ecografia della colecisti e delle vie biliari
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COLECISTI E VIE BILIARI
ANATOMIA• Capillari biliari• Duttuli biliari• Dotti biliari interlobari (spazi portali)• Dotti segmentari • Dotti epatici destro e sinistro decorrono anteriormente
rispetto ai rispettivi rami portali (dm 1-2 mm) • Epatico comune (dm 2-4 mm) • Coledoco (decorre dietro la prima porzione del duodeno,
poi nella parte posteriore della testa del pancreas; sbocca attraverso la papilla del Vater nel secondo tratto del duodeno)
• Cistico • Colecisti
Anatomia Ecografica
• Vie biliari intraepatiche
• Dotti segmentari
• Dotti epatici destro e sinistro
• Via biliare principale
• Colecisti
• Vie biliari intraepatiche: non visibile agli US
• Dotti segmentari: talora visibili in regione parailare come finissime linee anecogene in posizione antistante i rispettivi rami portali
• Dotti epatici destro e sinistro visibili come sottili strutture tubulari anecogene in posizione anteriore e parallela alla biforcazione portale
• Via biliare principale (dotto epatico comune e coledoco); impossibilità a documentare ecograficamente il punto di congiunzione del dotto cistico con l’epatocoledoco.
dm <4 mm (nei colecistectomizzati e gastrectomizzati sino a 13 mm)
Colecisti
• Forma ovoidale (variazioni morfotipo), contenuto liquido (possibili artefatti: effetto pioggia, effetto del gas), pareti sottili iperecogene (2-3 mm).
• dm lgt 8 cm, dm ant-post 4 cm.• Studio dopo digiuno di 6-8 h.
Anomalie congenite
• Vie biliari intraepatiche
• Vie biliari extraepatiche
• Colecisti
Vie biliari intraepatiche
• Atresia (non ha un quadro ecografico caratteristico)
• M. di Caroli
M. Caroli
• Dilatazione cistica più o meno estesa dell’albero biliare intraepatico con formazione di un sistema di cavità comunicanti con la via biliare principale
• I segmenti dilatati sono spesso sede di litiasi e di colangiti ricorrenti
M. Caroli
US• Dilatazione moniliforme delle vie biliari
intraepatiche all’interno delle quali sono spesso visibili formazioni iperecogene con cono d’ombra posteriore, riferibili a piccoli calcoli
M. CaroliMRCP
T2 MR
T2 MR
Colangiogramma transepatico percutaneo
ERCP
CECT
M. Caroli (diagnosi differenziale)
M.Policistica Epatica
Hamartoma Biliare
-Cisti
-Noduli <cm
Colangite sclerosante
Colangite ricorrente piogenica
Vie Biliari extraepatiche
• Anomalie d’inserzione del dotto cistico
• Dilatazione cistica del coledoco
• Atresia
Anomalie d’inserzione del dotto cistico
Dilatazione cistica del coledoco
• Completa
• Tipo diverticolo
• Coledococele (ectasia cistica del tratto intraduodenale)
• Tipo diverticolo
• Coledococele (ectasia cistica del tratto intraduodenale)
IV
I
MRCP
CECTERCP
IV-a
I
IV-a
Atresia
• Mancata visualizzazione della colecisti a digiuno
• Ectasia delle vie biliari intraepatiche
Colecisti
• Numero
• Sede
• Forma
Numero
• Agenesia (rarissima)
• Colecisti doppia (difficile diagnosi US)
Sede
• Intraepatica
• Anteriore rispetto al lobo di destra
• Posteriore rispetto al lobo di sinistra
• Nella retrocavità degli epiploon
• In regione retrocavale
Forma
• Dismorfia
• Diverticoli (possibilità di stasi biliare e litiasi)
Calcolosi Biliare
• La più frequente malattia gastroenterologica del mondo occidentale
• In Italia:
- circa 10% della popolazione (studio GREPCO, progetto Sirmione)
- 13.7% (studio MICOL; 18 centri)
Due tipi di calcoli:
• Colesterina
• Bilirubinato di Calcio
Calcoli di colesterina (+ nei paesi occidentali)
• > con l’età
• + sesso femminile
• Gravidanza
• Ipertrigliceridemia
• Obesità
2/3 dei casi SILENTE
(riscontro occasionale Rx o Ecografia)
Unico segno patognomonico
