重症頭部外傷ガイドライン 4thedition• 脳灌流圧（cpp ） • advanced cerebral...

重症頭部外傷ガイドライン4th Edition

慈恵ICU火曜勉強会2017年8月8日亀田慎也

まずは実際の症例

69歳男性

現病歴：飲酒後に転倒し受傷→救急外来を受診既往歴:DM、HT、HL

意識レベル：

GCS：E3V2M5で入室したがE1V1M5（GCS7点）まで悪化

診断：左硬膜外血腫、硬膜下血腫、脳挫傷、外傷性くも膜下出血

→血腫除去術

実際の管理

これらの管理は正しいのか？？

循環・血圧のターゲット→上限SBP140-160mmHg

呼吸・気道確保→なし・人工呼吸器による調節呼吸→なし

腎臓・電解質・Naの管理→生理食塩水

神経・精神・ICP挿入なし・高張液療法→入室直後からグリセオール開始・予防的抗痙攣薬→術後からレベチラセタム2000mg/日

消化器・肝臓・栄養・血糖・栄養→POD2から開始・血糖コントロール→重症スケール

感染・体温・抗菌薬→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ・体温管理→POD2からクーリング開始

その他（DVT予防など）・DVT予防→ES、POD3からIPC、POD4までヘパリン皮下注

10年ぶりの改定

2007年3rdEdition

2017年4thEdition

Neurosurgery.2017Jan1;80(1):6-15.

1995年1stEdition

2000年2ndEdition

Brain Trauma Foundationとは何か

＜Traumatic Brain Injury（TBI）とは＞• 打撃や衝撃のような突発的な外傷による脳のダメージ• 脳卒中や感染、腫瘍は含まない

BrainTraumaFoundationのホームページより

1986年に設立された米国の非営利団体ガイドラインの作成や脳科学の研究を行い頭部外傷の予後改善を目的としている

• TBIは

「どこでも」

「いつでも」

「誰にでも」

起こりうる

• 米国では青年層の主要な死亡原因

• 米国では毎年250万人のTBI患者がいる

• このうち5万人が死亡• 8万人が重篤な障害を残す

• 医療費は765億円

頭部外傷の原因

20% 19%

22% Fall

Motorvehiclecrashes

Beinghitbyorcollidingwithanobject

Assaults

Others

CenterforDiseaseControlandPrevention(CDC)のデータ

転落

交通事故

暴行

その他

物との衝突

Severe TraumaticBrainInjuryとは何か

• 本ガイドラインではこれらの患者を対象としている

GlasgowComaScale：3-8点（GCS≦8点）

Neurosurgery.2017Jan1;80(1):6-15.

第4版の特徴

• Evidenceが不十分な重症頭部外傷領域の治療に関するEvidenceの合成とRecommendationの作成を目的としている

• Recommendationsとして掲載しているものはEvidenceが十分に証明されているもののみ

• Evidenceが証明されていない領域に関しては掲載していない• このガイドラインが臨床で用いられることで治療プロトコールが作成され治療や研究に用いられることを目的としている

• 重症頭部外傷に特異的ではない一般的なことについては言及していない

• Living Guideline Modelという作成モデルに基づいている

第3版→第4版のNewEvidence

• 102の新しい文献が検索の結果Includeされた• 27の文献と34の文献が様々な理由でExcludeされた• 既存のClass3文献もいくつか削除された

41追加

削除

3rdEditionNew

第4版のEvidenceを構成する文献

189Class1RCT：5Class2RCT：46Class3RCT：136Meta-analysis：2

18のTopics&28のRecommendations

文献のEvidence LevelClass1

質の高いランダム化試験

Class2中等度の質のランダム化試験

質の高いコホート研究・ケースコントロール研究

Class3質の低いランダム化試験

質が中等度〜低のコホート研究・ケースコントロール研究

ケースシリーズやその他の非比較試験

3つのカテゴリー

Treatment治療

Thresholds閾値

Monitoring

モニタリング

Treatments• DecompressiveCraniectomy（NEW）• ProphylacticHypothermia• HyperosmolarTherapy• CerebrospinalFluidDrainage（NEW）• VentilationTherapies

（← 3rd：Hyperventilation）• Anesthetics,Analgesics,andSedatives• Steroids• Nutrition• InfectionProphylaxis• DeepVeinThrombosisProphylaxis• SeizureProphylaxis

第3版→第4版の内容の変化

15のTopics→18のTopics

Monitoring• IntracranialPressure• CerebralPerfusionPressure• AdvancedCerebralMonitoring

Thresholds• BloodPressure• IntracranialPressure• CerebralPerfusionPressure• AdvancedCerebralMonitoring（←3rd：BrainOxygenMonitoring）

治療• 減圧開頭術（NEW）• 予防的低体温• 高張液療法• 脳室ドレナージ（NEW）• 呼吸療法

（← 3rd：過換気療法）• 麻酔薬、鎮痛&鎮静• ステロイド• 栄養• 感染予防• DVT予防• 痙攣予防

第3版→第4版の内容の変化

15のTopics→18のTopics

モニタリング• 頭蓋内圧（ICP）• 脳灌流圧（CPP）• AdvancedCerebralMonitoring

閾値• 血圧（BP）• 頭蓋内圧（ICP）• 脳灌流圧（CPP）• AdvancedCerebralMonitoring

（←3rd：脳酸素化モニター）

Recommendations• 第4版は全部で28項目のRecommendations

• 14項目は新しい項目または第3版からの変更あり• 残りの14項目は変更なし

LevelI ：1項目LevelIIA：7項目LevelIIB：10項目LevelIII ：10項目

• 変更のなかった14項目のうちの半分は現在の標準的な医療に見合う十分なEvidenceは立証されていないかもしれない

RecommendationsのLevelLevelI

Basedonahigh-qualitybodyofevidence.

InsufficientIftheevidencewasinsufficient,norecommendationwasmade.

LevelIIABasedonamoderate-qualitybodyofevidence.

LevelIIBandIIIBasedonalow-qualitybodyofevidence.

