tratamento, o estudo
sinaliza que não houve declínio da percepção de estigma, sendo assim tanto a percepção de
desvalorização como a expectativa de discriminação continuam a afetar as pessoas embora elas já
tenham melhorado, em função do tratamento. Neste sentido, os autores assinalaram que o estigma
pode ter efeitos duradouros e não transitórios, e, em função de sua magnitude deve ser
considerado um aspecto relevante para a saúde das pessoas (Link, Struening, Rahav, Phelan, &
Nuttbrock, 1997).
Implicações do estigma internalizado no tratamento de indivíduos
As perspectivas dos pacientes são importantes fatores para explicar porque optar por
receber ou recusar tratamento, e, portanto, é de benefício clínico saber mais sobre a percepção em
pacientes potencialmente estigmatizados.
Estudos apontam que o estigma internalizado está relacionado aos menores índices de
adesão ao tratamento. Segundo os autores, uma possível razão para isto acontecer é que eles
querem manter em segredo a condição de saúde, evitando, assim, a discriminação. Os dados
apresentados nesses estudos mostram que indivíduos com baixa auto-estima frequentemente
endossam sentimentos de desesperança e não acreditam nos benefícios do tratamento ou
acreditam que este já não possui efeitos para eles, o que resulta em baixa adesão ao tratamento
(Fung, Tsang, Corrigan, Lam, & Cheng, 2007; Lysaker, Salyers, Tsai, Spurrier, & Davis, 2008).
Por fim, de acordo com estudos recentes, a internalização do estigma pode acarretar, além
de baixa adesão ao tratamento, em menor disposição para buscar ajuda ou tratamento, menor
prontidão para adoção de comportamentos saudáveis, até o agravamento de sintomas e baixa
qualidade de vida. Neste sentido, muitas vezes, em situações de saúde, a condição de
estigmatizado pode se tornar muito mais danosa do que propriamente o transtorno em si (Ronzani
et al., 2009), conduzindo a diversas conseqüências, inclusive o agravamento da situação (Berger
et al., 2005).
A importância de compreender o processo de estigmatização para a prática
profissional
A Política do Ministério da Saúde para a Atenção Integral a Usuários de Álcool e Outras
Drogas descreve que o estigma e a exclusão são ao mesmo tempo agravantes e consequências do
uso indevido de álcool e drogas, colaborando morbidamente para a situação de comprometimento
global que acomete tais pessoas. Ainda neste documento, ressaltam-se os cinco principais fatores
que reforçam a exclusão social dos usuários de drogas. O primeiro fator refere-se à associação do
uso de álcool e drogas à delinqüência, sem critérios mínimos de avaliação. Em seguida, ressalta-
se o estigma atribuído aos usuários o qual promove a sua segregação social. Outro fator que
reforça a exclusão social é o tráfico como uma alternativa de trabalho e geração de renda para as
populações mais empobrecidas utilizando mão de obra de jovens e crianças. Além disso, a
ilicitude do uso impede a participação social de forma organizada desses usuários e, por fim, o
tratamento legal e de forma igualitária a todos os integrantes da “cadeia organizacional do mundo
das drogas” é desigual em termos de penalização e alternativas de intervenção (BRASIL, 2004).
De acordo com a Política (BRASIL, 2004),
“as respostas da população em geral, dos profissionais, da
mídia, dos formuladores de políticas e dos políticos devem refletir
os melhores conhecimentos disponíveis. Campanhas de educação e
sensibilização, caso bem organizadas, reduzem a discriminação e a
estigmatização, e fomentam o uso dos serviços disponíveis. Desta
forma, as atividades preventivas também devem ser orientadas ao
fornecimento de informações e discussão dos problemas
provocados pelo consumo do álcool, sempre tendo em mente a
estratégia de redução de danos, tendo ainda como fundamento uma
visão compreensiva do consumo do álcool como fenômeno social, e
ao mesmo tempo individual”.
Diante disso, compreender o processo de estigmatização e moralização em relação aos
usuários de álcool e outras drogas torna-se relevante porque pode fornecer informações
importantes para o estabelecimento de estratégias adequadas de mudança de atitudes desses
profissionais e uma melhora da qualidade do atendimento a esses usuários e consequente redução
da estigmatização dessa população.
