薇拉瑞 j. 基尔可瑞斯特 医生 威斯康辛大学 家庭医学与社区 ......高 血 压...
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高 血 压
薇拉瑞 J. 基尔可瑞斯特, 医生 威斯康辛大学
家庭医学与社区健康系 2016年8月12日
回 顾
–高血压的流行病学
–评估-包括测量
– 管理
• 非药物
• 药物
–指南争论
WHO – A Global Brief on Hypertension 2013
高血压是心脏病死亡率45%的罪魁祸首
WHO – A Global Brief on Hypertension 2013
脑卒中死亡率的51%归因于高血压
心血管疾病风险
高血压患病率—全美有5800万至6500万人,美国1/3成年人有高血压, 1/3的 60岁以上人群有高血压 (Go AS et al, Circulation
2013;127:e6)
血压与心血管疾病风险的关系是连续的、一贯的,并且独立于其它危险因素
在整个血压波动范围内,从115/75mmHg开始,每升高20/10mmHg,心血管疾病的风险就会加倍
收缩压每升高2mmHg,血液透析患者的死亡率增加7%,脑卒中患者的死亡率增加10%。
高血压前期会使心血管疾病风险加倍
降压的好处
平均下降百分数
脑卒中发生率 35–40% 心肌梗死 20–25% 心力衰竭 50%
血压控制率 (JNC 7 )
在18-74岁的成人中高血压的知晓、治疗和控制趋势
国家健康与营养研究调查 %
II
1976–80
II
(1阶段)
1988–91
II
(2阶段)
1991–94
1999–2000
知晓 51 73 68 70
治疗 31 55 54 59
控制 10 29 27 34
Sources: Unpublished data for 1999–2000 computed by M. Wolz, National Heart, Lung, and Blood Institute; JNC 6.
血压测量中的问题
• 精确度
• 血压测量值会变化,由于
– 一天中的测量时间
– 环境
• 白大衣高血压
• 隐匿性高血压
– 方法
诊室血压测量
• 静坐5分钟
• 尺寸适中的袖带
• 至少测量2次
• 设定特定的血压目标值 – 书面写给患者
夜间血压
• 正常情况下,夜间血压应该下降10-20%
• 若没有下降,则可能会增加心血管事件的风险(也要考虑到酒精、睡眠呼吸暂停等因素)
白大衣高血压?良性的
Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory
Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens, 2011 Jan;24(1):52-8. doi:
10.1038/ajh.2010.203. Epub 2010 Sep 16.
持续的诊所高血压,而其在家自测血压,或者日间动态血压ABP的平均值却都是正常的,即 <135/85mmHg
隐匿性高血压并不安全
Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic Value of White-Coat and Masked Hypertension Diagnosed by Ambulatory
Monitoring in Initially Untreated Subjects: An Updated Meta Analysis. Am J Hypertens, 2011 Jan;24(1):52-8. doi:
10.1038/ajh.2010.203. Epub 2010 Sep 16.
诊所血压正常,但动态血压监测ABPM和/或家庭自测HBPM血压值都是升高的
表 1. 诊所血压和诊所外血压水平对高血压的定义
分类 收缩压
(mm Hg)
和/或 舒张压(mm Hg)
诊所血压 ≥140 ≥90
动态血压
• 白天 (或醒着)
• 夜间 (或熟睡)
• 24小时
• 家庭血压
≥135
≥120
≥130
≥135
≥85
≥70
≥80
≥85
Source: ESC Congress September 2013
高血压评估
高血压评估
• 目的
1. 识别高血压的原因
2. 确定寻找高血压危险因素
3. 判断终末器官损伤
最好的治疗方案是什么?
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修正
收缩压约下降
(范围)
减重 5-20 mmHg / 每减10kg 体重
采用 DASH 饮食方案 8-14 mmHg
减少饮食中钠摄入 (1500-2000 mg/d) 2-8 mmHg
体力活动 4-9 mmHg
适度饮酒 2-4 mmHg
药物治疗 7-9 mmHg
家庭自测血压 2-4 mmHg
Glynn LG, Murphy AW, Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Interventions used to improve control of blood pressure in
patients with hypertension (Review). The Cochrane Library, 2010, Issue 3 (http://www.thecochranelibrary.com).