（Direct or indirect）

Treatment治療

Thresholds閾値

Monitoringモニタリング

Treatment

治療

Treatmentの目次1. 減圧開頭術2. 予防的低体温3. 高張液療法4. 脳室ドレナージ5. 呼吸療法6. 麻酔薬、鎮痛&鎮静7. ステロイド8. 栄養9. 感染予防10. DVT予防11.痙攣予防

Newtopic

1. 減圧開頭術（DC）

1. 減圧開頭術 vs.内科的治療2. 減圧開頭の大きさ

ー死亡率や機能的予後においてー

Newtopic

3. 減圧開頭術（骨を戻さない） vs.開頭術（骨を戻す）4. 治療のどの過程で減圧開頭術を行うか

ー早期 vs.後期ー

Insufficient

【RCTx 1】【RCTx 2】

【それぞれ観察研究 x2】

KoreanJNeurotrauma2017;13(1):1-8

Bifrontal DC Frontotemporoparietal DC

減圧開頭術 vs.内科的治療

Bifrontal DCisnotrecommendedtoimproveoutcomesasmeasuredbytheGOS-Escoreat6mo post-injuryinsevereTBIpatientswithdiffuseinjury(withoutmasslesions),andwithICPelevationtovalues>20mmHgformorethan15minwithina1-hperiodthatarerefractorytofirst-tiertherapies.However,thisprocedurehasbeendemonstratedtoreduceICPandtominimizedaysintheICU.

LevelIIA

Bifrontal DCは・びまん性脳損傷（Massなし）がある場合や・初期治療への反応が乏しく、最初の1時間で15分以上ICP>20mmHgが続く場合では受傷後6ヶ月の重症頭部外傷患者のGOS-Eスコアを改善しないため推奨しないしかしICPを低下させICU滞在期間を短縮することが示唆される

DecompressiveCraniectomyinDiffuseTraumaticBrainInjury（DECRA trial）

• 複合的な予後不良

OR2.21（95%CI1.1.4to4.26）、 p=0.02• 6ヶ月後GOS-Eが悪い割合（1-4）OR1.84（95%CI1.05to3.24）,p=0.03.

NEnglJMed.2011;364(16):1493-1502.

Bifrontotemporoparietal DC群（73人） vs. DCなしの内科的治療群（82人）

DCはICPの低下やICU滞在日数を短縮させるがUnfavorableoutcomesが多くなる

Class 1

Outcome：神経学的予後、ICP、滞在日数

DC群4点以下が多い

悪良

減圧開頭の大きさ

Alargefrontotemporoparietal DC(notlessthan12x15cmor15cmdiameter)isrecommended overasmallfrontotemporoparietal DCforreducedmortalityandimprovedneurologicoutcomesinpatientswithsevereTBI.

LevelIIA

重症頭部外傷患者の死亡率を低下させ神経学的予後を改善するためsmall frontotemporoparietal DCよりLarge frontotemporoparietal DC（12x15cm以上または直径15cm以上）を推奨する

小より大

Efficacyofstandardtraumacraniectomy forrefractoryintracranialhypertensionwithseveretraumaticbraininjury:amulticenter,prospective,randomizedcontrolledstudy

outcome②：合併症

JNeurotrauma.2005;22(6):623-628.

DCを大きく行った群（STC群[12x15cm]：245人） vs.小さく行った群（LC群[6x8cm]：241人）

小さいDC群は有意に死亡率が上昇。小さいDC群では遅発性血腫と髄液漏が多い

Class2

STC（大）

LC（小）

Outcome①：6ヶ月後GOS

小大

多unilateralfrontotemporoparietal

temporoparietal

unilateralmassivefrontotemporoparietal contusion,intracerebral/subduralhematoma,andbrainedema,wasconfirmedonaCTscan.

Effectsofunilateraldecompressivecraniectomy onpatientswithunilateralacutepost-traumaticbrainswellingafterseveretraumaticbraininjury

Outcome：1ヵ月後死亡率、1年後GOS、合併症DCの方法：Unilateral• 1ヵ月後死亡率：大DC群：27%vs.小DC群：57%、 p=0.010（死亡率：大＜小）• 1年後GOS（Score：4-5の割合）：大DC群：56.8%vs.小DC群：32.4%、p=0.035

（神経学的予後良好：大＞小）

Crit Care.2009;13(6):R185.

15cm以上の大きいDC群（37人） vs.通常の開頭=小さいDC群（37人）

大きいDCは死亡率を低下させ神経学的予後を良好にするが合併症が起きやすい

Class2

大小

↑↑

遅発性頭蓋内出血硬膜下水腫

Randomisedevaluationofsurgerywithcraniectomy foruncontrollableelevationofintracranialpressure（RESCUEicp）

NEnglJMed.2016Sep22;375(12):1119-30

2016年11月29日慈恵ICU勉強会

外傷後の頭蓋内圧亢進に対する減圧開頭手術は有効か

この研究は4th Editionには含まれていない→“Living Guidelines Model”今後含まれる&変更されるかも

Newtopic

2. 予防的低体温

1. 低体温 vs.標準的体温

Insufficient

2. 低体温を行う時間短時間 vs.長時間3. 低体温を行う部位頭のみ vs.全身

【RCTx 7】

＊3rd Editionでは→

6つのRCTでMeta-analysisいずれもClass 2

48時間以上なら良いかも

死亡率の低下とは関係ない

低体温 vs.標準的体温

Early(within2.5h),short-term(48hpost-injury),prophylactichypothermiaisnotrecommendedtoimproveoutcomesinpatientswithdiffuseinjury.

びまん性脳損傷患者の予後の改善を目的とした早期（2.5時間以内）、短期間（受傷後48時間以内）の予防的低体温は推奨しない

LevelIIB

あくまでこの時間内についての推奨でありそれ以外の時間に関してはわからない

Veryearlyhypothermiainductioninpatientswithseverebraininjury(theNationalAcuteBrainInjuryStudy:HypothermiaII):arandomizedtrial

• 合併症は有意差なし

LancetNeurol.2011;10(2):131-139.