Muitos usuários de álcool e outras drogas passam por diversos tipos de serviços de saúde,
assistência social, educação entre outros. Nestes contextos, uma abordagem e percepção
adequadas, sobre o uso ou usuário de substâncias psicoativas, podem ser fundamentais para a
eficácia de estratégias preventivas ou mesmo a adesão ao tratamento, uma vez que a
estigmatização influencia a busca por ajuda, a adesão ao tratamento e a maneira como indivíduos
com este transtorno serão integrados na comunidade. Do contrário, ainda que se ofereça uma
intervenção adequada, muitas pessoas que poderiam se beneficiar destes serviços prefere não
buscá-los ou quando o fazem, abandonam prematuramente, na tentativa de evitar a
estigmatização.
Em função da extensão dos malefícios do processo de estigmatização, as estratégias de
redução dos efeitos negativos do estigma têm sido bastante abrangentes. Rüsch, Angermeyer e
Corrigan (2005) assinalam que as iniciativas para reduzir o estigma são constituídas de três
estratégias básicas: contato, protesto, e educação.
O contato representa uma estratégia que tem em sua essência algumas contradições. Por
um lado, existem evidências de que o contato com condições estigmatizantes aumenta a rejeição
(Corrigan et al., 2005); por outro lado, alguns estudos mas robustos têm apresentado uma
associação desta estratégia com menor desejo de distância social em relação às pessoas com
transtorno mental (Angermeyer & Matschinger, 1997), a respostas emocionais mais positivas
(Corrigan et al., 2003) e a menor discriminação (Angermeyer & Matschinger, 2004),
constituindo-se, por conseguinte, em uma ferramenta eficaz de redução de estigma.
Algumas formas de protesto têm se configurado como iniciativas de sucesso no que diz
respeito a pressionar o poder público por melhor proteção legal para pessoas com transtorno
mental. Os autores destacam o programa “NAMI” que têm protestado contra as representações de
estigma na mídia em todo território dos Estados Unidos. Na Alemanha, uma aliança de pessoas
portadoras de sofrimento mental implementou o programa intitulado “BASTA” que é ativo em
várias áreas, incluindo campanhas de protestos usando emails de alerta, programas de educação
extensiva em escolas e academias de polícia, educação da mídia, e exibições de artes feitas por
pessoas com transtorno mental e outras atividades culturais. Outras iniciativas de sucesso são a
da Nova Zelândia, onde existe "Like Minds", com envolvimentos de iniciativas locais, regionais e
nacionais, com a participação ativa de pessoas com transtorno mental em todos os níveis, e o
“SANE”, uma campanha nacional, na Austrália, ativa há 20 anos e particularmente bem sucedida
em educar jornalistas e combater mensagens midiáticas estigmatizantes.
Rüsch et al. (2005) afirmam que estratégias de protesto são eficientes para reduzir as
imagens públicas negativas acerca da doença mental, porém o impacto dessa estratégia na
redução do preconceito ainda não é muito evidente. No Brasil, não é comum iniciativas dessa
natureza, mas é possível encontrar algumas associações de portadores e familiares de alguma
condição de saúde ou social estigmatizante que buscam representar essas pessoas na luta por seus
direitos.
Ainda na tentativa de diminuir o estigma, é preciso considerar que a falta de informação
da comunidade ou a informação errada pode resultar em medo, hostilidade e raiva. Corrigan et al.
(2003) salientam que o conteúdo das estratégias anti-estigma que visam à educação a fim de obter
mudanças de atitudes de comportamento do público, devem ter o foco nas causas das condições
de saúde, mostrando, especialmente, que as pessoas estigmatizadas podem não ser responsáveis
pelo surgimento destas.
Numa perspectiva individual, uma forma de reduzir as conseqüências do processo de
estigmatização seria fornecer aos indivíduos estigmatizados maneiras eficientes de enfrentar o
estigma. Uma variedade de estratégias cognitivas pode permitir que as pessoas melhorem visões
estigmatizantes sobre eles mesmos e expectativas negativas sobre seu futuro. Outra estratégia é
promover o empoderamento dos estigmatizados, o que possui efeitos positivos na auto-estima e
auto-eficácia dos estigmatizados. Neste sentido, a proposta é ensinar pessoas que estão
atormentadas, por um estigma psiquiátrico, maneiras de enfrentar o estigma, usando uma
combinação de estratégias cognitivas e comportamentais (Corrigan, 1998). Por fim, Alvidrez,
Snowden e Kaiser (2008) apontaram que a mudança de atitudes e o pertencimento ao grupo,
junto de estratégias cognitivas e sociais poderiam ser meios de evitar a internalização do estigma
ou enfrentá-lo. Há de se considerar, contudo, as particularidades do público-alvo, para assim,
traçar estratégias que não só reduzam a estigmatização, como também promovam atitudes
positivas, promovendo o contato de forma profícua e criando uma aliança favorável com mídia.
