edit - fraktur basis kranii

FRAKTUR BASIS KRANIIOleh :

Resa Qurrata ‘Aini07120091

PRESEPTOR :Prof. DR. dr. H. Darwin Amir, Sp.S (K)

Dr. Syarif Indra, Sp.S

Case Report Session

Identitas PasienNama : Tn. Y Jenis Kelamin : laki-lakiUmur : 27 tahunSuku Bangsa : MinangAlamat : Lubuk Buaya

LAPORAN KASUS

Anamnesis : Seorang pasien laki-laki berusia 27 tahun

dirawat di bangsal neurologi RS M. Djamil sejak tanggal 17 Januari 2013 dengan :

Keluhan Utama : Penurunan kesadaran

Penurunan kesadaran akibat kecelakaan sejak 2 jam sebelum masuk RS. Awalnya pasien mengendarai sepeda motor menyenggol mobil truk yang searah dengan pasien, sepeda motor pasien kemudian oleng dan pasien terjatuh dengan posisi kepala sebelah kanan membentur trotoar. Pasien tidak menggunakan helm saat kecelakaan terjadi. Pasien tidak sadarkan diri ± 15 menit setelah kejadian, setelah sadar pasien tidak ingat tentang peristiwa sebelumnya

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar darah dari telinga kanan (+) Keluar darah dari hidung maupun mulut tidak ada Setelah kecelakaan pasien mengalami muntah 1

x, tidak menyemprot, mengeluarkan makanan, muntah tidak bercampur darah

Riwayat Penyakit Sekarang

Kejang tidak ada Lemah anggota gerak tidak ada Kehilangan fungsi penciuman tidak ada Pasien telah dibawa ke Puskesmas Lubuk

Buaya beberapa saat setelah kejadian, telah dilakukan penjahitan pada luka robek di kepala sebelah kanan

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak pernah mengalami cedera kepala sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit

seperti ini Riwayat Pekerjaan dan Sosio Ekonomi Pasien seorang pedagang dan tinggal bersama istri

serta anaknya. Riwayat merokok 12 batang/hari sejak remaja.

Konsumsi alkohol tidak ada.

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : GCS 13 (E3 M6 V4)Tekanan darah : 130/80 mmHgNadi : 90 x/menitNapas : 21x/menitSuhu : 36,8oC

Pemeriksaan Fisik

Kulit : sianosis tidak adaRambut : hitam, tidak mudah

dicabutKepala : vulnus laceratum ± 7cm

di bagian temporal kanan yang telah di hecting dengan 10 jahitan

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Status Internus

Telinga : tampak cairan merah mengalir dari meatus akustikus eksterna (otorrhea), luka memar pada mastoid

kanan (battle’s sign)Hidung : tidak ditemukan kelainanMulut : tidak ditemukan kelainanKGB: tidak ditemukan pembesaran

Status Internus

PARU Inspeksi : normochest, simetris kiri=kanan Palpasi : fremitus sukar dinilai Perkusi : sonor Auskultasi : vesikuler, ronkhi(-), wheezing(-)JANTUNG Inspeksi : ictus tidak terlihat Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LCMS

RIC V Perkusi : batas-batas jantung dalam batas

normal Auskultasi : bunyi jantung murni, irama

teratur, bising (-)

Status Internus

ABDOMEN Inspeksi : tak tampak membuncit Palpasi : hepar dan lien tak teraba Perkusi : timpani Auskultasi : bising usus (+) Normal

PUNGGUNG Inspeksi : deformitas tidak ada Palpasi : nyeri tekan tidak ada

Ekstremitas : eksremitas inferior dextra : Luka lecet dengan ukuran 4x3 cm di regio kruris bagian lateral

Status Internus

*Status NeurologikusKesadaran : somnolen, GCS 13 (E3M6V4)

Tanda Rangsangan Meningeal*Kaku kuduk : (-)*Brudzinski I : (-)*Brudzinski II : (-)*Tanda Kernig : (-)

Tanda Peningkatan Tekanan Intrakranial*Pupil isokor, Ø 3mm/3 mm, Refleks cahaya +/+*Muntah proyektil (-)*Sakit kepala progresif (-)

*Pemeriksaan Nervus Kranialis

*N I : sukar dinilai*N II : reflek cahaya +/+*N III, IV, VI : pupil bulat, diameter 3 mm, Doll’s Eye Manuver bergerak*N V : Refleks kornea (+)*N VII : plikanasolabialis kanan dan kiri simetris

*Pemeriksaan nervus kranialis

*N VIII: refleks okuloauditorik (+)*N IX, X : refleks muntah (+)*N XI : sukar dinilai*N XII : sukar dinilai

*MotorikEkstermitas

Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif

Kekuatan Tes jatuh : tidak ada lateralisasi

Tropi Eutropi Eutropi Eutropi Eutropi

Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

Refleks Fisiologis :*Refleks bisep ++/++, refleks triceps ++/++, refleks KPR ++/++, refleks APR ++/++

Refleks Patologis :*Hoffman-Tromer -/-, Babinsky group -/-

Sensorik :*Respon (+) terhadap rengsang nyeri

Fungsi Otonom :*Miksi : terpasang kateter*Keringat : normal

*Pemeriksaan Laboratorium

*Hb : 13 g/dl*Leukosit : 7.800/mm3

*Trombosit : 245.000/mm3

*Hematokrit : 40%*GDR : 125 gr%*Ureum : 20 g/dl*Kreatinin : 1,2 g/dl*Na : 141 mEq/L*K : 3,8 mEq/L

*Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran + Trauma Kapitis Sedang*Diagnosis Topik : Temporal Dextra*Diagnosis Etiologi : susp. Fraktur Basis Kranii Regio os Temporal

*Penatalaksanaan1. Umum :

* Bed rest total* Elevasi Kepala 300

* IVFD RL 8 jam/kolf* O2 3L/menit* Kateter : balance cairan

2. Khusus :* Dexamethason 6 x 10 mg IV* Piracetam 1 x 100 mg IV* Kalnex 6 x 1 g IV

Pemeriksaan Anjuran :*Rontgent kranium AP - Lat*CT-Scan Kepala*Konsul Bedah Saraf*Konsul THT

*Follow - up18-1-2013

S/ - buka mata spontan (+)

- sakit kepala (-)

- muntah (-)

- kejang (-)

- pandangan ganda (-)

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T

Sdg somnolen 130/80 70 16 36,5°C

SI : Telinga: luka memar pada mastoid kanan (battle’s sign)

*Follow - upSN: GCS 14 (E4M6V4), TRM (-), Peningkatan TIK (-)

Nn Cranialis : Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refleks Cahaya +/+, plika nasolabialis

simetris

Motorik : 555 555

555 555

Sensorik : Baik

Otonom : Baik

Rf ++/++ , Rp -/-

A/ Diagnosis Klinis : Penurunan Kesadaran + Trauma Kapitis Ringan

Diagnosis Topik : Temporal Dextra

Diagnosis Etiologi : susp. Fraktur Basis Kranii Regio os Temporal

*Follow - up*Penatalaksanaan :1. Umum :*• Istirahat*• Elevasi Kepala 300*• IVFD RL 8 jam/kolf*• O2 3L/menit*• Kateter : balance cairan

2. Khusus :*Dexamethason 4 x 10 mg IV*Piracetam 1 x 100 mg IV*Kalnex 6 x 1 g IV

*Follow - up19-1-2013

S/ - buka mata spontan (+), kontak baik

- sakit kepala (-)

- muntah (-)

- kejang (-)

- pandangan ganda (-)

Pf/ KU Kes TD Nd Nf T Sdg cmc 120/80 76 17 36,5°C

SI : dalam batas normal

*Follow - upSN: GCS 15 (E4M6V5), TRM (-), TIK (-)

Nn Cranialis :

Pupil Isokor, Diameter 3 mm, Refl Cahaya +/+, bola mata dapat bergerak ke segala

arah.

Plika nasolabialis simetris

Tes Rinne telinga kanan (-), Weber lateralisasi ke kanan, Schwabach telinga kanan

memanjang. Kesan : Tuli konduktif telinga kanan.

Motorik : 555 555

555 555

Sensorik : Baik

Otonom : Baik

Rf ++/++ , Rp -/-

*Follow - up

A/ Diagnosis Klinis : Trauma Kapitis Ringan

Diagnosis Topik : Temporal Dextra

Diagnosis Etiologi : susp. Fraktur Basis Kranii Regio os Temporal

Diagnosis Sekunder : Tuli konduktif Aurikula Dextra

*Follow - up*Penatalaksanaan :1. Umum :*Istirahat*Elevasi Kepala 300

*IVFD RL 8 jam/kolf*O2 3L/menit*Kateter : balance cairan

2. Khusus :*Dexamethason 2 x 10 mg IV*Piracetam 1 x 100 mg IV*Kalnex 6 x 1 g IV

*Diskusipasien laki-laki berusia 27 tahun dirawat di bangsal neurologi RS. M. Djamil Padang dengan diagnosis Penurunan kesadaran + Trauma Kapitis Sedang. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik.

• Penurunan kesadaran akibat kecelakaan sejak 2 jam sebelum masuk RS.

• kecelakaan motor, terjatuh dengan posisi kepala sebelah kanan membentur trotoar.

• tidak menggunakan helm saat kecelakaan. • tidak sadarkan diri ± 15 menit setelah

kejadian, setelah sadar tidak ingat tentang peristiwa sebelumnya

• Keluar darah dari telinga kanan. • Muntah 1 x, tidak menyemprot,

mengeluarkan makanan, muntah tidak bercampur darah.

• Tidak ada kejang, lemah kehilangan fungsi penciuman maupun kelemahan anggota gerak

Anamnesis

*DiskusiPemeriksaan Fisik

• kesadaran somnolen dengan GCS 13• luka memar di daerah mastoid

(Battle Sign) dekstra • darah mengalir lewat meatus

akustikus eksterna (otorrhea)

fraktur petrosus os temporal

diagnosa kerja :penurunan kesadaran e.c suspek fraktur basis kranii regio os temporal

*DiskusiPemeriksann Anjuran :

Rontgen Kranium AP-Lat, CT-Scan kepala, slice tipis bone window hingga ukuran 1-1,5 mm, dengan potongan sagital, bermanfaat dalam menilai fraktur tengkorak

Penatalaksanaan umum dengan IVFD RL 8 jam/kolf yaitu cairan yang tidak hipotonus agar tidak terjadi edema yang bisa memperberat defisit neurologis, O2 3L/menit untuk mempertahankan saturasi O2 namun juga harus dipelihara pCO2 agar tetap di antara 35-45 mmHg agar tidak terjadi vasokonstriksi pada vaskuler otak, elevasi kepala 300 agar aliran balik darah vena ditingkatkan. Pengobatan khusus diberikan Anti edem yaitu dexamethason yang disertai Piracetam sebagai nootropika, dan Kalnex sebagai antiperdarahan.

*Arigatou Gozaimasu!!!