48時間以内の早期低体温（33℃：52人） vs.通常の体温（45人）

びまん性脳損傷では低体温の方が予後が悪い傾向外科的血腫除去が必要な症例では低体温で管理された患者の方が予後が良い

Class1

RCTアメリカ、多施設Primary

outcome→

←低体温の方が少し悪い傾向

←低体温の方が良い

Newtopic

3. 高張液療法

1. 使用する製剤の違い ex）マンニトール vs.生食

3rd Edition = 4thEdition

基本的に十分なエビデンスがない

【コホート研究 x 1】

高張液療法

Recommendationsfromtheprior(Third)Editionnotsupportedbyevidencemeetingcurrentstandards.• Mannitol iseffective forcontrolofraisedICPatdosesof0.25to1g/kg

bodyweight.Arterialhypotension(systolicbloodpressure<90mmHg)shouldbeavoided.

• Restrictmannitol usepriortoICPmonitoringtopatientswithsignsoftranstentorial herniationorprogressiveneurologicdeteriorationnotattributabletoextracranial causes.

• 上昇したICPをコントロールするためにマンニトール0.25/kg-1g/kgを投与することは効果的である＊SBP<90mmHgの低血圧では避けるべきである• 頭蓋外の原因に起因しない経頭蓋ヘルニアや進行性の神経症状の悪化徴候がある患者ではICPをモニターする前にマンニトールを使用することを制限するべき

Newtopic

4. 脳室ドレナージ

1. ICPの低下には持続的 vs.間欠的のどちらが優れているか？

2. CSFドレナージの使用は死亡率を低下させるか？

Newtopic

【後向き研究 x 1】

具体的な適応は不明

持続的 vs.間欠的

LevelIIIAnEVDsystemzeroedatthemidbrainwithcontinuousdrainageofCSFmaybeconsideredtolowerICPburdenmoreeffectivelythanintermittentuse.

＊EVD：Externalventricular drainage

中脳レベルに留置されたCSFの持続的脳室ドレナージは間欠的使用よりもより効果的にICPの低下をもたらすため考慮しても良い

IntermittentVersusContinuousCerebrospinalFluidDrainageManagementinAdultSevereTraumaticBrainInjury:AssessmentofIntracranialPressureBurden

Outcome：6ヵ月死亡率、GOS、ICP

Neurocrit Care.2013;20(1):49-53.

開放・持続脳室ドレナージ（31人） vs.閉鎖・間欠脳室ドレナージ（31人）

閉鎖・間欠的脳室ドレナージは開放・持続脳室ドレナージと比較し有意にICPが高い

生存率や神経学的予後は変わらず

↑ICP：閉鎖・間欠的で有意に高い

Class 3

ドレナージと死亡率

LevelIII

UseofCSFdrainagetolowerICPinpatientswithaninitialGCS<6duringthefirst12hafterinjurymaybeconsidered.

受傷後最初の12時間で初期GCS 6点未満の患者に対してはICPを低下させる目的でのCSFドレナージの使用を考慮しても良い

Externalventriculardrainsandmortalityinpatientswithseveretraumaticbraininjury

CanJNeurolSci.2010;37(1):43-88.

脳室ドレーンの使用の有無（93人 vs.73人）と死亡率との関連性について

脳室ドレーンの使用は入院後最初の12時間以内のGCSが6点以上の患者においては院内死亡率、28日死亡率ともに高くなった

全体やGCS6点以上ではEVDがある方が予後不良

GCS6点未満であればいずれのアウトカムも良好

←GCS5点を境に結果が異なる

Class 3

Newtopic

5. 呼吸療法

LevelIIBProlongedprophylactichyperventilationwithPaCO2 of≤25mmHgisnotrecommended.

長期間のPaCO2≦25mmHgの予防的過換気は推奨しない

1. 過換気の予後への影響について【RCTx 1】

＊3rd Editionでは→ 過換気療法という名称だった

過去の文献では5日以上を長期間としている

呼吸療法Recommendationsfromtheprior(Third)Editionnotsupported byevidencemeetingcurrentstandards.• Hyperventilationisrecommended asatemporizingmeasureforthe

reductionofelevatedICP.• Hyperventilationshouldbeavoidedduringthefirst24hafterinjurywhen

CBFoftenisreducedcritically.• Ifhyperventilationisused,SjO2 orBtpO2measurementsare

recommended tomonitoroxygendelivery.

• 一時的にICPの上昇を抑えるために過換気を行うことを推奨する

• 受傷後24時間以内に致命的なCBFの減少を認める場合は過換気を避けるべきである

• 過換気を行う場合、酸素供給量を測定するためにSjO2や

BtpO2の測定が推奨される＊BtpO2：BraintissueO2 partialpressure＊SjO2：Jugularvenousoxygensaturation

Newtopic

6. 麻酔、鎮痛&鎮静

1. 予防的なバルビツールは予後を改善するか？

2. バルビツールは頭蓋内圧を低下させるか？

3. 鎮静薬は予後を改善するか？

【RCTx 1】

あくまで効果 vs.副作用

基本的に十分なエビデンスがない

バルビツールの予防投与の是非

LevelIIBAdministrationofbarbituratestoinduceburstsuppressionmeasuredbyEEGasprophylaxisagainstthedevelopmentofintracranialhypertensionisnotrecommended.

頭蓋内圧の上昇予防を目的にバルビツールを投与して

EEG上Burstsuppressionを起こすことは推奨しない

バルビツールと頭蓋内圧

LevelIIBHigh-dosebarbiturateadministrationisrecommended tocontrolelevatedICPrefractorytomaximumstandardmedicalandsurgicaltreatment.Hemodynamicstabilityisessentialbeforeandduringbarbituratetherapy.

最大限の内科的・外科的治療に対して治療抵抗性のICP上昇をコントロールするために

高用量のバルビツールを投与することを推奨するただしバルビツール療法前の循環動態の安定が必要である

鎮静薬と予後

LevelIIBAlthoughpropofol isrecommended forthecontrolofICP,itisnotrecommended forimprovementinmortalityor6-monthoutcomes.Cautionisrequiredashigh-dosepropofol canproducesignificantmorbidity.

ICPコントロール目的でのプロポフォールの使用を推奨するしかし、死亡率や6ヶ月時点での神経学的予後を改善する目的であれば推奨しないなお高用量のプロポフォールは重篤な合併症を引き起こすことに注意が必要である

Newtopic

7. ステロイド

LevelITheuseofsteroidsisnotrecommendedforimprovingoutcomeorreducingICP.InpatientswithsevereTBI,high-dosemethylprednisolonewasassociatedwithincreasedmortalityandiscontraindicated.

