echographie hepato-biliaire - جمعية أطباء الصحة...
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ECHOGRAPHIE HEPATO-BILIAIRE :
DU NORMAL AU PATHOLOGIQUE
I NASSAR Service de Radiologie centrale. CHU Ibn Sina
Rabat 14/05/2016
INTRODUCTION
Echographie : Examen de première intention
Pathologie hépato-biliaire.
Examen radiologique très demandé :
- Diagnostic
- Orienter les explorations complémentaires
PATHOLOGIE
FOIE
PATHOLOGIE
DES VOIES
BILIAIRES
TECHNIQUE
INDICATIONS
RADIOANATOMIE
INDICATIONS
FOIE Douleurs de
l’hypocondre droit,
masse.
Ictère
Perturbation du bilan
Biologique
Suivie de pathologie
cancéreuse
Bilan et Suivie des
hépatopathies
VOIES BILIAIRES
Inflammations aigues
et chroniques
Lésions tumorales et pseudo tumorales
- Peu couteux.- Accessible, répétable, disponible.- Innocuité : irradiation, injection.-Guider gestes radiologie interventionnelle.
- Operateur dépendance.- Patient dépendance : échec technique 15% gaz, obésité.-Coopérabilité du patient
Points forts Points faibles
TECHNIQUE D’EXAMEN
- A jeun : 6H.
- Sonde convexe : 2 à 5 Mhz.
- Réglage.
- Décubitus dorsal, latéral.
- Etude dynamique
- Apnée, Inspiration, mobilisation.
- Echo-Doppler, Injection de contraste
- Plans de référence : transversal, oblique et longitudinal
TECHNIQUE : FOIE
Etude dynamique - Coupes de références :
1- Coupe long foie gauche : plan de l’aorte
2- Coupe récurrente : VSH, bifurcation portale
3- Coupe oblique : VBP et veine porte.
4- Coupe long foie droit :
5- Coupe intercostale : foie droit postérieur
1
4
2
35
TECHNIQUE : VOIES
BILIAIRES
- Coupes récurrentes
- Coupes obliques
ASPECT NORMAL : FOIE
2
3
Coupe long foie gauche
Coupe récurrente
7
84
1
4
ASPECT NORMAL : FOIE
4
5
6
Coupe oblique
Coupe intercostale
7 6
7
8
Coupe long foie droit
ASPECT NORMAL : FOIE
- Taille :
<10 cm sur l’aorte : foie gauche.
<14 cm sur la LMC : foie droit
- Contours réguliers.
- Echostructure homogène.
ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES
- Forme ovoide
- Echostructure transonique,
renforcement postérieur.
- Taille : longueur <10 cm, largeur < 5 cm.
- Paroi fine : < 3mm (patient à jeun)
- Trois parties : Col -Corps –Fond
VESICULE BILIAIRE
Canal cystique
ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES
-Voies biliaires intra-hépatiques
normales non visibles.
-Canaux hépatiques droit et gauche
en avant de la bifurcation portale
VBIH:
- En avant du TP
- A droite de l’artère hépatique
- Diamètre < 6 mm (jusqu’à
10mm si cholecystectomie)
ASPECT NORMAL : VOIES BILIAIRES
VBP
ASPECT NORMAL : VAISSEAUX
HÉPATIQUES
-Veine porte : 12 mm,
paroi fine hyperéchogène
-VSH : < 10mm, pas de paroi visible
-Artère hépatique : < 5mm.
ASPECT PATHOLOGIQUE
PATHOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE
Inflammation
Aigue et chronique
Lésion pseudotumorale
et tumorale
Cholecystite aigue
Cholecystitechronique
Cholestérolose
Polype
Adénomyose
Adénocarcinomes
-Très fréquente, Clinique: douleur de l hypochondre
droit et dyspepsie.Diagnostic = échographie calcul est hyperéchogène avec un
cône d ombre postérieur unique ou multiples (vésicule multi-
lithiasique.
Complications: hydro-cholécyste, cholécystite, angiocholite ou pancréatite.
VB lithiasiques
Lithiase de la VB
PATHOLOGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE: LITHIASE VÉSICULAIRE
VB SCLERO-ATROPHIQUE
Urgence chirurgicale
Clinique évocatrice: Douleur de l hypochondre droit Fièvre Signe de Murphy
Échographie:
Vésicule à paroi épaissie > 4mm
Souvent calcul associé.