COLICA BILIARE
US
Tipo I: formazione iperecogena, mobile con le variazioni del decubito, con cono d’ombra posteriore
Tipo II: colecisti non visualizzata (nella sua sede formazione iperecogena con cono d’ombra posteriore); colecisti calcolotica scleroatrofica
NB: se visibile lume della colecisti occorre fare la diagnosi differenziale con la “colecisti a porcellana”
Tipo III: formazione iperecogena, mobile con le variazioni del decubito, senza cono d’ombra posteriore
Bile densa:
Fini echi mobili, appogiati sulla parete distale o sospesi
Sabbia biliare:
Piccoli blocchi di echi declivi, mobili; talora occupano completamente il lume colecistico (spesso associati a veri e propri calcoli)
Idrope della colecisti: Ostruzione da parte di calcoli del tratto infundibolare del cistico
• Visualizzazione del calcolo
• Distensione della colecisti da parte del liquido siero-mucoso che essa secerne (dm >4 cm)
Calcolosi del coledoco:
• Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore (non costante)
• Ectasia a monte delle vie biliari (non costante)
• DD con aerobilia (pz colecistectomizzati con papillostomia; riverberi)
MRCPUS
ERCP
CECT
Calcolosi biliare intraepatica: rara
Si evidenzia se concomita dilatazione dei dotti biliari
DD con aerobilia intraepatica
Sindrome di Mirizzi
Parziale o completa ostruzione del dotto epatico comune da calcolosi del dotto cistico o dell’infundibolo della colecisti
ERCP
Colecistiti
• Acute
• Croniche
Acute
• Litiasiche
• Alitiasiche (età pediatrica, politrumatizzati, ustionati, sepsi)
Clinica
• Febbre
• Dolore
• Resistenza quadrante superiore destro
• Nausea e vomito
USA) Ispessimento della parete colecistica (>3 mm)• Spesso uno o più strati ipoecogeni (edema, infiltrati
flogistici, stravasi emorragici)• Talora piccole aree anecogene rotondegginati od ovalari
isolate o multiple: micrascessi intraparietaliB) Contenuto: calcoli, bile “sporca” (detriti cellulari, tralci
di fibrina, lembi di mucosa desquamata, sabbia biliare)
Segno di Murphy ecografico
Forme più gravi:
Pericolecistite: alone ipoecogeno pericolecistico a contorni sfumati (talora estensione della flogosi nel parenchima epatico); possibile evoluzione colliquativa verso un vero e proprio ascesso epatico
Complicanze:
• Pericolecistite
• Perforazione
• Peritonite diffusa o saccata
Colecistite acuta enfisematosa: germi gas produttori
• Gangrena e perforazione
• US: il gas contenuto nella colecisti determina la presenza di echi ad elevata intensità dietro cui si formano coni d’ombra posteriore associati a riverberi “a coda di cometa”
Empiema della colecisti
• US: colecisti ripiena di bile corpuscolata e
(spesso) materiale litiasico
Colecistiti croniche(associate pressochè invariabilmente a
litiasi)
US• < volume della colecisti
• Immagine iperecogena con cono d’ombra posteriore
Colecistosi
• Patologia degenerativa
• Rilievo occasionale
• In genere asintomatiche (talora dispepsia, dolori addominali)
• Tesaurismosiche
• Iperplasiche
Tesaurismosiche
• Accumulo di sostanze organiche (colesterolosi): TGL, Esteri di CHO (all’interno dei macrofagi della lamina propria)
• Accumulo di sostanze inorganiche (calcinosi); calcificazioni “a guscio d’uovo; Rx
Colesterolosi
• Forme diffuse (colecisti a fragola: multipli riverberi “a coda di cometa”
• Forme localizzate: formazioni vegetanti sessili o peduncolate
Iperplastiche (Adenomiomatosi)
• Interessamento soprattutto dello strato epiteliale e dello strato muscolare (specie del fondo)
• L’iperplasia determina la formazione di pseudosetti e di diverticoli che prendono il nome di seni di Rokitansky-Ashoff (possono favorire il ristagno di bile e la formazione di calcoli).