予後の改善やICPの低下を目的としたステロイド投与は推奨しない重症頭部外傷において高用量のメチルプレドニゾロンは

死亡率の上昇との関連があるため禁忌である

1. ステロイドは有用か【RCTx 3】

Effectofintravenouscorticosteroidsondeathwithin14daysin10008adultswithclinicallysignificantheadinjury(MRCCRASHtrial):randomizedplacebo-controlledtrial

Lancet.Oct 9-152004;364(9442):1321-1328.

メチルプレドニゾロン vs.PlaceboRCTCRASHTrialN=3,966/10,008（severeTBI/totalenrolled）メチルプレドニゾロン=1985/5007、Placebo=1981/5001

Class1

Outcome：2週間死亡率

ステロイド使用群で予後が悪くなる

Newtopic

8. 栄養1. 栄養開始のタイミング

2. 投与経路・方法

3. 血糖コントロール

4. ビタミンやサプリメント

Insufficient

【RCTx 3】【後向き研究 x2】

【RCTx 1】

【RCTx 3】

【RCTx 1】

＊3rd Editionでは→7日以内

栄養開始のタイミング

LevelIIAFeedingpatientstoattainbasalcaloricreplacementatleastbythefifthdayandatmostbytheseventhdaypost-injuryisrecommended todecreasemortality.

受傷後少なくとも5日、最大でも7日以内に基礎必要カロリー補充を達成するために栄養を与えることを

死亡率を低下させるために推奨する

4th Editionでは→早期開始を強調

EffectofEarlyComparedWithDelayedEnteralNutritiononEndocrineFunctioninPatientsWithTraumaticBrainInjury:AnOpen-LabeledRandomizedTrial

JParenter EnteralNutr.2012;36(1):108-116.

早期経腸栄養（24-48時間以内：34人） vs.後期（48時間以降〜最大ICU入室5日以内：25人）

合併症に差がないが早期群の方がホルモン値が正常値に近い傾向があるのは炎症反応を抑制したり外傷による影響を減少させるためか？！

Primary outcome：合併症、ホルモン値

• Kcal/日は早期経腸栄養群で高い傾向• ホルモン値（TSH、fT3、fT4、コルチゾール、テストステロン）は早期経腸栄養群で正常値に近い値に

←合併症に差はない

Class2

Effectofearlynutritionondeathsduetoseveretraumaticbraininjury

後向きコホート研究

＜目標カロリー到達期間＞

1–3日=43人4-5日=147人6-7=113人7日以内に到達できず=494人

JNeurosurg.2008;109(1):50-56.

2週間死亡率に対する5-7日以内の栄養開始の効果について

5日以内の栄養開始が2週間死亡率が有意に低下させた

Outcome：2週間死亡率

Class2

RetrospectiveAnalysisoftheRiskFactorsandPathogensAssociatedWithEarly-onsetVentilator-associatedPneumoniainSurgical-ICUHead-traumaPatients

N=161EOVAP=34人NoVAP=96人LateVAP=31人

JNeurosurg Anesthesiol.2010;22(1):32-37.

早期経腸栄養と早期VAP発症との関連について

早期経腸栄養は保護的であり、早期VAPの発生率は低い

Class2

EOVAP：受傷後4日以内

Theprognosticsignificanceofthetimingoftotalenteralfeedingintraumaticbraininjury

前向き観察研究

N=67＜死亡率と栄養開始のタイミング＞

≤3日:2/12（17%）4-7日:8/52（15%）>7日:15/31（48%）

＜栄養失調徴候＞

≤3日:4/7（57%）4-7日:23/34（68%）>7日 24/26（92%）

Surg Neurol Int.2012;3:31.

栄養開始のタイミングについての比較

Outcome：死亡率、GOS、栄養失調徴候

80% 43% →OR5.29（95%CI1.03- 27.03）p=0.04.

栄養開始のタイミングが遅いと死亡率が上昇する

Class3

投与経路・方法

LevelIIBTransgastric jejunal feedingisrecommended toreducetheincidenceofventilator-associatedpneumonia.

VAPの発生率が低下するため経胃空腸栄養を推奨する

Gastricversustranspyloric feedinginseveretraumaticbraininjury:aprospective,randomizedtrial

RCT N=104Outcome：早期肺炎（48時間以内）、後期肺炎（VAP）

IntensiveCareMed.2010;36(9):1532-1539.

経幽門栄養（50人） vs.経胃栄養（54人）

経幽門栄養は経胃栄養よりも肺炎の発生が減少する：主に後期の肺炎が減少する

経幽門経胃

Class2

Newtopic

9. 感染予防1. VAP予防

• 気管切開のタイミング• ポビドンヨードによる口腔ケアの有用性

2. EVD（脳室ドレーン）関連の感染予防

• 抗菌薬浸潤カテーテルの有用性

• 予防的抗菌薬の有用性Insufficient

【RCTx 2】【RCTx1】【RCTx1】

【Meta-analysis x 2】

9. 感染予防＊3rd Editionでは→

気管切開のタイミング

抗菌薬浸潤カテーテルの有用性

予防的抗菌薬の有用性

Class2のRCT1つしかなく肺炎の発生率は低下するが死亡率や神経学的予後は改善させないため

削除された

気管切開のタイミング

LevelIIA

Earlytracheostomyisrecommended toreducemechanicalventilationdayswhentheoverallbenefitisthoughttooutweighthecomplicationsassociatedwithsuchaprocedure.However,thereisnoevidencethatearlytracheostomyreducesmortalityortherateofnosocomialpneumonia.

全体的な利益が施行による合併症を上回ると考えられる場合は人工呼吸期間を短縮するため

早期気管切開が推奨されるしかし早期気管切開が死亡率や院内肺炎の発生率を低下させるというエビデンスは存在しない

“早期”のタイミングは定義はなく統一されていないだいたいが1週間前後

ポビドンヨードによる口腔ケアの有用性

LevelIIATheuseofPIoralcareisnotrecommendedtoreduceventilator-associatedpneumoniaandmaycauseanincreasedriskofacuterespiratorydistresssyndrome.