Sludge
PATHOLOGIE DE LA VÉSICULE BILIAIRE:
CHOLECYSTITE AIGUE
HYDROCHOLECYSTITE LITHIASIQUE
- Inflammation de contiguité :
Diverticulite du colon droit, colite droite,
cancer du colon droite..
- Ascite
- Cirrhose
- Cavernome porte
- Hépatite.
ATTENTION :
Tout épaississement de la paroi
de la VB n’est pas cholécystite
PATHOLOGIE DE LA VESICULE BILIAIRE
TUMEURS ET PSEUDOTUMEURS
- Cholestérolose : > 5% Granulomes à cholestérine.
Unique ou multiple, de petite taille.
Hyperéchogène. Non mobile. Pas de cône d’ombre.
- Polype adénomateux : 0,4%
- Adénomyose :
- Adénocarcinomes
PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE
PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS
- Cholestérolose :
- Polype adénomateux : 0,4%
<1cm, Iso échogène, unique, solide.
- Adénomyose :
- Tumeurs : Adénocarcinomes
- Cholestérolose :
- Polype adénomateux : 0,4%
<1cm, Iso échogène, unique, solide.
- Adénomyose :
-Hyperplasie de la muqueuse et de la musculeuse
-Epaississement pariétal
-Fond ou corps
-Lithiase
-Image kystique.
- Tumeurs : Adénocarcinomes
Polype ou épaississement pariétal
Découverte tardive : masse envahissant foie et plaque hilaire.
PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE
PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS
- Cholestérolose :
- Polype adénomateux : 0,4%
<1cm, Iso échogène, unique, solide.
- Adénomyose :
- Tumeurs : Adénocarcinomes
Polype ou épaississement pariétal
Découverte tardive : masse envahissant foie et plaque hilaire.
PATHOLOGIES DE LA VESICULE BILIAIRE
PSEUDOTUMEURS ET TUMEURS
CANCER DE LA VESICULE
-Femme âgée.
-Découverte souvent tardive
-Pronostic à 5 ans < 5%
-Adénocarcinomes
Masse tissulaire hétérogène hypo-echogène
Epaississement pariétal, de 2 cm en moyenne,
s’associant à une perte du liseré entre le foie et
la vésicule.
Parfois : calcul ou des calcifications tumorales.
Le polype Masse échogène bien limitée,
prédominant au niveau du fond vésiculaire.
Echographie TDM
ADK vésiculaire
Dilatation de la VBP
• Diamètre > 10 mm en avant du tronc porte
• => signe du « canon de fusil »
Dilatation des VBIH : pattes de crabes
PATHOLOGIES DES VBIH ET DE LA VBP
- Lithiase VBP.
- Tumeurs des voies biiaires
- Tum Tête du pancréas, Ampullome.
PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES:CANCERS DES VOIES BILIAIRES
• Les cancers se divisent en :
• Cholangiocarcinomes intrahépatiques : périphériques : 10%.
• Cholangiocarcinomes extrahépatiques :
*Hilaires : tumeurs de Klatskin : 60%.
* Et de la voie biliaire principale : 25%.
- Premier examen à réaliser .
- Présence d’obstruction et le niveau d’obstruction .
- Signes indirects : Dilatation des voies biliaires avec
disparité de calibre brutale.
- Signes directes : Epaississement de la paroi biliaire,
ou la tumeur hépatique faiblement vascularisée au
Doppler Couleur.
PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES:CANCERS DES VOIES BILIAIRES
CHOLANGIOCARCINOMES PÉRIPHÉRIQUES
INTRAHÉPATIQUES :
• Une masse intrahépatique
• L’echographie : Masse homogène hypoéchogène,
à contours polylobés, associée à une dilatation des voies biliaires au
contacte. Elle est hypovasculaire au doppler couleur.
CHK péri-hilaire:
• Echographie: dilatation des voies biliaires intra-hépatiques en amont de la
convergence .
PATHOLOGIE DES VOIES BILIAIRES
IRM
BILI-IRM: Sténose du bas cholédoqueBili-IRM: calcul
Bili-IRM: Tumeur
Pathologie
vasculaire Pathologie
traumatique.
Pathologie
tumorale
bénigne et
maligne
Hépathopathies
diffuses
Stéatose-Cirrhose
Pathologie
infectieuse.
PATHOLOGIES HEPATIQUES
HEPATHOPATHIES DIFFUSES :
STÉATOSE HÉPATIQUE
Présence de plus de 5 % de graisse dans foie.