• Forme diffuse
• Forme segmentarie
• Forme localizzate (spesso interessano il fondo)
US
• Ispessimento parietale nel cui interno si osservano diverticoli intramurali, che possono contenere “fango biliare” e piccoli calcoli
Polipi della colecisti
• Pseudotumori (infiammatori, iperplastici, colesterolosici, adenomiomatosici)
• Neoplastici: adenomi, papillomi, K (base d’impianto ampia, disomogeneità della struttura con irregolarità dei contorni)
US
• Masserelle di piccole dimensioni, iperecogene, adese alle pareti, aggettanti nel lume.
• Assenza di cono d’ombra posteriore
• Fissità
COLANGITE ASCENDENTE
Infiammazione delle pareti dei dotti biliari intra-/extraepatici, usualmente dovuti a ostruzione duttale e infezione
• Calcoli
• Restringimenti e stenosi papillari
• La forma più comune di colangite in Occidente
US
• Dilatazione vie biliari
• Ispessimento delle pareti biliari
• Colecisti (pareti ispessite con o senza calcoli)
COLANGITE PIOGENICA RICORRENTE
Calcoli di pigmenti biliari intra ed extraepatici che si presentano in soggetti immigrati da paesi del SE asiatico
AIDS-COLANGITE
Lesioni infiammatorie delle vie biliari causate da infezioni opportunistiche AIDS-correlate
US
•Diffuso ispessimento delle pareti della colecisti
•Aree ipoecogene ed iperecogene periduttali
•Diffuso ispessimento delle pareti del dotto biliare comune
AIDS-COLANGITE
CMV
CMV
CRIPtOSPORIDIUM
Tumori maligni
• 5° posto tra i tumori dell’apparato digerente (4-5% di tutte le neoplasie)
• + sesso femminile
• Litiasi biliare (65-85%)
• Colecistite cronica
• AdenoK papillare (anche squamocellulare, scirrososo, anaplasico)
• Talora sarcomi, K-sarcomi, forme secondarie (melanomi, K polmonare, K renale)
• + forma infiltrante (ma anche vegetante)
• Nell’80% dei casi estensione precoce nel parenchima epatico
• Nel 50% interessamento della porta hepatis
US
• Ispessimento parietale:- contorno endoluminale irregolare policiclico- contorno esterno sfumato, difficilmente
delimitabile
• Formazione vegetante irregolare
• Talora la neoformazione occupa tutta la colecisti (con formazione litiasica nel suo lume); il parenchima epatico appare generalmente infiltrato
CECT invas fegato
CECT invas fegato e infiltrante vena porta
• LN ilo epatico e stazioni celiache
• Metastasi epatiche
• Metastasi peritoneali
• Coinvolgimento dei dotti biliari (a livello ilare)
Ostruzione delle vie biliare
US• Presenza ostruzione• Livello ostruzione (accuratezza US 85-95%)- A livello extraepatico (VBP < 5mm)- A livello intraepatico• Causa ostruzione- Litiasi- Parassiti (ascaridi, fasciole epatiche)- Stenosi benigne o maligne (K primitivi delle vie biliari,
K papilla di Vater, K fegato, K colecisti, LN, K testa pancreas)
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