＊PI：Povidone-iodine

VAPを減少させる目的での口腔ケア時のポビドンヨードの使用は推奨しないむしろポビドンヨードはARDSのリスクを増加させうる

Effectoforopharyngeal decontaminationbypovidone-iodineonventilator-associatedpneumoniainpatientswithheadtrauma CritCareMed.2006;34(5):1514-1519.

ポビドンヨード（36人） vs.生理食塩水（31人） vs.通常ケア（31人）

ポビドンヨードによる口腔ケアはVAPを減少させる

8% 39% 42%

N=98Outcome：VAPの発生率

Class2

Seguin

EffectofOropharyngeal Povidone-IodinePreventiveOralCareonVentilator-AssociatedPneumoniainSeverelyBrain-InjuredorCerebralHemorrhagePatients:AMulticenter,RandomizedControlledTrial

RCTN=179Outcome：VAP・気管支炎・ARDS発生率、ICU・院内滞在日数、ICU・90日死亡率滞在期間

CritCareMed.2014;42(1):1-8.

ポビドンヨード（PI）による口腔ケア（91人） vs.Placebo（88人）

ポビドンヨードによる口腔ケアを推奨するエビデンスはなくポビドンヨードはARDSのリスクを増加させる

VAP-PIvs.Placebo31%vs.28%RR1.11（95%CI0.67to1.82）,p=0.69

ARDS-PI=5、Placebo=0 p=0.06その他のアウトカムは有意差なし

→同じ研究者による2つの研究で異なる結果となった

Class1

Seguin

抗菌薬浸潤カテーテルの有用性

LevelIIIAntimicrobial-impregnatedcathetersmaybeconsideredtopreventcatheter-relatedinfectionsduringexternalventriculardrainage.

脳室ドレナージを行う際のカテーテル関連感染症の予防のため

に抗菌薬浸潤カテーテルの使用を考慮しても良い

Clinicalreview:Efficacyofantimicrobial- impregnatedcathetersinexternalventriculardrainage- asystematicreviewandmeta-analysis

Meta-analysis N=3,038

CritCare.2013;17(234):1-11.

脳脊髄液感染予防のための抗菌薬浸潤カテーテル vs.標準的カテーテル

＊：CFI：Cerebrospinalfluidinfection.

＜脳脊髄液感染の発生率＞

Moderate

＜20日以内の感染発生率＞

＜カテーテルのColonization＞

抗菌薬浸潤カテーテルは感染予防となりうる

Newtopic

1. DVT予防する vs.しない

10. DVT予防【後向き研究 x 4】

【前後比較試験 x2】

【後向き研究 x 1】

2. 予防プロトコールあり vs.なし3. 予防開始のタイミング早期 vs.後期

TBIに特異的ではないので削除された

3rdEdition≒ 4thEdition

Insufficient

DVT予防

LevelIIILMWHorlow-doseunfractioned heparinmaybeusedincombinationwithmechanicalprophylaxis.However,thereisanincreasedriskforexpansionofintracranialhemorrhage.

Inadditiontocompressionstockings,pharmacologicprophylaxismaybeconsideredifthebraininjuryisstableandthebenefitisconsideredtooutweightheriskofincreasedintracranialhemorrhage.

Thereisinsufficient evidencetosupportrecommendationsregardingthepreferredagent,dose,ortimingofpharmacologicprophylaxisfordeepveinthrombosis.

DVT予防

LevelIII

低分子ヘパリンや低用量の未分画ヘパリンは機械的予防法と

併用が可能である

しかし頭蓋内出血の拡大のリスクが増加する

弾性ストッキングに加えての薬剤による予防は頭部外傷が

落ち着いていて頭蓋内出血増加のリスクよりも利益が上回ると

考えられる場合には考慮しても良い

DVT予防に関する薬剤による予防の種類、量、タイミングに関する十分なエビデンスは存在しない

LateVenousThromboembolismProphylaxisafterCraniotomyinAcuteTraumaticBrainInjury

未使用群で有意に院内死亡率が高い

それ以外は有意差なし

AmSurg.2015;81(2):207-211.

エノキサパリン使用群（45人） vs.未使用群（226人）のVTE発生率

後向きコホート研究 N=271Outcome：院内VTE発生率、MV装着期間、ICU・院内滞在日数、院内死亡率

抗凝固薬はVTEによる死亡率を低下しうる？！

Class3

Islow-molecular-weightheparinsafeforvenousthromboembolismprophylaxisinpatientswithtraumaticbraininjury?AWesternTraumaAssociationmulticenterstudy

後向きコホート研究 N=1,215Outcome：出血の拡大

JTraumaAcute Care Surg.2012;73(3):625-628.

VTE予防のための低分子ヘパリン（220人、平均GCS=8） vs.予防なし（995人、平均GCS=11.4）

低分子ヘパリンは出血のリスクが高まり利益よりもリスクの方が高いかもしれない

→出血の拡大が多く、外科的介入が必要になることが多い出血の拡大

Class3

Venousthromboemboliceventsinisolatedseveretraumaticbraininjury

後向きケースコントロール研究 N=78Outcome：死亡率、VTE発生率、SICU・病院滞在期間、抗凝固の有害事象

JEmergTraumaShock.2012;5(1):11-15.

予防的抗凝固薬投与群（41人） vs.なし群（37人）

予防的抗凝固薬はVTEのリスクを減らし死亡率を低下させる

合併症や有害事象に関しては有意差なし

Class3

SafetyandEfficacyofProphylacticAnticoagulationinPatientswithTraumaticBrainInjury

後向きコホート研究 N=812Outcome：VTE発生率、脳損傷の進行（出血の増加など）

JAmColl Surg.2011;213(1):148- 153;discussion153-154.

VTEの発生率を減らし有意な出血の増加を認めない

VTE予防目的の早期抗凝固療法群（402人） vs.なし群（410人）

Class3

Newtopic

11.痙攣予防1. 早期・後期痙攣への予防薬の有用性

3rdEdition≒ 4thEdition

【RCTx 2】

2. 潜在的な有害事象について3. 痙攣予防と神経精神機能に対する製剤による比較とPlaceboとの比較

【RCTx 1】

【前向き観察研究 x1】【RCTx 1】Insufficient

早期痙攣への予防薬の有用性

LevelIIAPhenytoin isrecommended todecreasetheincidenceofearlyPTS(within7dofinjury),whentheoverallbenefitisthoughttooutweighthecomplicationsassociatedwithsuchtreatment.However,earlyPTShavenotbeenassociatedwithworseoutcomes.