UWH Cardiovascular guidelines – HT
https://www.healthdecision.org within EPIC
推荐强度
A Lifestyle working
group -Eckel 2013
DASH 饮食
• 6-8 份全谷物/天
• 4-5 份水果/ 天
• 4-5 份蔬菜/ 天
• 2-3 份低脂乳制品/ 天
• 6 份或更少的肉类/天
• 2-3 份油类/天
• 4-5 份种子和坚果/ 周
• <5 份甜食/ 周
• 拒绝脂肪含量大于35%的食物
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/index.htm
Estruch R, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet. NEJM, 2013 Feb 25;
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1200303.
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减少钠的摄入
• 限量100 mmol = 2.4 g 钠 = 6 g 氯化钠= 2 茶匙 – 推荐强度B
• 低钠盐摄入 – 推荐强度A
(Eckel 2013)
Matyas E, Jeitler K, Horvath K, Semlitsch T, Hemkins LG, Pignitter N, Siebenhofer A. Benefit assessment of salt reduction
in patients with hypertension: systematic overview. J Hypertens, 2011 May;29(4):821-8.
低Na控制血压的Meta分析发现,血压在下降,但没有全因死亡率的下降
体育活动
• 每周健步走3-4天,每天40分钟——每周至少健步走160分钟
推荐强度B
(Eckel 2013)
饮酒和高血压
• 男性限定2 杯 /天 ( 女性限定1杯/天 ) – 1 盎司 or 30 ml 酒精
– 24 盎司 啤酒
– 10 盎司 葡萄酒
– 3 盎司 80标准酒精度
• 如果超量饮酒1.5-2倍,就会增加的高血压发生,尤其是大于5倍之后
• 如果减少饮酒,心肌梗死的发病率会减少 ,?但死亡率没有变化
Q—什么时候用药,用什么药?
指南争议
– JNC 7 – 2003年
– NICE - 2013年
– European Society of Hypertension (ESH) 2013年6月
– AHA-ACC-CDC scientific advisory 2013年11月
– “JNC 8” 2013 年12月
• 18 个专家组成员中的5位,在2014年1月的心肌梗死年报上发表了少数派观点
• 严格基于循证医学
– 美国高血压学会 (ASH) 与国际高血压学会 (ISH), 在2013年12月联合指导
高血压指南比较 – UW大学 & JNC 8
UW Health JNC 8
人口 目标血压, mm Hg
人口 目标血压, mm Hg
高血压前期 >120/80, <140/90 高血压前期 未说明
<80 岁 <140/90 <60 岁 <140/90
>80 岁 <150/90 >60 岁 <150/90
慢性肾脏病 不伴蛋白尿/糖尿病
<140/90 慢性肾脏病 <140/90
慢性肾脏病 伴蛋白尿/糖尿病 左心室射血分数 <40%
<130/80 糖尿病 <140/90
UW大学 ? 最佳 18-55岁 目标血压 <130/80
最近研究- Sprint 试验 新英格兰杂志 Med 2015;373:2103-16
• 试验人群
– 心血管疾病风险增加, 无糖尿病
• 干预
– 目标血压值<120 mm Hg (强化治疗)
– 目标血压值<140 mm Hg (标准治疗)
• 强化治疗后效果
– ↓致死性和非致死性的主要心血管事件和死亡
– ↑低血压、晕厥、电解质紊乱、急性肾功能损害
• 相对危险度RR下降了25%,但在3.2年的试验过程中,不良事件的发生率仅从6.8%降到了5.2% ,即绝对危险度ARR减少1.6
最近研究– HOPE-3 试验 新英格兰杂志 Med 2016;374:2009-20
• 试验人群
– 男性>55岁,女性> 65岁,有心血管危险因素,但无心血管疾病,收缩压SBp <160 mmHg
• 干预
– 坎地沙坦16 mg /d 加 氢氯噻嗪12.5 mg /d
– 安慰剂
• 结果
– 此治疗方案与主要的心血管事件发生率和死亡率降低无相关性
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降压目标随危险因素而变化
• 降低血压能够预防心血管疾病和死亡: 一篇系统
综述和meta分析表明
– 支持将收缩压降到<130mmHg,如果病人患有心血管
疾病、冠状动脉性疾病、脑卒中、糖尿病、充血性心力衰竭、慢性肾病等
D Ettehad et al Lancet 2016; 387: 957–67
开始药物治疗指征
• 非药物治疗失败
• 高血压 2级 >160/100mmHg
• 终末器官受损
• 高血压 1级 >140/90 mmHg
– 依据年龄
– 依据合并症
取决于病人
心血管疾病10年风险的评估工具
年龄 ____ 岁
性别 女 男
总胆固醇TC ____ mg/dL
高密度胆固醇HDL-C ____ mg/dL
吸烟 否 是
收缩压 ____ mm/Hg
是否正在药物治疗高血压 否 是
计算你的10年风险
Source: http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp
起始首选何种降压药?