Visto, portanto, que atribuição moral e culpabilização do usuário por parte da população e
profissionais de saúde podem criar obstáculos na qualidade dos serviços de saúde, assim como
interferir na busca por ajuda e/ou adesão ao tratamento, considera-se importante ressaltar a
necessidade de se desenvolver iniciativas que instaurem intervenções efetivas no sentido de
minimizar o estigma, de forma que possam auxiliar os pacientes a reduzir sua internalização,
assim como obter melhores resultados no tratamento de saúde (Fung et al., 2007; Kanter, Rusch,
& Brondino, 2008; Luoma et al., 2008; Ritsher, Otilingam, & Grajales, 2003). Uma dessas
iniciativas seria a utilização de instrumentos voltados para a identificação do auto-estigma, uma
vez que o estigma internalizado pode ser identificado por profissionais de saúde juntamente com
os pacientes em atendimento, assim como pode ser trabalhado em intervenções que busquem
reduzi-lo concomitantemente aos sintomas da condição de saúde.
Partindo dessa necessidade, Soares (2011) validou, para a realidade brasileira, a escala
Internalized Stigma of Mental Illness – ISMI (Ritsher et al., 2003) adaptada para dependentes de
substâncias. A pesquisa foi realizada com uma amostra de 299 dependentes de substâncias,
pacientes de duas instituições públicas de saúde de Juiz de Fora – MG. A versão brasileira da
ISMI, composta por 29 itens agrupados tematicamente em cinco subescalas – Alienação;
Aprovação do Estereótipo; Percepção de Discriminação; Evitação Social; e Resistência ao
Estigma – apresentou propriedades psicométricas satisfatórias, prometendo ser um instrumento
útil não só para mensurar o estigma internalizado entre dependentes de substâncias, como
também contribuir na investigação da magnitude dos efeitos do estigma internalizado entre os
dependentes (Soares, 2011).
Considerações finais
O presente capítulo levanta importantes considerações sobre o processo de
estigmatização, o qual é relevante para o estudo não só da área de álcool e drogas, mas também
para o campo da saúde coletiva e políticas públicas. As percepções sobre o uso ou usuários de
álcool e outras drogas podem ter influência direta ou indireta nas políticas públicas da área uma
vez que, ao se estabelecer políticas públicas baseadas na moralização e que reforçam a
estigmatização dos usuários através de ações repressivas, pode-se levar a uma exclusão ainda
maior, impossibilitando a promoção de saúde para os usuários (Ronzani & Andrade, 2006). Os
meios de comunicação muitas vezes reforçam o estigma e as atitudes negativas frente aos
dependentes (Noto, Pinsky e Mastroianni, 2006). Tal contexto demanda esforços adicionais para
esclarecer a população e favorecer um sistema de saúde mais apto a auxiliar pacientes
dependentes e seus familiares.
Além disso, os diversos setores, na tentativa de melhorar a qualidade de vida das pessoas
que são atendidas e manter os benefícios ao longo do tempo, devem considerar a extensão do
efeito do estigma na vida das pessoas, por isso, são necessárias estratégias que visem mudança de
atitudes, conhecimento e habilidades dos mesmos sobre os usuários de álcool e outras drogas
(Ronzani & Furtado, 2010). Estudos demonstram que profissionais que possuem atitudes
positivas em relação aos usuários, se sentem tecnicamente mais preparados e motivados para
realizar ações de cuidados com usuários de álcool e outras drogas (Aalto, Pekuri, & Seppa, 2003;
Bendtsen & Akerlind, 1999; Fortney et al., 2004).
O estigma aparece como um fator que influencia os resultados das intervenções dos
diversos setores e se constitui como uma variável importante para a melhoria na qualidade de
vida de pessoas acometidas por alguma doença (Hansson, 2006). Portanto, para se maximizar a
qualidade de vida das pessoas que são tratadas pelos serviços de saúde e manter os benefícios ao
longo do tempo é preciso considerar o desafio do efeito do estigma na vida dessas pessoas (Link
et al., 1997).
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