治療による利益が合併症を上回ると考えられる場合は早期PTS（受傷後7日以内）の発生率を低下させるためフェニトインの使用を推奨する

しかし早期PTSは予後不良との関連がないとされている

文章が変わった＊PTS：Posttraumaticseizures

後期痙攣への予防薬の有用性

LevelIIA

ProphylacticuseofphenytoinorvalproateisnotrecommendedforpreventinglatePTS.

後期PTS予防のためのフェニトインやバルプロ酸の使用は推奨しない

＊PTS：Posttraumaticseizures

痙攣予防の製剤による比較

LevelIIA

Atthepresenttimethereisinsuficient evidencetorecommendlevetiracetamcomparedwithphenytoinregardingefficacyinpreventingearlypost-traumaticseizuresandtoxicity.

現時点では早期PTSを予防するための有効性や毒性に関してフェニトインと比較してレベチラセタムを推奨するための

十分なエビデンスは存在しない

今回追加されたRecommendation

Treatment治療

Thresholds閾値

Monitoring

モニタリング

Monitoringの目次

1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング3. AdvancedCerebralMonitoring

Monitoring1. 頭蓋内圧（ICP）のモニタリング• ICPモニターから得られる情報をガイドにした治療は予後に影響するか？

2. 脳灌流圧（CPP）のモニタリング• ガイドライン遵守プロトコールによるCPPの有用性について

3. AdvancedCerebralMonitoring• AVDO2モニターについて

【コホート研究 x4、RCTx 1】

【コホート研究 x1】

Monitoringの目次

ICPモニターから得られる情報をガイドにした治療と予後について

LevelIIB

ManagementofsevereTBIpatientsusinginformationfromICPmonitoringisrecommended toreducein-hospitaland2-weekpost-injurymortality.

院内死亡率・受傷2週間後死亡率を低下させるためICPモニターの情報を用いた重症頭部外傷患者管理を推奨する

今回追加されたRecommendation

ICPモニタリングの適応Recommendationsfromtheprior(Third)Editionnotsupportedbyevidencemeetingcurrentstandards.• ICPshouldbemonitoredinall salvageablepatientswithaTBI(GCS3-8

afterresuscitation)andanabnormalCTscan.AnabnormalCTscanoftheheadisonethatrevealshematomas,contusions,swelling,herniation,orcompressedbasalcisterns.

• ICPmonitoringisindicatedinpatientswithsevereTBIwithanormalCTscanif≥2ofthefollowingfeaturesarenotedatadmission:age>40years,unilateralorbilateralmotorposturing,orSBP<90mmHg.

• ICPは重症頭部外傷患者（蘇生後GCS：3-8）及び異常なCT所見を有する

救命しうるすべての患者でモニターすべきである＊異常なCT所見：血腫・挫傷・腫脹、ヘルニア、脳室の圧排を認めるもの• 通常のCT所見の重症頭部外傷患者であっても入院時に次のうち2つを満たす場合はICPのモニタリングを適応すべきである＊①40歳以上②片側 or両側の異常肢位③SBP<90mmHg

IntracranialPressureMonitoring inSevereTraumaticBrainInjury:ResultsfromtheAmericanCollegeofSurgeonsTraumaQualityImprovementProgram

N=10,628アメリカ・カナダの外傷センター

多施設155施設ICPモニター率=1,874（17.6%）Outcome：院内死亡率

J Neurotrauma.2013;30(20):1737-1746.

ICPモニタリングと死亡率の関係について

ICPのモニタリングは死亡率の低下と関連がある

ICPモニターを使用する頻度が多い病院ほど死亡率が低い

Class2

Atrialofintracranialpressuremonitoringintraumaticbraininjury

RCTN=324ボリビア・エクアドルの24時間常駐のICU医・脳外科医のいる外傷センター6施設Outcome：6ヶ月死亡率、6ヶ月後GOS-E、21項目の複合的神経認知機能測定

6ヶ月死亡率：ICP=39% vs.画像・臨床所見=41%、p=0.6.6ヶ月後GOS- E：

UnfavorableOutcomeICP=24（17%） vs.画像・臨床所見=26（17%）FavorableOutcomeICP=63（44%） vs.画像・臨床所見=60（39%）、p=0.4.

21項目の複合的神経認知機能測定：ICP=56vs.画像・臨床所見=53、p=0.4.

NEnglJMed.2012;367(26):2471-2481.

ICPからの情報（157人） vs.画像・臨床所見による情報（167人）での予後の違い

ICPモニタリングの有用性を支持する結果ではなかった・・・

いずれも有意差なし

Class1

Increasedmortalityinpatientswithseveretraumaticbraininjurytreatedwithoutintracranialpressuremonitoring

N=1,307アメリカの外傷センター20施設Outcome：2週間死亡率

JNeurosurg.2012;117(4):729-734.

ICPモニターあり（1084人） vs.なし（223人）と死亡率について頭蓋内圧亢進に対する治療5つのうち少なくとも1つを受けている患者

マンニトール、高張生食、バルビツール、脳室ドレナージ、減圧開頭術のうち1つ

ICPモニターは死亡率を低下させる

Class2

ロジスティック回帰分析

Markedreductioninmortalityinpatientswithseveretraumaticbraininjury

N=2,320ICPモニター率：1,966アメリカの外傷センター、22施設Outcome：2週間死亡率

＜年齢調整死亡率（2001-2009年）＞01-03年 22.4%04-06年 19.7%07-09年 13.3%

JNeurosurg.2013;119(6):1583-1590.