Accumulation de triglycérides dans le cytoplasme des hépatocytes.
Les causes : nutritionnelles, métaboliques, médicamenteuses,
d’alcool.
Stéatose homogène, diffuse. Stéatose hétérogène : nodulaire ou en
plage.
Gradient hépato-rénal
normalGradient hépato-rénal majoré
Les étiologies : alcoolique ou post-hépatitique virale.
Les autres étiologies sont :
La stéato-hépatite non alcoolique (NASH), l’hémochromatose,
Les anomalies métaboliques, les hépatites auto-immunes,
Cirrhoses biliaires primitives ou secondaires.
HEPATHOPATHIES DIFFUSES :
CIRRHOSE HEPATIQUE
Foie de cirrhoseFoie normal
HEPATHOPATHIES DIFFUSES :
CIRRHOSE HEPATIQUE
Redistribution volumétrique :
- Atrophie segment IV < 3,5cm
- Hypotrophie du foie droit
- Hypertrophie du foie gauche
Contours bosselés :
Surface irrégulière
Sonde de haute fréquence
Echostructure :
Echos épaissis, grossiers
HEPATHOPATHIES DIFFUSES :
CIRRHOSE HEPATIQUE
Redistribution volumétrique :
- Atrophie segment IV < 3,5cm
- Hypotrophie du foie droit
- Hypertrophie du foie gauche
Contours bosselés :
Surface irrégulière
Sonde de haute fréquence
Echostructure :
Echos épaissis, grossiers
Utilise une impulsion ultrasonore
pour produire des ondes de cisaillement.
Mesure la vitesse de propagation
des ondes de cisaillement « Vc » en m/s,
par ultra sons, dans le tissu étudié
pour évaluer la dureté.
- Plus c’est dure plus il ya de la fibrose
HEPATHOPATHIES DIFFUSES : CIRRHOSE HEPATIQUE ELASTOGRAPHIE
ECHOGRAPHIE
Lésions kystiques Lésions solides
LÉSIONS HÉPATIQUES FOCALES
- Kyste biliaire
- Kyste hydatique
-Abcès
-Malformations embryonnaires:
Mal Caroli, Hamartomes biliaires
-Tumeurs bénignes :
Angiome-HNF-Adenome
-Tumeurs malignes :
Métastases- CHC
Abcès collecté
LESIONS KYSTIQUES :
KYSTE BILIAIRE
Fréquents: endémie
Classification de GHARBI (5 stades)
I. Kyste uni - vésiculaire
II. Kyste avec décollement de membrane
III. Kyste multi - vésiculaire
IV. Kyste pseudotumoral
V. Kyste calcifié
LESIONS KYSTIQUES : KYSTES
HYDATIQUES
VBP
KH FISTULISE
LESIONS SOLIDES BENIGNES:
ANGIOME
• Lésion Hyper-echogène.
•Lésion sous capsulaire.
• Lésion Homogène, taille < 3cm
• Renforcement postérieur modéré
Lésion hypo ou isoéchogène
• Elément centrale hyperéchogène
• Signaux doppler au centre de la lésion
LESIONS SOLIDES BENIGNES:HYPERPLASIE NODULAIRE FOCALE (HNF)
TP
TA
TT
T1
T2
IRM hépatique
LESIONS SOLIDES MALIGNES: CHC
LESIONS SOLIDES MALIGNES:
METASTASES
BIOPSIE ECHO-GUIDEE
PATHOLOGIES DES VAISSEAUX
HEPATIQUES :
CAVERNOME PORTE
PATHOLOGIES DES VAISSEAUX
HEPATIQUES
TP DILATE
PATHOLOGIES DES VAISSEAUX
HEPATIQUES
THROMBOSE PORTALE
TRAUMATISMES
CONTUSION
LACERATIONS
FRACTURE
LESIONS ASSOCIEES
ADP du hile hépatique
LESIONS ASSOCIEES
ASCITE
EPANCHEMENT PLEURAL
CARCINOSE AVEC SCALLOPING
QU’ATTENDRE DE L ÉCHOGRAPHIE ?
1. Pas toutes les réponses, bien sûr…
2. L échographie est l examen de première intension,
3. Dans la Vrai vie : difficulté
4. Courbe d’apprentissage,
5. Elle permet d orienter le diagnostic, à coté deséléments cliniques et biologiques
6. Elle permet une surveillance des lésions bénignes, foied’hépathopathies
7. Elle peut être complétée par des examenscomplémentaires selon l orientation diagnostique.
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