• 尽管不绝对,但大多指南推荐 ACE/ARB类
• 特殊人群
– 非洲裔美国人 – CCB, 利尿剂
– 老年人 – 利尿剂,CCB
– 慢性肾病患者 – ACE/ARB 若能耐受
• 次选药物取决于其他副作用和有益效果
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表6: 指南对比--成人高血压降压目标值及首选药物治疗- (Source: JAMA, 2014;311(5):507-520)
指南 人群 目标 BP, mm Hg 首选药物
2014 Hypertension guidelines 一般人群 ≥60 y <150/90 非黑色人种:噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,CCB . 黑色人种:噻嗪类利尿剂或CCB 一般人群 ≥60 y <140/90
糖尿病 <140/90 噻嗪类利尿剂,ACEI,ARB,或CCB
慢性肾病 CKD <140/90 ACEI or ARB.
ESH/ESC 201337 一般 非老年人 <140/90
一般老年人 <80 y <150/90 利尿剂, -blocker, CCB, ACEI, or ARB.
老老年人 ≥80 y <150/90
糖尿病 <140/90 ACEI or ARB.
慢性肾病CKD 无蛋白尿 <140/90 ACEI or ARB.
慢性肾病CKD 伴蛋白尿 <130/90
CHEP 201338 一般人群 <80 y <140/90 噻嗪类, -blocker, (年龄<60岁),ACEI(非黑人),或ARB
一般人群 ≥80 y <150/90
糖尿病 <130/80 ACEI or ARB with additional CVD risk. ACEI, ARB, thiazide, or DHPCCB without additional CVD risk.
慢性肾病CKD <140/90 ACEI or ARB.
ADA 201339 糖尿病 <140/90 ACEI or ARB.
KDIGO 201240 慢性肾病CKD 无蛋白尿 ≤140/90 ACEI or ARB.
慢性肾病CKD 伴蛋白尿 ≤130/80
NICE 201141 一般人群 <80 y <140/90 <55 岁: ACEI or ARB
一般人群 l ≥80 y <150/90 ≥55 岁 or黑色人种 : CCB
ISHIB 201042 黑色人种, 低危险因素 <135/85 利尿剂 or CCB
靶器官损害或心血管疾病的风险 <130/80
UW Health General <80 y <140/90 <60 y: ACE/ARB >60 y: Thiazide, CCB Black: Thiazide, CCB General >80 y <150/90
CKD no proteinuria/DM <140/90 ACE/ARB
CKD and proteinuria <130/80
DM <130/80 ACE/ARB
LVEF <40% <130/80 If CHF: ACE/ARB + -blocker + diuretic + spironolactone
CAD <130/80 -blocker + ACE/ARB
高血压药物试验结果– Cochrane 2009
**应答率**
药物 死亡率 卒中 CHD CVS # Trials
噻嗪类 0.89 0.63 0.94 0.79 19
低剂量噻嗪类 --- --- 0.72 --- 8
高剂量噻嗪类 --- --- --- --- 11
-blocker --- 0.83 --- 0.89 5
ACE 0.83 0.65 0.01 0.76 3
CCB --- 0.58 --- 0.71 1
ARB and blockers no RCT
选择抗高血压药物时的注意事项 —噻嗪类利尿剂
• 肾钙潴留
– 延缓骨质疏松症中的去矿化作用
– 肾结石
• 低钾血症
• 高尿酸血症
• 低钠血症
• 高血糖/胰岛素抵抗
• 光敏感
• 如果GFR >30-40 用袢利尿剂 氢氯噻嗪vs.氯噻酮
选择抗高血压药物时的注意事项 —ACEI & ARBs
• 糖尿病
• 肾功能不全– GFR 上升 30%
• 高钾血症
• 血管性水肿
• 致畸
选择抗高血压药物时的注意事项 —CCB
• 改善雷诺氏综合症
• 心动过速性心律失常
• 外周性水肿
• 非洲裔美国人
选择抗高血压药物时的注意事项 —β受体阻滞剂
• 除非有冠心病、房颤,否则不作为高血压治疗的一、二、三线用药 (建议.卡维地洛,拉贝洛尔)
• 房性心动过速/房颤— 不包括2度或3度房室传导阻滞
• 偏头痛, 甲亢(短期)
• 掩盖低血糖并增加胰岛素抵抗
• 血脂控制减弱
选择抗高血压药物时的注意事项 —α受体阻滞剂