ガイドライン遵守と死亡率について

ガイドラインの遵守率が上昇すると有意に死亡率の低下が認められた特にICPとCPPの管理において遵守率の上昇が目立った

＜ガイドラインの遵守率＞・ICPモニター01-03年 55.6%04-06年 72.3%07-09年 75.2%・栄養01-03年 41.0%04-06年 46.4%07-09年 50.1%

・CPP01-03年 14.6%04-06年 34.2%07-09年 48.2%・ステロイド01-03年 97.7%04-06年 96.4%07-09年 98.6%

Class2

Intracranialpressuremonitoringinsevereheadinjury:compliancewithBrainTraumaFoundationguidelinesandeffectonoutcomes:aprospectivestudy

前向きコホート研究 N=216 アメリカ、単施設の外傷センター

Outcome：院内死亡率、脳ヘルニアによる死亡率、ICU・院内滞在日数

JNeurosurg.2013;119(5):1248-1254.

ICPモニターあり（101人） vs.なし（115人）と死亡率について

ICUモニターあり群は院内死亡率、脳ヘルニアによる死亡率を低下させるがICU滞在日数と病院滞在日数が長くなった

長短

Class2

Monitoringの目次

ガイドライン遵守プロトコールによるCPPの有用性について

LevelIIB

ManagementofsevereTBIpatientsusingguidelines-basedrecommendationsforCPPmonitoringisrecommended todecrease2-wkmortality.

2週間死亡率を低下させるため重症頭部外傷患者管理に対するガイドラインを準拠した

CPPのモニタリングを推奨する

Markedreductioninmortalityinpatientswithseveretraumaticbraininjury

N=2,320ICPモニター率：1,966アメリカの外傷センター、22施設Outcome：2週間死亡率

＜年齢調整死亡率（2001-2009年）＞01-03年 22.4%04-06年 19.7%07-09年 13.3%

JNeurosurg.2013;119(6):1583-1590.

ガイドライン遵守と死亡率について

ガイドラインの遵守率が上昇すると有意に死亡率の低下が認められた特にICPとCPPの管理において遵守率の上昇が目立った

＜ガイドラインの遵守率＞・ICPモニター01-03年 55.6%04-06年 72.3%07-09年 75.2%・栄養01-03年 41.0%04-06年 46.4%07-09年 50.1%

・CPP01-03年 14.6%04-06年 34.2%07-09年 48.2%・ステロイド01-03年 97.7%04-06年 96.4%07-09年 98.6%

Class2

Monitoringの目次

AVDO2についてAdvancedcerebralmonitoring

LevelIIIJugularbulbmonitoringofAVDO2 ,asasourceofinformationformanagementdecisions,maybeconsideredtoreducemortalityandimproveoutcomesat3and6mo post-injury.

死亡率低下や受傷後3・6ヶ月後の神経学的予後の改善のために管理決定のための情報源としてAVDO2の頸静脈球モニタリングを

考慮しても良い

＊AVDO2：Arterio-jugularvenousoxygen

Treatment治療

Thresholds閾値

Thresholds

閾値

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値3. 脳灌流圧（CPP）の閾値4. AdvancedCerebralMonitoringの閾値

Thresholds1. 血圧（BP）の閾値

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値

SBP90mmHg未満を避ける

ICP20mmHgより高いと治療適応

身体徴候やCT所見も重要

Thresholds3. 脳灌流圧（CPP）の閾値

3. AdvancedCerebralMonitoringの閾値

無理にCPP 70mmHgを目指さない

CPP50mmHg未満は避ける

SjO2やPbrO2について

Thresholdsの目次

1. 血圧（BP）の閾値

LevelIIIMaintainingSBPat≥100mmHgforpatients50to69yearsoldorat≥110mmHgoraboveforpatients15to49or>70yearsoldmaybeconsideredtodecreasemortalityandimproveoutcomes.

50-69歳でSBP>100mmHg、15-49歳・70歳以上でSBP>110mmHgを維持することは死亡率を低下させて神経学的予後の改善をもたらすかもしれない

年齢別へ90mmHg→100（110）mmHgへ血圧上限については記載なし

Redefininghypotensionintraumaticbraininjury

Injury.2012;43(11):1833-1837.

中等〜重症頭部外傷患者の低血圧の下限閾値と死亡率について

全年齢で考えると110mmHgが下限閾値

N=15,733（26.9%がGCS≤8）Outcome：死亡率

＜死亡率が最低になる低血圧の閾値＞

Class2

Thresholdsの目次

2. 頭蓋内圧（ICP）の閾値LevelIIB

TreatingICP>22mmHgisrecommended becausevaluesabovethislevelareassociatedwithincreasedmortality.

ICP>22mmHgは治療を行うことを推奨するこれ以上のレベルでは死亡率が上昇するからである

ICP 20mmHg→22mmHgへ

LevelIII

AcombinationofICPvaluesandclinicalandbrainCTfindingsmaybeusedtomakemanagementdecisions.

ICPの評価と臨床像とCT所見を組み合わせることで管理決定が行いやすくなる

CriticalThresholdsforCerebrovascularReactivityAfterTraumaticBrainInjury

N=459Outcome：死亡率、良好な神経学的予後

ICP閾値死亡率低下：22mmHg良好な神経学的予後：18mmHg（女性・高齢者）CPP閾値死亡率低下・良好な神経学的予後：70mmHgPRx閾値死亡率低下：0.25良好な神経学的予後：0.05

NeurocritCare.2012;16(2):258-266.

ICP・CPP・PRxの閾値

＊PRx：Pressure-reactivityindex頭蓋内圧と平均血圧の二変量の変動において算出される相関係数脳血管自動調節能の保全状態を反映

Class2

Thresholdsの目次

3. 脳灌流圧（CPP）の閾値

LevelIIB

Therecommended targetCPPvalueforsurvivalandfavorableoutcomesisbetween60and70mmHg.Whether60or70mmHgistheminimumoptimalCPPthresholdisunclearandmaydependupontheautoregulatorystatusofthepatient.

生存率や神経学的予後改善のために推奨されるCPPのターゲットは60-70mmHgである60か70mmHgのどちらが最適なCPPの下限閾値なのかは不明確であり患者の自己調節能に依存している

CPP 50-70mmHg→60-70mmHgへ

3. 脳灌流圧（CPP）の閾値

LevelIIIAvoidingaggressiveattemptstomaintainCPP>70mmHgwithfluidsandpressors maybeconsideredbecauseoftheriskofadultrespiratoryfailure.

呼吸不全のリスクがあるため輸液や昇圧剤でCPP>70mmHgを積極的に維持することは避けるべきである

ARDS→呼吸不全へ

Age-SpecificCerebralPerfusionPressureThresholdsandSurvivalinChildrenandAdolescentsWithSevereTraumaticBrainInjury

N=1,757（18歳以上）Outcome：受傷後14日死亡率

PediatrCritCareMed.2014;15(1):62-70.

短期生存率に対する年齢別のCPP閾値について

高いCPPの方が良好な生存率

Class2

↑50mmHgより低いと有意に短期死亡率が上昇する

生存率

CriticalThresholdsforCerebrovascularReactivityAfterTraumaticBrainInjury

N=459Outcome：死亡率、良好な神経学的予後

ICP閾値死亡率低下：22mmHg良好な神経学的予後：18mmHg（女性・高齢者）CPP閾値死亡率低下・良好な神経学的予後：70mmHgPRx閾値死亡率低下：0.25良好な神経学的予後：0.05

NeurocritCare.2012;16(2):258-266.

ICP・CPP・PRxの閾値

＊PRx：Pressure-reactivityindex頭蓋内圧と平均血圧の二変量の変動において算出される相関係数脳血管自動調節能の保全状態を反映

Class2

Physiologicandfunctionaloutcomecorrelatesofbraintissuehypoxiaintraumaticbraininjury

N=27米国、単施設、外傷センター

CritCareMed.2009;37(1):283-290.

CPP60mmHg未満は低酸素脳症と関連

脳組織低酸素とPbrO2、CPPについて

Class3

脳組織低酸素のRR

FavorableOutcomeinTraumaticBrainInjuryPatientsWithImpairedCerebralPressureAutoregulation WhenTreatedatLowCerebralPerfusionPressureLevels

前向きコホート研究N=58スウェーデン、単施設

Outcome：受傷後6ヶ月の二分されたGOS

Neurosurgery.2011;68(3):714-721;discussion 721-722.

自己調節能障害患者 vs.正常患者の血圧による予後の違い

→正常の調節能ではCPPによる差はなし

→調節能が障害された患者ではCPP<50・<60mmHgが良好な予後CPP>70・>80mmHgが不良な予後と関連していた

自己調節能が障害された患者においては高すぎるCPPは避けるべき

Class3

正常

障害

Thresholdsの目次

4. Advancedcerebralmonitoringの閾値

LevelIIIJugularvenoussaturationof<50%maybeathresholdtoavoidinordertoreducemortalityandimproveoutcomes.

頸静脈酸素飽和度<50%を避けることが死亡率を低下させて予後を改善するための閾値かもしれない

まとめ

冒頭の症例の振り返り

ガイドラインと違うところは？

呼吸・気道確保→なし・人工呼吸器による調節呼吸→なし

腎臓・電解質・Naの管理→生理食塩水

消化器・肝臓・栄養・血糖・栄養→POD2から開始・血糖コントロール→重症スケール

感染・体温・抗菌薬→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ・体温管理→POD2からクーリング開始

正解はこちら

どうすべきだったか？

呼吸・気道確保→なし＊・人工呼吸器による調節呼吸→なし

腎臓・電解質・Naの管理→生理食塩水＊

消化器・肝臓・栄養・血糖・栄養→POD2から開始・血糖コントロール→重症スケール＊

感染・体温・抗菌薬→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ・体温管理→POD2からクーリング開始＊

＊標準的な管理

循環・血圧のターゲット→上限不要、むしろ下限の設定

呼吸・気道確保→なし＊・人工呼吸器による調節呼吸→なし

腎臓・電解質・Naの管理→生理食塩水＊

神経・精神・ICP→挿入すべき・高張液療法→入室直後からグリセオール開始

→どちらでも良さそう・予防的抗痙攣薬→術後からレベチラセタム2000mg/日

→投与自体はどちらでも良さそうだが使用するなら現時点ではフェニトイン

・その他→減圧開頭も考慮、CSFドレナージは不明消化器・肝臓・栄養・血糖・栄養→POD2から開始

・血糖コントロール→重症スケール＊感染・体温・抗菌薬→術後はSSI予防にCEZ、POD3からCTRXへ

→術後のSSI予防とその後は髄膜炎疑いの治療・体温管理→POD2からクーリング開始＊

＊標準的な管理

CORRESPONDENCE

• 2013-2014年までの文献のため最新のEvidenceとは言えない• どの症例で減圧開頭をするかICPモニターを挿入するかなどといった細かい適応についてはEvidenceが不十分なため曖昧である

• “MagicNumber”のようにICPの値のみで判断するべきではなく複合的に判断すべきであり、ガイドラインのみに従うのではなく個々の症例ごとに考えていくべきである

• LivingGuidelinesらしく最近のEvidenceを含めた最新のガイドラインを可及的速やかに作成してほしい

• 少なくともICPのみで患者の予後を推定してはいけない

ICPモニターの適応の提案

1) ICPshouldbemonitoredinallsalvageablecomatosepatientswithradiologicalfeatures ofintracranialhypertension

2) inpatientswithpureDAIorminimalintracranialpathologyICPshouldnotbemonitoredanymore.

ActaNeurochir (Wien).2014;156(8):1615-1622.Neurocrit Care.2014;21(suppl 2):S64-S84.NEnglJMed.2012;367(26):2471-2481.

私見

• 当院では重症頭部外傷を診る機会が比較的少ないため本ガイドラインの存在は実際の臨床で重症頭部外傷患者に出会った際には非常に参考になると思う

• 10年ぶりの改定で内容が増えているが掲載されている各項目のRecommendationの推奨レベルは全体的に低くまだまだ十分なEvidenceが蓄積されていないように思われる

• またEvidenceが不十分な項目については掲載されておらずそれらの項目に関しては慎重な判断が必要である

• 本ガイドラインももれなく複数の問題点を抱えており今後のEvidenceの蓄積を待ちつつ日々の臨床に疑問を抱きながら用いていくべきだと思われる

• 当たり前であるが脳卒中ガイドラインと重症頭部外傷ガイドラインを混同しないようにしなければいない

重症頭部外傷ガイドライン 4thedition• 脳灌流圧（cpp ） • advanced cerebral...

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