• 兼有α受体阻滞剂和β受体受体阻滞剂作用,即联合阻滞α受体和β受体——卡维地洛, 拉贝洛尔
• α受体阻滞剂—前列腺增生
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选择抗高血压药物时的注意事项 —醛固酮拮抗剂
作为三线或四线用药
低钾血症
肥胖
特殊人群
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少数民族 社会经济因素和生活方式是血压控制的重要障碍
–文化和语言, 贫穷
高血压的患病率和严重程度在非洲裔美国人中增
非洲裔美国人
高血压严重程度增加
单药治疗时,与利尿剂和CCB相比, β 受体阻滞剂、
ACEIs 和ARBs 的疗效较差
西班牙人
高血压发病率更低
代谢综合症的发病率更高, 糖尿病 & ? 心血管疾病的死亡率更高
46
老年人的高血压
>2/3的65岁以上的人有高血压
血压控制率最低
初始用药剂量更低
评估体位性低血压
老年痴呆
• 痴呆和认知障碍在高血压患病人群中发生率更高
• 有效控制血压的治疗方案可以减慢认知障碍的进程
HYVET 试验 – 参与者> 80岁的,心血管疾病风险较低,没有1级高血压 results Rx >140/90 脑血管意外下降 30%, 充血性心力衰竭下降 64%, 全因死亡率下降21%
Beckett NEngJMed 2008
中重度高血压的治疗效果
人群
反应率 事件发生率/ 1000
> 60 yrs 总死亡率 0.90 (0.84,0.97) 116 104
平均持续时间 4.5 yrs 心血管疾病死亡率/发病率
0.72 (0.68, 0.77) 149 106
> 80 yrs 总死亡率
1.01 (0.90, 1.13) -
平均持续时间 2.2 yrs 心血管疾病死亡率/发病率
0.75 (0.65, 0.87) -
•噻嗪类一线治疗-吲达帕胺, 氯噻酮
•只要是收缩期高血压都是如此(3 trials)
Source: Musini VM, Tejani AM, Bassett K, Wright JM. Pharmacotherapy for hypertension in the elderly (Review) The Cochrane Library,
2010 Issue 12.
这有什么问题吗?
• Tinetti et al (JAMA Intern Med 2014)
– 对4961例,>70岁的社区高血压病人3年的观察性队列研究
(倾向分调整)
– 随访
• 严重坠落伤446 (9%)
• 死亡 – 坠落者中有111 (24.9%)人死亡 ,无坠落者中有726 (16.1%)人死亡
• 坠落的全因风险(调整风险比HR 即相对危险度RR) – 1.40 适度降压治疗
– 1.28 强化降压治疗
– 加倍上年坠落风险
难治性高血压
• 定义
– Bp >140/90 mmHg
– 使用3种降压药物 > 1 个月
• 占高血压人群的10 %
50
难治性高血压原因
血压测量方法不当
高钠、高酒精摄入
药物治疗
• 治疗方案不完善
• 药物治疗 – 未应用利尿剂
• 剂量
• 药物之间的协同与拮抗作用 (非甾体类抗炎药NSAIDs,
违禁药品,拟交感神经药品,口服避孕药)
• 非处方用药 (OTC) 和草药补品
• 阻塞性睡眠呼吸暂停,醛固酮增多症,慢性肾脏病
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在一诊所常见依从性高血压原因
原因:
• Perceived severity 对疾病严重性的认知度
• Perceived susceptibility 对疾病治疗的易感性
• Self-efficacy 患者的自我效能
• Outcome efficacy 治疗结果是否有效
Fischer MA, Stedman MR, Lii J, Vogeli C, Schrank WH, Brookhart MA, Weissman JS. Primary medication non-adherence:
analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Intern Med, 2010 Apri; 25(4)284-90.
Middleton J, Primack B, D’Amico F, Trauth J, Wallace T. The Effect of a Targeted Video Intervention on Beliefs Regarding
Hypertension. middletonjl@upmc.edu.
28.4% 患者
总结重点
• 全面考虑指南并结合病人情况
– 心血管危险因素环境
– 合并症
– 协商
• 首选药不用药
• 团队模式照顾 “家庭医学疾病”
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